武 貝， 茅愛武， 吳紹秋

本文報道1例食管癌術(shù)后并發(fā)食管氣管瘺 （esophagotracheal fistula，ETF）患者，該患者中上段食管癌行手術(shù)切除后出現(xiàn)食管-胃吻合口瘺，后進(jìn)展為ETF?，F(xiàn)將治療過程及體會報道如下。

患者男，69歲。4年前因食管中上段癌于外院行手術(shù)切除，術(shù)后病理結(jié)果不詳，術(shù)后出現(xiàn)食管-胃吻合口瘺，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行食管覆膜支架置入堵瘺，術(shù)后瘺口封閉。2年前患者出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳，經(jīng)檢查示ETF，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次置入2枚食管支架堵瘺后癥狀消失。來我院前患者再次出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“復(fù)雜性ETF”，考慮再次支架置入困難，予胃管鼻飼等保守支持治療。入我院后即行頸胸腹部CT檢查明確瘺口部位以及與相關(guān)臟器關(guān)系，考慮到患者食管內(nèi)已存有3枚支架，再經(jīng)食管放置支架堵瘺不現(xiàn)實，且患者年齡較大，直接取食管支架風(fēng)險較大，決定采取經(jīng)氣管置入覆膜支架封堵瘺口的治療方案。4 d后置入定制的氣管支架1枚，術(shù)后予胃管持續(xù)負(fù)壓引流。9 d后根據(jù)復(fù)查胸部CT示食管支架鄰近氣管隆突分叉處，為防止后續(xù)取食管支架過程中壓迫氣管引起患者窒息，決定再置入Y型氣管覆膜支架1枚支撐氣管后在X線監(jiān)視聯(lián)合內(nèi)鏡直視下取出外院后置入的2枚食管支架（圖1）。

圖1 ETF檢查治療過程圖像

取食管支架術(shù)前禁食、禁水6 h以上，給予抗生素和補(bǔ)液。患者取平臥位于DSA檢查床上，先口服泛影葡胺行食管造影，明確瘺口部位及大小?；颊哳^部向介入醫(yī)師側(cè)轉(zhuǎn)，咽部表面噴霧麻醉，置咬口器，經(jīng)口插入內(nèi)鏡觀察病變部腫瘤浸潤情況并尋找可通過的腔隙，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者在外院置入的2枚食管支架下口已經(jīng)被增生匍行的肉芽組織包埋 （圖2）。隨后將鱷口鉗經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入送至2枚食管支架的遠(yuǎn)端，在X線監(jiān)視和內(nèi)鏡直視下反復(fù)嘗試用鱷口鉗抓取支架下口邊緣的金屬絲，將支架下口的金屬絲從增生的肉芽組織中剝離出來，再通過常規(guī)方法將2枚支架一并取出，術(shù)中如有食管黏膜出血，則通過內(nèi)鏡注入冰生理鹽水與腎上腺素之混合液止血。

最后再次造影，明確無食管穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。6 d后再次造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)食管狹窄，遂置入1枚食管覆膜支架。次日經(jīng)胸部CT及食管造影提示支架堵瘺完全（圖3）。

討論

圖2 取出原斷裂支架

食管內(nèi)支架置入是近年來治療晚期食管癌導(dǎo)致的ETF的有效方法，此法既能封堵瘺口恢復(fù)通暢的生理通道，防止吸入性肺炎，控制頑固性肺部感染，又能迅速改善患者進(jìn)食梗阻及嗆咳癥狀，增強(qiáng)患者自身抵抗力，提升生存質(zhì)量，延長生存期［1］。但如果食管內(nèi)置入多枚支架后患者仍存在食管氣管瘺則需經(jīng)氣管置入覆膜支架堵瘺。

圖3 EFT堵漏后圖像

置入食管支架可在內(nèi)鏡直視定位下操作和在X線導(dǎo)向下操作為主。由于技術(shù)操作為相關(guān)專業(yè)醫(yī)師掌握，操作成功率比較高，但因為內(nèi)鏡直視下僅能觀察病變近端情況，對整個病變段及遠(yuǎn)端病變無法掌控，且易出現(xiàn)體外定位準(zhǔn)確性欠佳，無法判斷支架膨脹情況，操作過程中易并發(fā)食管穿孔、誤入旁路及定位誤差等情況；而單純在X線下操作又容易對食管腔內(nèi)病變細(xì)節(jié)了解不夠全面，尤其是因無法直視操控導(dǎo)絲先端前進(jìn)方向以及缺乏支撐力等原因?qū)е虏僮髅つ?，難度加大，手術(shù)時間延長，對術(shù)中操作導(dǎo)致的出血，亦不能及時吸出，導(dǎo)致患者嗆咳，影響手術(shù)順利進(jìn)行且使醫(yī)患受X線照射劑量相對增加。我中心將內(nèi)鏡直視與X線導(dǎo)向操作相聯(lián)合，使食管支架放置與取出操作的成功率增加，定位精確度及安全度提高，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。國外有學(xué)者報道腸鏡聯(lián)合X線置入十二指腸和近端空腸支架也取得良好的治 療效果［3］。

關(guān)于支架回收時間的國外文獻(xiàn)報道中一般認(rèn)為支架置入后4～7 d、3～6周和8周不等是取出支架最合適的時間［4］，國內(nèi)學(xué)者的實驗研究亦證明支架置入后 2周～1個月［5］，此時取支架的風(fēng)險較小，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。本病例中2枚食管支架已置入2年，在架下口已經(jīng)被增生爬行的肉芽組織包埋的情況下成功取出，無食管破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，這除與手術(shù)操作者精細(xì)的操作有關(guān)外，也得益于內(nèi)鏡與X線監(jiān)視相配合所帶來的準(zhǔn)確、安全。

此外，釋放食管支架前應(yīng)先行CT檢查，如檢查示腫瘤同時侵犯食管、氣管，則應(yīng)先行置入氣管支架再置入食管支架，以免支架擴(kuò)張食管時直接壓迫或推擠腫瘤壓迫臨近氣管造成窒息，威脅患者生命［6-7］。

由此可見，內(nèi)鏡直視聯(lián)合X線導(dǎo)向經(jīng)口放置或取出食管支架的方法可明顯提高操作的定位準(zhǔn)確性，優(yōu)勢互補(bǔ)，最大程度地減少單一操作所帶來的風(fēng)險，成功率及安全性大大提高，值得臨床常規(guī)開展。

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