熊 斌，梁惠民，鄭傳勝，馮敢生，袁 鋒，葉天和

覆膜支架的出現(xiàn)為臨床修復(fù)血管提供了一種新的選擇，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)已經(jīng)成為腹主動脈瘤和Stanford B型胸主動脈夾層的首選治療方法。對于外周動脈瘤及動脈夾層，通過介入微創(chuàng)植入覆膜支架也可能是一種簡單、快捷的治療方法［1-3］。為探討覆膜支架在外周動脈瘤及動脈夾層治療中的可行性及安全性，回顧性分析我院24例外周動脈瘤及動脈夾層患者的臨床治療資料，報道如下。

圖1 左鎖骨下動脈假性動脈瘤的治療過程

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年11月至2012年5月我院收治24例外周動脈瘤及動脈夾層患者，行外周血管覆膜支架植入術(shù)，其中男19例，女5例，年齡27～76歲，中位年齡49歲。24例中，鎖骨下動脈假性動脈瘤10例（右側(cè)7例，左側(cè)3例）；6例有摔傷或外傷史；4例為醫(yī)源性，其中1例為經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療時插管所致，另3例為頸部穿刺后出現(xiàn)。髂動脈夾層5例，均為單純髂總動脈夾層。髂動脈假性動脈瘤4例（髂總動脈1例，髂內(nèi)動脈1例，髂外動脈2例），均為醫(yī)源性，2例為椎間盤微創(chuàng)手術(shù)所致，1例為介入插管所致，另1例為髂動脈閉塞球囊PTA所致。髂動脈瘤3例，其中右側(cè)髂總動脈瘤1例，兩側(cè)髂總、髂內(nèi)動脈瘤各1例。頸內(nèi)動脈起始段動脈瘤1例，進(jìn)行性增大。下肢多發(fā)動脈瘤1例，動脈瘤位于右側(cè)股淺動脈中下段及脛腓干。

1.2 臨床診斷

24例患者中，4例髂動脈假性動脈瘤和1例插管所致鎖骨下動脈假性動脈瘤患者均于血管損傷后立即行DSA明確病變性質(zhì)、部位，并行覆膜支架植入治療；另19例患者均在介入術(shù)前進(jìn)行血管彩色多普勒超聲或CTA檢查診斷。

1.3 治療方法

10例鎖骨下動脈假性動脈瘤患者均采用Seldinger技術(shù)逆行穿刺股動脈 （右側(cè)9例、左側(cè)1例），將5 F多用途導(dǎo)管先置于頭臂干或左鎖骨下動脈起始段行DSA造影，明確病變性質(zhì)及部位后，將長硬導(dǎo)絲選擇性通過動脈瘤處，置于遠(yuǎn)側(cè)肱動脈內(nèi)，再根據(jù)載瘤血管直徑選擇合適直徑的覆膜支架，通常支架直徑大于血管直徑10%～20%。支架長度不宜過長，盡量避開椎動脈，如果擔(dān)心支架過長封閉椎動脈開口，可在植入支架前于椎動脈內(nèi)預(yù)放1支0.035英寸導(dǎo)絲備用（圖1）。本組中有1例右側(cè)鎖骨下假性動脈瘤患者，動脈瘤腔巨大，鎖骨下動脈疑似不全斷裂，順行導(dǎo)絲無法通過瘤腔進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)段血管，遂從右側(cè)肱動脈逆行穿刺送導(dǎo)絲進(jìn)入動脈瘤腔，從近心側(cè)用鵝頸套圈于瘤腔抓捕導(dǎo)絲建立軌道后，植入覆膜支架，完成血管修復(fù)。

髂動脈病變患者采用Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)或雙側(cè)股動脈，于腹主動脈造影明確病變性質(zhì)及部位，如動脈瘤或夾層累及髂內(nèi)動脈開口，評估用覆膜支架封堵后可能出現(xiàn)經(jīng)髂內(nèi)動脈的內(nèi)漏，則先行用足夠大小和數(shù)量的彈簧鋼圈閉塞髂內(nèi)動脈主干，再行覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療（圖2）。選擇支架直徑大于病變血管近側(cè)端直徑10%～20%。

1例下肢多發(fā)動脈瘤患者病變在右側(cè)，采用Seldiger技術(shù)從左側(cè)股動脈逆行穿刺，造影明確病變部位、性質(zhì)后，植入覆膜支架行血管腔內(nèi)隔絕，支架直徑大于血管直徑10%～20%（圖3）。

1例頸內(nèi)動脈起始段巨大動脈瘤患者，采用Seldinger技術(shù)逆行穿刺右側(cè)股動脈，將多用途導(dǎo)管置于左側(cè)頸總動脈造影，明確動脈瘤部位，將長硬導(dǎo)絲選擇性插入頸內(nèi)動脈瘤遠(yuǎn)側(cè)端，根據(jù)血管直徑植入覆膜支架，支架直徑大于血管直徑10%～20%。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

本組患者股動脈血管鞘均大于等于9 F，術(shù)后均用Abbott Perclose Proglide縫合器處理血管入路。所有患者術(shù)后3 d皮下注射低分子肝素，同時長期口服阿司匹林100～200 mg/d。24例患者術(shù)后隨訪觀察2～42個月，中位隨訪時間18個月。

2 結(jié)果

本組24例患者一期介入治療均成功植入覆膜支架行血管修復(fù)治療，手術(shù)成功率為100%。共植入BARD FLUENCY覆膜支架26枚，其中2例兩側(cè)髂總、髂內(nèi)動脈瘤患者左右側(cè)各植入1枚覆膜支架，其余患者均植入1枚覆膜支架。3例髂動脈瘤、1例髂內(nèi)動脈假性動脈瘤、3例髂總動脈夾層患者在覆膜支架植入前，均用彈簧鋼圈栓塞患者髂內(nèi)動脈，其中2例兩側(cè)髂總、髂內(nèi)動脈瘤患者栓塞兩側(cè)髂內(nèi)動脈。所有患者在覆膜支架植入后復(fù)查造影，封閉效果滿意，所有真、假性動脈瘤均未再顯影，所有夾層破口封閉良好。所有病例未出現(xiàn)明顯內(nèi)漏，手術(shù)中也未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組患者隨訪2～42個月，1例右側(cè)鎖骨下假性動脈瘤患者在第1次介入治療后4個月復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)，支架兩端可見假性動脈瘤影，遂再次行介入治療，遠(yuǎn)側(cè)端疊加1枚覆膜支架，近側(cè)端動脈瘤頸較小，用彈簧圈填塞（圖4）；其余23例患者原發(fā)血管病變未有復(fù)發(fā)征象，也未訴其他相關(guān)不適。

圖3 右下肢多發(fā)動脈瘤患者的治療過程

3 討論

覆膜支架植入是修復(fù)血管的一種新方式，與傳統(tǒng)外科血管修補、人工血管植入、旁路手術(shù)等方式相比，覆膜支架植入更簡便、快捷、安全且創(chuàng)傷小。目前，Stanford B型胸主動脈夾層、腹主動脈瘤的首選治療方式是覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間均明顯少于傳統(tǒng)外科手術(shù)，且手術(shù)風(fēng)險更小、并發(fā)癥更少。部分病例甚至不需要外科切開分離股動脈，只需預(yù)埋縫合器，通過穿刺途徑完成支架植入術(shù)，極大地縮短手術(shù)時間、減少患者痛苦，真正做到微創(chuàng)治療。隨著覆膜支架技術(shù)的提高，支架輸送系統(tǒng)更細(xì)，支架物理性能更好，也逐漸應(yīng)用到更細(xì)小的外周血管修復(fù)中，特別是一些血管損傷的急診治療中［4-10］。

本組10例鎖骨下假性動脈瘤均為外傷或醫(yī)源性引起，9例破口在鎖骨下動脈椎動脈起始端遠(yuǎn)側(cè)段，1例破口在鎖骨下動脈椎動脈起始端內(nèi)側(cè)段。本組病例均選擇合適尺寸的覆膜支架，沒有封閉椎動脈。如果破口離椎動脈開口很近，用覆膜支架封閉前必須行DSA造影，了解對側(cè)椎動脈血供。一般認(rèn)為，如果兩側(cè)椎動脈基本相等，或者對側(cè)椎動脈是優(yōu)勢側(cè)，可以用覆膜支架封閉患側(cè)椎動脈，這種情況在Stanford B型胸主動脈夾層腔內(nèi)隔絕治療必須封閉左側(cè)鎖骨下動脈時也經(jīng)常碰到。陳亮等［7］用覆膜支架封閉椎動脈為非優(yōu)勢側(cè)的鎖骨下動脈假性動脈瘤3例，隨訪期未見相關(guān)并發(fā)癥。右側(cè)鎖骨下假性動脈瘤腔內(nèi)隔絕治療時，如果破口在近側(cè)段，除了要注意椎動脈情況，更應(yīng)注意不要影響右側(cè)頸總動脈開口。對于甲頸干、肋頸干、胸廓內(nèi)動脈等鎖骨下動脈近段的小分支，因有足夠的側(cè)支循環(huán)，覆膜支架封閉后不會有嚴(yán)重并發(fā)癥。支架長度要考慮2個因素：① 足夠封閉瘤頸；② 盡量少封閉其他正常分支。通常認(rèn)為，支架長度最少跨過瘤頸兩側(cè)各1 cm以上［7］。本組有1例右側(cè)鎖骨下動脈假性動脈瘤患者，覆膜支架植入后4個月復(fù)查，支架兩端又出現(xiàn)較小的假性動脈瘤，近側(cè)端小動脈瘤用彈簧鋼圈填塞，遠(yuǎn)側(cè)端疊加1枚覆膜支架。復(fù)習(xí)第1次DSA資料發(fā)現(xiàn)，該患者假性動脈瘤腔較大，瘤頸較寬大，且血管較迂曲，特別是頸側(cè)段；第1次支架植入后，即時造影瘤腔封閉良好，未再顯影，但是近端支架因血管迂曲未完全貼壁，遠(yuǎn)側(cè)端支架于正常血管內(nèi)長度過短，這些可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏。對于支架未能很好貼壁，植入后部分情況可以用球囊擴(kuò)張改善［7］，但是植入前充分評估，選擇合適長度和大小的支架更為重要。其他的個案報道也認(rèn)為覆膜支架在鎖骨下動脈應(yīng)用是安全的，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥［3-4，7-8，11］。

圖4 右側(cè)鎖骨下動脈假性動脈瘤患者的治療過程

本組4例髂動脈假性動脈瘤均為醫(yī)源性，出血量較大且洶涌，不宜再行全麻下外科血管修補，立即行覆膜支架植入術(shù)。其中1例髂內(nèi)動脈假性動脈瘤患者，在植入覆膜支架封閉髂內(nèi)動脈開口前先將導(dǎo)管選過動脈瘤頸，將遠(yuǎn)端髂內(nèi)動脈栓塞，防止反流。對于髂動脈瘤的治療，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是首選治療方法，但需預(yù)防髂內(nèi)動脈反流內(nèi)漏。如果髂總、髂外動脈瘤累及髂內(nèi)動脈開口，需在支架植入前封閉髂內(nèi)動脈。本組2例患者同時封閉兩側(cè)髂內(nèi)動脈，因為還有腸系膜下動脈、骶正中動脈、腰動脈等形成側(cè)支代償，未出現(xiàn)不適癥狀。髂動脈孤立夾層通常需要支架治療，如果夾層累及髂內(nèi)動脈開口，通常也需預(yù)先栓塞髂內(nèi)動脈。胸主動脈夾層有時會累及到髂動脈，對于這種髂動脈夾層是否需處理要視具體情況決定，如在腹主動脈、髂總動脈出現(xiàn)了較大的流出口，往往可以保持真假腔血流長期通暢，并不引發(fā)夾層發(fā)展，這類破口通常不要去封閉。

覆膜支架應(yīng)用于下肢較少，本組 例下肢多發(fā)動脈瘤患者，應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕股淺動脈瘤后3個月CTA復(fù)查，血管通暢，動脈瘤未再顯影，隨訪13個月未有相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。評估覆膜支架在下肢動脈中的應(yīng)用價值還需更多病例和更長時間的隨訪。

頸內(nèi)動脈覆膜支架植入報道不多，主要是擔(dān)心中遠(yuǎn)期發(fā)生顱內(nèi)血栓栓塞［12-13］。 Troutman 等［13］報道1例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)出血后植入覆膜支架修復(fù)血管，隨訪9年未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本組1例頸內(nèi)動脈起始段巨大動脈瘤，明顯壓迫附近血管，外科手術(shù)有一定風(fēng)險，植入覆膜支架后，一直抗血小板治療，隨訪14個月未有任何并發(fā)癥。

綜上所述，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種微創(chuàng)、安全且高效的血管完整性修復(fù)方法，可用于外周血管真假性動脈瘤、動脈夾層及急性血管損傷等修復(fù)治療中。但不同部位在覆膜支架植入時需要注意盡量避免封閉正常血管分支或充分評估封閉后的風(fēng)險，支架長度和直徑要合適，并且要預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏。另外，覆膜支架植入后通常需長期抗血小板治療，并進(jìn)行影像學(xué)隨訪。

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