趙振華，王 挺，盧增新，徐利軍，鄭媛媛，阮雅文，王伯胤

子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，育齡期婦女發(fā)病率為20%～25%［1］，按肌瘤數(shù)量可分為單發(fā)肌瘤和多發(fā)肌瘤。子宮動脈栓塞 （uterine artery embolization UAE）是有效的子宮肌瘤治療手段，遠期隨訪癥狀控制率為70%~90%［2］。本課題的目的是對比分析UAE治療單發(fā)肌瘤與多發(fā)肌瘤的遠期療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇 2000年 5月—2006年 5月在本院行UAE治療子宮肌瘤病例34例，隨訪資料完整的病例，單發(fā)肌瘤與多發(fā)肌瘤各17例。所有患者術(shù)前均簽署同意UAE治療知情同意書。行UAE治療時年齡，單發(fā)肌瘤組（41 ± 2）歲，多發(fā)肌瘤組（43 ± 5）歲（P＞0.05）。肌瘤類型：單發(fā)肌瘤組均為肌壁間肌瘤；多發(fā)肌瘤組肌壁間肌瘤14例，肌壁間合并黏膜下肌瘤2例，肌壁間合并漿膜下肌瘤1例。單發(fā)肌瘤組合并腺肌癥2例，多發(fā)組合并腺肌癥1例。

1.2 方法

1.2.1 UAE治療方法 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮右側(cè)股動脈穿刺插管，先用5 F豬尾導(dǎo)管行腹主動脈下段造影，了解雙側(cè)子宮動脈走行情況，再調(diào)換4~5 F Cobra導(dǎo)管或3 F微導(dǎo)管 （Terumo公司，日本），導(dǎo)管頭端先插入左子宮動脈，再成絆后插入右子宮動脈，子宮動脈造影確認導(dǎo)管到位后，使用PVA 顆粒（300~700 μm，COOK 公司，美國）或海藻酸鈉微球顆粒（KMG顆粒300~700 μm，北京圣醫(yī)藥公司），部分患者加用4號絲線線段或明膠海綿顆粒行主干栓塞，栓塞的終點是子宮肌瘤的供血血管叢完全栓塞，子宮動脈上升段血流緩慢，保留子宮動脈主干及子宮頸、陰道支，子宮動脈卵巢支。栓塞后造影復(fù)查，確認腫瘤染色消失結(jié)束治療。

子宮肌瘤供血類型按子宮動脈供血情況分為3型，Ⅰ型：雙側(cè)子宮動脈參與子宮肌瘤供血，雙側(cè)血供基本相似；Ⅱ型：雙側(cè)子宮動脈參與子宮肌瘤血供但以一側(cè)為主；Ⅲ型：單側(cè)子宮動脈參與肌瘤供血，一側(cè)子宮動脈缺如或發(fā)育不良。對于Ⅰ型、Ⅱ型行雙側(cè)子宮動脈栓塞，對于Ⅲ型則只行供血側(cè)子宮動脈栓塞。

1.2.2 隨訪方法 應(yīng)用臨床癥狀調(diào)查表，采用直接訪問方式調(diào)查患者術(shù)前和術(shù)后5~11年的臨床癥狀改善情況。臨床癥狀調(diào)查表主要包括月經(jīng)情況、痛經(jīng)、壓迫癥狀、下腹、盆腔疼痛癥狀、術(shù)后有無懷孕及生育情況。應(yīng)用B超對子宮及肌瘤進行術(shù)前及術(shù)后多時段復(fù)查，B超復(fù)查指標包括：測量子宮及肌瘤體積、肌瘤血流情況、有無復(fù)發(fā)、新發(fā)肌瘤、肌瘤鈣化情況。子宮及肌瘤體積按公式 （4πabc/3）mm3計算，其中a、b、c分別為子宮及肌瘤長、寬、高的半徑值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

術(shù)前與術(shù)后子宮及肌瘤體積及縮小比率用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后的比較采用配對樣本t檢驗，臨床癥狀、肌瘤鈣化與肌瘤新發(fā)、復(fù)發(fā)情況等采用Fisher精確檢驗，使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀情況

治療前后兩組的臨床癥狀如下，經(jīng)期延長癥狀治療后改善：單發(fā)組5例 （5/12），多發(fā)組4例（4/16），月經(jīng)量增多治療后減少：單發(fā)組 6 例（6/6），多發(fā)組5例（5/8）；痛經(jīng)癥狀緩解或消失：單發(fā)組1例（1/2），多發(fā)組 5 例（5/5）；尿路壓迫癥狀消失：單發(fā)組和多發(fā)組均為1例（1/1）；直腸壓迫癥狀改善：單發(fā)組1例治療后改善，多發(fā)組1例治療后消失；腰骶部疼痛癥狀改善：單發(fā)組1例（1/3），多發(fā)組1例（1/1）；貧血治療后改善：單發(fā)組 3例（3/3），多發(fā)組 3例（3/4）。上述癥狀兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 治療情況

2.2.1 供血血管類型 I型：單發(fā)組8例（47%），多發(fā)組 16 例（94.1%）（P=0.007）；Ⅱ型：單發(fā)組 8 例（47.1%），多發(fā)組 1 例（5.9%）（P=0.017）；Ⅲ型：單發(fā)組1例（5.9%）。

2.2.2 栓塞材料 PVA顆粒（300-710 μm）：單發(fā)組12例（70.6%），多發(fā)組9例（52.9%），用量分別為（182.5 ± 54.5）mg，（160.0 ± 48.7）mg （P=0.340）；KMG 顆粒（300~700）：單發(fā)組 5 例（29.4%），多發(fā)組 8例（47.1%），用量分別為（1 740.0 ± 503.0）mg，（1 762.5 ± 337.8）mg（P=0.924）。

2.2.3 兩組UAE術(shù)后并發(fā)癥情況 惡心：單發(fā)組2例（11.8%），多發(fā)組 6例（35.3%）；嘔吐：單發(fā)組 2例（11.8%），多發(fā)組 3例（17.6%）；發(fā)熱：單發(fā)組 9例（52.9%），多發(fā)組 13例（76.5%）；腹脹：單發(fā)組 3例（17.6%），多發(fā)組 5 例（29.4%）；盆腔、下腹痛：單發(fā)組 10例（58.8%），多發(fā)組 13例（76.5%）；少量陰道出血：單發(fā)組 4例（23.5%），多發(fā)組 9例（52.9%）；合并感染：單發(fā)組0例，多發(fā)組1例（5.9%）。兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組UAE治療遠期有效患者子宮、肌瘤體積變化及肌瘤鈣化情況

2.3 術(shù)后隨訪情況

34例患者最長隨訪時間為11年，平均隨訪時間單發(fā)組（7.6 ± 2.2）年，多發(fā)組（7.0 ± 2.1）年（P>0.05）。遠期隨訪UAE治療有效率為88.2%（30/34）；其中單發(fā)組有效率為82.4%（14/17），3例UAE術(shù)后復(fù)發(fā)再行手術(shù)切除，分別為術(shù)后1、2、3年，其中1例合并腺肌癥；多發(fā)組有效率為94.1%（16/17），1例患者在UAE術(shù)后4年復(fù)發(fā)行肌瘤切除術(shù)。遠期隨訪肌瘤新發(fā)情況，單發(fā)組21.4%（3/14），多發(fā)組25.0%（4/16），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），新發(fā)肌瘤最大徑為25 mm×22 mm×23 mm，均在UAE術(shù)后2~3年出現(xiàn)，生長緩慢，除單發(fā)組1例月經(jīng)量稍增多，其他均無明顯癥狀，未行進一步處理。

30例遠期隨訪UAE治療病例，單發(fā)組（n=14）與多發(fā)組（n=16）子宮、肌瘤體積變化及肌瘤鈣化情況見表1。術(shù)后遠期隨訪子宮與肌瘤體積均較術(shù)前有明顯縮?。≒<0.05）；兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。UAE術(shù)后妊娠及生育情況，單發(fā)組受孕5例，其中1例宮外孕；多發(fā)組受孕3例，其中1例順利產(chǎn)子，組間比較無顯著性差異（P>0.05）。

UAE術(shù)后超聲復(fù)查肌瘤鈣化情況：34例患者UAE術(shù)后腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化25例；單發(fā)組肌瘤鈣化為11例（64.7%），其中環(huán)狀鈣化4例，斑片狀鈣化4例，混雜鈣化3例；多發(fā)組肌瘤鈣化14例（82.4%），其中環(huán)狀鈣化6例，斑片狀鈣化4例，混雜鈣化4例；兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。9例未鈣化肌瘤中3例出現(xiàn)新發(fā)肌瘤，4例肌瘤復(fù)發(fā)后行手術(shù)切除，UAE術(shù)后肌瘤鈣化病例的肌瘤再發(fā)、復(fù)發(fā)率（16.0%，4/25）明顯低于未出現(xiàn)鈣化病例（7/9）（P=0.002）。

3 討論

UAE比傳統(tǒng)的肌瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、治療費用低等優(yōu)點而迅速在臨床推廣應(yīng)用，目前已成為癥狀性子宮肌瘤的重要治療方法之一［3-4］，在北美及歐洲國家得到廣泛接受［1，5］。

子宮肌瘤按照發(fā)生數(shù)量可分為單發(fā)與多發(fā)肌瘤，肌瘤數(shù)量是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險因素，子宮肌瘤剔除術(shù)在多發(fā)肌瘤中較單發(fā)肌瘤具有較高的遠期復(fù)發(fā)率。UAE的治療機制是肌瘤的祛血管化，因此無論單發(fā)還是多發(fā)肌瘤都能起到腫瘤血管的栓塞作用，較肌瘤剔除術(shù)有更廣的適應(yīng)證。

子宮肌瘤的癥狀主要為月經(jīng)異常 （經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)等）、壓迫癥狀（尿路壓迫癥狀、直腸壓迫癥狀）、盆腔、下腹疼痛。本組資料單發(fā)、多發(fā)肌瘤在臨床癥狀上無顯著性差異。UAE治療可以較好地改善子宮肌瘤的臨床癥狀，月經(jīng)異常改善率為83%~92%，疼痛改善率為77%~79%，壓迫癥狀改善率為79%~92%［1］，本組資料結(jié)果相似，遠期隨訪單發(fā)組與多發(fā)組比較無顯著性差異 （P>0.05）。相對于子宮肌瘤剔除術(shù)，UAE治療有更顯著的癥狀改善率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率［6］。

子宮肌瘤供血多以雙側(cè)子宮動脈供血為主，雙側(cè)子宮動脈供血根據(jù)優(yōu)勢供血血管又可以分為Ⅰ型和Ⅱ型，本組多發(fā)肌瘤血供以Ⅰ型為主，單發(fā)肌瘤Ⅱ型供血明顯高于多發(fā)肌瘤（P<0.05），這與肌瘤的發(fā)生部位、數(shù)量有關(guān)。少量肌瘤由單側(cè)供血，常見于一側(cè)子宮動脈發(fā)育不全、動脈閉鎖或血管缺如。因此術(shù)前腹主動脈下端或髂總動脈造影了解肌瘤的供血對于治療方案的制定、栓塞劑的分配等方面有較大意義。UAE常用栓塞材料為PVA顆粒、KMG顆粒等，顆粒大小一般為300~1 000 μm，單發(fā)肌瘤與多發(fā)肌瘤在栓塞顆粒用量上無明顯差異。栓塞治療后常見并發(fā)癥為栓塞后綜合征 （惡心、嘔吐、發(fā)熱、疼痛等）、腹脹、盆腔、下腹痛，陰道少量出血等，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進行相應(yīng)的對癥處理即可。

遠期隨訪結(jié)果表明UAE治療可以持續(xù)地改善和緩解相關(guān)臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量［7-11］，本組資料結(jié)果與文獻報道類似，總有效率為88.2%，多發(fā)性子宮肌瘤UAE治療的遠期療效稍高于單發(fā)肌瘤，但無顯著性差異，UAE治療單發(fā)與多發(fā)肌瘤術(shù)后遠期隨訪肌瘤體積較術(shù)前縮小率分別為71.6%、76.8%。UAE治療后有可能出現(xiàn)原有腫瘤治療后復(fù)發(fā)與新發(fā)腫瘤兩種情況，原有腫瘤復(fù)發(fā)的原因主要是栓塞不完全，長期隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤血管栓塞率0~89%患者的UAE治療失敗率是完全栓塞患者的22.2倍［3］，臨床僅表現(xiàn)為出血癥狀的患者也有較高的UAE治療失敗率。本組資料發(fā)現(xiàn)大部分肌瘤UAE治療后出現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為周邊環(huán)狀鈣化、內(nèi)部沙粒狀鈣化或混雜性鈣化，UAE治療后出現(xiàn)鈣化可能是栓塞顆粒在肌瘤外圍動脈內(nèi)沉積刺激導(dǎo)致的。觀察發(fā)現(xiàn)UAE術(shù)后肌瘤發(fā)生鈣化的患者肌瘤復(fù)發(fā)率明顯低于未鈣化患者 （各為16.0%和77.8%，P<0.01），UAE術(shù)后肌瘤出現(xiàn)鈣化可能代表腫瘤栓塞、壞死較徹底，復(fù)發(fā)的概率減低，UAE術(shù)后肌瘤鈣化可以作為肌瘤預(yù)后的預(yù)測因子。UAE術(shù)后多發(fā)肌瘤組肌瘤鈣化率高于單發(fā)肌瘤組，但組間比較無顯著差異。腫瘤新發(fā)的原因更復(fù)雜，可能與激素、遺傳等諸多因素有關(guān)，本組資料UAE治療后遠期隨訪腫瘤新發(fā)率為23.3%，多發(fā)組（25.0%）稍高于單發(fā)組（21.4%），但無顯著差異。新發(fā)肌瘤均出現(xiàn)在UAE術(shù)后2~3年，一般體積較小，發(fā)展緩慢，而不出現(xiàn)臨床癥狀或僅表現(xiàn)輕微癥狀。

UAE術(shù)后對生育的影響對于有生育要求的患者尤為重要，研究認為UAE治療后會增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，出現(xiàn)早產(chǎn)、胎盤位置異常的風(fēng)險高于肌瘤剔除術(shù)，沒有增加其他主要產(chǎn)科風(fēng)險，UAE術(shù)后正常生育是可行的［12-13］。本組資料由于絕大部分患者已無生育要求，僅1例多發(fā)肌瘤患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)子，胎兒發(fā)育正常，在術(shù)后懷孕率上單發(fā)組與多發(fā)組無顯著性差異。多發(fā)肌瘤患者常用的手術(shù)方式是子宮全切術(shù)，對于希望保留子宮及生育功能的患者，UAE治療或許是一種值得選擇的治療方法。

總之，UAE治療單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤安全性高，并發(fā)癥少，均具有較好的遠期療效，是一種有效的子宮肌瘤治療手段。

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