肖景坤，呂維富，張正峰，魯 東，侯昌龍，王偉昱，周春澤，張行明

假性動脈瘤（ 是各種原因所致的動脈血管壁破裂，在持續(xù)性動脈壓力下，血流進入破裂的動脈周圍組織間隙內(nèi)，形成一個與動脈管腔溝通的充滿血液的囊，其囊壁由部分血管外膜或僅僅是血管周圍軟組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成［1-2］。瘤體破裂出血是最嚴重的并發(fā)癥，也是最主要的致死原因。隨著現(xiàn)代影像學的發(fā)展，假性動脈瘤的診斷越益常見，并且在其出現(xiàn)臨床癥狀或致命性并發(fā)癥之前，就能得到早期診斷和治療［2］。近年來，血管腔內(nèi)治療技術迅速發(fā)展，假性動脈瘤由既往的外科手術治療轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)的介入治療，顯著降低了該病的病死率和致殘率［1-8］。本課題回顧性分析了2008年1月至2012年6月37例外周及內(nèi)臟假性動脈瘤介入治療的臨床資料，探討血管內(nèi)栓塞術治療假性動脈瘤的技術、療效及并發(fā)癥等。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2012年6月本院行栓塞治療37例假性動脈瘤患者，其中男23例，女14例，年齡9~81歲，中位年齡41歲。首發(fā)癥狀以急性出血21例，包括消化道出血5例，血尿5例，咯血3例，陰道出血3例，鼻出血1例，腹腔及盆腔內(nèi)出血4例；局部腫脹疼痛8例，局部搏動性包塊4例，耳鳴1例，陰莖異常勃起1例，無明顯癥狀者2例。有明確外傷病史17例，外科術后（包括活檢、引流等）12例，繼發(fā)于各種感染4例，腫瘤2例，原因不明2例；病程6 h~8年。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在充分的術前準備后，采用Seldinger技術穿刺行股動脈插管。一般選用4 F或5 F導管行動脈DSA造影術，明確出血部位、假瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)、供血動脈及其側(cè)支代償情況，對于解剖存在交通動脈或復雜血管部位，進行多部位（雙側(cè)）或超選擇性造影。根據(jù)載瘤動脈及靶器官供血情況，行超選擇性插管栓塞治療或支架植入術。經(jīng)過DSA造影評估，如栓塞動脈不會造成靶器官缺血、功能明顯損害者，則進行栓塞治療，導管能到達載瘤動脈近、遠端者，以彈簧圈行近、遠端栓塞，即“三明治”法，如常規(guī)導管不能到達近、遠端，則送入3 F微導管進行栓塞治療。微導管仍難以越過者或大出血、休克患者，則以明膠海綿或PVA顆粒栓塞動脈遠端，近端以彈簧圈栓塞。栓塞材料主要有明膠海綿、PVA顆粒及彈簧圈等，選擇原則根據(jù)靶器官和靶血管的特點及功能等決定。管腔內(nèi)治療結(jié)束后再次行DSA造影術，明確血管栓塞效果，假瘤封堵是否徹底等。

1.2.2 臨床觀察與隨訪 介入術后常規(guī)觀察血壓、心率等生命體征變化；有無活動性出血癥狀，如血尿、便血、嘔血等；術后7~10 d復查血常規(guī)、肝腎功能。出院隨訪3~36個月，觀察有無再發(fā)出血等，并門診復查彩色多普勒超聲，了解假瘤有無再通等情況。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果

37例患者術中DSA造影術共發(fā)現(xiàn)41處假性動脈瘤，3例患者發(fā)現(xiàn)2處或更多處假瘤。其中，來源于內(nèi)臟動脈26例，包括胃十二指腸動脈3例，結(jié)腸動脈1例，脾動脈4例，肝動脈2例，腎動脈9例，陰莖背動脈1例，子宮動脈3例，支氣管動脈1例，肋間動脈2例；源于軀體的假性動脈瘤有臀上、臀下動脈5例；頸外動脈分支4例，包括上頜動脈1例，軟腭動脈1例，顳淺動脈1例，肩胛背動脈1例，股深動脈1例。假性動脈瘤形態(tài)表現(xiàn)為斑點狀、小圓形或團塊狀，直徑0.4~4.5 cm，平均直徑1.7 cm。瘤體破裂伴活動性出血15例。37例假性動脈瘤患者有36例成功進行栓塞治療，1例胰腺炎所致假瘤轉(zhuǎn)手術治療。共栓塞了40枚假瘤，其中單純明膠海綿栓塞7枚，PVA顆粒9枚，彈簧圈11枚，PVA（或明膠海綿）+彈簧圈栓塞13例，彈簧圈栓塞的個數(shù)2~8枚不等，彈簧圈的規(guī)格根據(jù)載瘤動脈直徑而定（圖1、2）。術后5例盆腹腔血腫予以引流處理。

2.2 術后隨訪

36例患者栓塞術后監(jiān)測生命體征穩(wěn)定，活動性出血停止。3~7 d復查肝腎功能，部分患者表現(xiàn)一過性肝腎功能損害，1例肝膿腫患者術后1周復查彩超發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤復發(fā)而再次手術切除。19例患者術后出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、栓塞部位疼痛等。3個月 ~3年的隨訪期內(nèi)，有34例門診復查，其中1例顳淺動脈假性動脈瘤復發(fā)，其余未見復發(fā)，2例腫瘤患者失訪。

3 討論

3.1 假性動脈瘤形成的病因

近年來，假性動脈瘤發(fā)病數(shù)成上升趨勢，是并非少見的血管?。?］。這一方面是因為各種影像學檢查手段的應用，使得一部分假性動脈瘤在出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)癥之前就得到正確診斷；另一方面是各種致病因素的增加，使得假性動脈瘤的發(fā)病數(shù)上升。通常認為，任何導致動脈血管壁破裂的致病因素均可能形成假性動脈瘤，包括創(chuàng)傷、各種醫(yī)源性操作、炎癥或感染、腫瘤等。醫(yī)源性操作是假性動脈瘤發(fā)生的首要因素，手術、活檢術包括各種血管插管術可直接損傷動脈血管或術后感染間接形成假性動脈瘤［4］。本組37例假瘤中，外傷和醫(yī)源性損傷占 78.4%（29/37），結(jié)果與文獻報道相近［5-7，9-10］。 腫瘤所致的假性動脈瘤相對少見，良惡性腫瘤均可發(fā)生，如骨軟骨瘤可致血管壁變性、或侵犯鄰近血管壁；一些富血管性惡性腫瘤并發(fā)致命性出血可導致假性動脈瘤發(fā)生，如絨毛膜癌，其他腫瘤如白血病或淋巴瘤直接破壞血管病而形成假性動脈瘤。

病理上，假性動脈瘤區(qū)別于真性動脈瘤的特征是其囊壁由部分血管外膜或僅僅是血管周圍軟組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成。因此，假性動脈瘤更容易破裂、出血，尤其是內(nèi)臟假性動脈瘤，破裂致死率高達25%～70%，且瘤體的大小與破裂的風險并不相關。本組資料中，26例內(nèi)臟假性動脈中有15例破裂出血。既往認為無癥狀性假性動脈瘤可自發(fā)性血栓形成，可不予干預，定期作醫(yī)學觀察，除非瘤體增大或出現(xiàn)癥狀才干預。隨著血管腔內(nèi)技術的發(fā)展，即使無癥狀性假性動脈瘤亦建議治療，尤其是內(nèi)臟假性動脈瘤。

3.2 血管腔內(nèi)治療的技術及治療原則

血管造影是診斷假性動脈瘤的“金標準”，也是血管腔內(nèi)治療的基礎。DSA能顯示假性動脈瘤的特點，正確識別其供血動脈，實時評估靶血管血流動力學狀況，包括對側(cè)支血管參與代償供血的評估。血管腔內(nèi)治療的原則是徹底、永久性阻斷假性動脈瘤血供，盡可能保留供血動脈的血流動力學功能。栓塞材料的選擇包括明膠海綿、PVA顆粒和彈簧圈等［5-7，9-10］。明膠海綿屬于中短期栓塞劑，短期內(nèi)迅速止血，隨著假性動脈瘤內(nèi)血栓形成并機化，假性動脈瘤復發(fā)概率亦較低。如供血動脈屬于終末動脈，如腎動脈或脾動脈，單純使用明膠海綿栓塞即可取得較好療效，而且比較適合需特殊保護血供的臟器，如陰莖動脈。但對于頸外動脈等高流量血運或假瘤已破裂患者，則不宜選擇，術后再次復發(fā)或破裂的風險大大增加。本組有9枚假性動脈瘤單純使用明膠海綿栓塞，有7枚腎動脈或脾動脈假性動脈瘤均無復發(fā)，1枚肝動脈和顳淺動脈假性動脈瘤術后出現(xiàn)復發(fā)。PVA顆粒屬永久性末梢栓塞劑，容易導致器官缺血損害，在難以行彈簧圈“三明治”栓塞或急癥止血時，可適量使用較大顆粒（710~1 000 μm以上）栓塞遠端血管阻斷側(cè)支供血，近端再以彈簧圈栓塞。彈簧圈是最常用的栓塞材料，特別是使用“三明治”栓塞技術，療效最好，對靶器官功能損害較小。本組有11枚假性動脈瘤以彈簧圈栓塞，13枚假性動脈瘤用彈簧圈輔以明膠海綿或PVA栓塞，取得良好效果。因此，只要栓塞技術條件和搶救時間窗許可，建議采用彈簧圈栓塞。一般認為，假性動脈瘤不建議瘤體內(nèi)栓塞，因瘤體囊壁薄弱、不穩(wěn)定，栓塞材料會導致瘤體增大、破裂的風險增加，但有學者采用NBCA膠瘤內(nèi)栓塞的成功報道［12］，因釋放技術要求較高，不適合于急癥栓塞治療。假性動脈瘤由重要的主干型動脈供血時，如阻斷供血動脈，造成循環(huán)中斷，損害重要臟器和組織功能，則不宜栓塞治療，應考慮覆膜支架植入術或手術修補。3.3 血管內(nèi)栓塞術的安全性與療效

創(chuàng)傷性假性動脈瘤無論是行栓塞術或支架置入術，只要封堵血管徹底，支架貼壁良好，均能取得較好的療效，再次復發(fā)或破裂出血的概率很低。栓塞材料是假瘤復發(fā)的影響因素之一，明膠海綿短期內(nèi)吸收，血管再通可導致假性動脈瘤重新開放。本組有2例單純采用明膠海綿而復發(fā)。腫瘤性假性動脈瘤在破裂出血時急癥栓塞治療有較好療效，因腫瘤進展，可重新侵犯血管而復發(fā)。而感染性假性動脈瘤因血管壁和周圍組織侵蝕，發(fā)展迅速，更易破裂，并產(chǎn)生膿毒栓子，釋放到末梢循環(huán)，因此血管栓塞術及支架置入術療效均不理想，應強調(diào)治療基礎疾病的同時，宜外科手術治療 本組 例肝膿腫合并假性動脈瘤患者，術后1周即假性動脈瘤復發(fā)，另1例胰腺炎所致假性動脈瘤DSA造影示多支動脈供血，考慮栓塞后對胰腺缺血損傷加重，而行手術治療。血管腔內(nèi)治療的并發(fā)癥相對較少，常見的并發(fā)癥包括異位栓塞、醫(yī)源性血管損傷、栓塞后綜合征以及所栓塞臟器一過性功能損害等。

總之，血管內(nèi)栓塞術治療假性動脈瘤是安全有效的，假性動脈瘤的性質(zhì)和栓塞材料的選擇在一定程度上會影響療效。

［1］Saad NE，Saad WE，Davies MG，et al.Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniques in their management［J］.Radiographics，2005，25（Suppl 1）： S173-S189.

［2］Sueyoshi E，Sakamoto I，Nakashima K，et al.Visceral and peripheral arterial pseudoaneurysms［J］.Am J Roentgenol，2005，185： 741-749.

［3］Vahid E，Gandhi RT，Benenati JF，et al.Endovascular treatment of visceral and renal artery aneurysms［J］.J Vasc Interv Radiol，2011，22：1246-1253.

［4］Ghoneim TP，Thornton RH，Solomon SB，et al.Selective arterial embolization for pseudoaneurysms and arteriovenous fistula of renal artery branches following partial nephrectomy ［J］.J Urol，2011，185： 2061-2065.

［5］王寧軍，楊維竹，江 娜，等．內(nèi)臟假性動脈瘤出血的栓塞治療［J］．介入放射學雜志，2009，18： 414-416．

［6］吳漢平，梁惠民，鄭傳勝，等．經(jīng)導管栓塞術治療急性重癥胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤 ［J］．中華放射學雜志，2005，39：485-489．

［7］路軍良，李京雨，張 強，等．腹腔內(nèi)臟血管動脈瘤的介入治療方法探討［J］．介入放射學雜志，2009，18： 90-92．

［8］施海彬，顧建平，何 旭，等．外周血管假性動脈瘤的介入治療［J］．中華放射學雜志，2005，39： 34-36．

［9］袁瑞凡，丁文彬，金 杰，等．21例假性動脈瘤的治療策略［J］．介入放射學雜志，2009，18： 896-899．

［10］劉文貴，梁 定，郭山峰，等．肢體及腎臟假性動脈瘤的介入治療［J］．介入放射學雜志，2008，17： 365-367．

［11］ Hur S，Yoon CJ，Kang SG，et al.Transcatheter arterial embolization of gastroduodenal artery stump pseudoaneurysms afterpancreaticoduodenectomy： safety and efficacy oftwo embolization techniques ［J］.J Vasc Interv Radiol，2011，22：294-301.

［12］ Song HH，Won YD，Kim YJ.Transcatheter N-butyl cyanoacrylate embolization of pseudoaneurysms ［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21： 1508-1511.