劉世斌，程曉明，曾 峰，孔凡立，孫素紅，羅 迤，牟 怡，方小玉

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 甲狀腺與乳腺外科，貴州 遵義 563099)

乳腺癌患者290例臨床分析

劉世斌，程曉明，曾 峰，孔凡立，孫素紅，羅 迤，牟 怡，方小玉

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 甲狀腺與乳腺外科，貴州 遵義 563099)

目的了解原發(fā)性乳腺癌發(fā)病情況并分析其臨床病理特點(diǎn)。方法回顧性分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2010年1月至2012年7月診治的原發(fā)性乳腺癌患者290例的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果290例患者以40～49歲乳腺癌發(fā)病人數(shù)最多，年輕乳腺癌患者54例(18.62%)。腫塊直徑以2.0～5.0cm者最常見。原發(fā)灶多為乳腺單側(cè)、單發(fā)腫塊，左右比例接近1∶1。病理類型以浸潤性導(dǎo)管癌最常見。157例(54.14%)患者發(fā)生不同程度的淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ER，PR及c-erbB-2在乳腺癌患者中的表達(dá)分別為41.0%、53.8%及22.90%。手術(shù)以乳腺癌改良根治術(shù)為主。結(jié)論40～49歲為乳腺癌高發(fā)年齡且年輕乳癌所占比例較大(18.62%)，應(yīng)加強(qiáng)對乳腺癌知識的宣教工作，提高早期乳腺癌的診治率，以達(dá)到及時治療，提高遠(yuǎn)期生存率之目的。

乳腺癌；臨床特點(diǎn)；病理類型；免疫組化

乳腺癌是女性最常見的一種惡性腫瘤。全世界每年約有150萬人被確診為乳腺癌，而死于乳腺癌的病人約57萬[1]。在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)乳腺癌位列女性惡性腫瘤的首位，美國2011年約有230480例女性罹患乳腺癌，排名位于女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位。近年來乳腺癌發(fā)病率在我國亦呈上升趨勢，發(fā)病年齡提前、呈現(xiàn)低齡化趨勢[2]，對女性身心健康造成極大的危害?，F(xiàn)對我院2010年1月至2012年7月收治的290例乳腺癌患者資料進(jìn)行臨床分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2012年7月于我院確診為乳腺癌并行手術(shù)治療的患者290例，按WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類分期，對臨床病理學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計處理。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HER-2陽性判定：當(dāng)免疫組化檢測為+++時認(rèn)定為HER-2陽性，-或+為陰性，++時行FISH或CISH檢測存在基因拷貝數(shù)擴(kuò)增亦為HER-2陽性，否則為陰性。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。樣本率的比較采用2檢驗(yàn)，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡分布 290例患者中男性乳癌2例，年齡分別為54歲及72歲，女性乳腺癌中年齡最小者23歲，最大者82歲，中位年齡為47.12±2.61歲。其中35歲以下年輕乳腺癌54例，占總數(shù)的18.62%(見圖1)。

圖1 290例乳腺惡性腫瘤發(fā)病年齡與數(shù)量分布

2.2 病變部位、腫塊大小及腋窩淋巴轉(zhuǎn)移 本組病例中病變部位(腫塊、鈣化灶及結(jié)構(gòu)紊亂區(qū))位于左乳外象限者118例(40.69%)，左乳內(nèi)象限者35例(12.07%)，右乳外象限者106例(36.55%)，右乳內(nèi)象限者31例(10.68%),左右比例接近1∶1，臨床可觸及腫塊者253例，直徑最大8.0 cm×6.0 cm，其余37例患者為體檢時乳腺鉬靶提示鈣化灶30例(10.34%)及結(jié)構(gòu)紊亂7例(2.41%)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與腫塊大小及部位的關(guān)系(見表1)?；紓?cè)腋窩淋巴結(jié)清掃者共282例，屬于可評估組，其中157例乳腺惡性腫瘤均發(fā)生不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占可評估組的55.67%(見圖2)。

表1腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫塊大小及病變部位的關(guān)系

特征無轉(zhuǎn)移有轉(zhuǎn)移2P腫塊大小T1(<2cm)543320.250.00001T2(2～5cm)5986T3(>5cm)1238病變部位外側(cè)851319.25<0.05內(nèi)側(cè)4026

圖2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

2.3 免疫組化 本組病理中對275例乳腺癌病例進(jìn)行了乳腺癌三聯(lián)(雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和c-erbB-2)免疫組化檢測，其中ER陽性者119例(43.27%)，PR陽性者156例(56.73%)，c-erbB-2陽性者63例(22.90%)。

2.4 病理組織學(xué)分類、手術(shù)方式及不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥 290例患者均采用了外科手術(shù)進(jìn)行了治療，具體手術(shù)方式(見表2)。本組患者中分別有263例(90.68%)和86例(29.%)進(jìn)行并完成了術(shù)后化療及放療。173例(59.66%)行術(shù)后內(nèi)分泌治療(見表3)。

表2 290例患者外科手術(shù)方式及病理類型

特征例數(shù)百分比(%)外科手術(shù)方式單純?nèi)榉壳谐g(shù)82.76保留乳房的乳腺癌切除術(shù)258.62改良根治術(shù)23179.66改良根治術(shù)+Ι期背闊肌重建術(shù)268.96病理類型浸潤性導(dǎo)管癌22778.28浸潤性小葉癌3110.69黏液癌113.79導(dǎo)管內(nèi)癌82.76浸潤性乳頭狀癌113.79髓樣癌20.69

表3 290例乳腺癌患者不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥[n (%)]

手術(shù)方式例數(shù)皮瓣壞死皮下積液患肢功能障礙 單純?nèi)榉壳谐g(shù)80(0)1(12.5)0(0)保乳術(shù)253(12.0)1(4.0)11(44.0)改良根治術(shù)23129(12.56)32(13.9)92(39.8)Ι期重建術(shù)265(19.2)4(15.3)10(38.4)

注：保乳術(shù)即為保留乳房的乳腺癌切除術(shù)；Ι期重建術(shù)即為改良根治術(shù)+背闊肌Ι期重建術(shù)。

3 討論

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國女性發(fā)病率正呈逐年上升趨勢，目前已躍居女性惡性腫瘤的第一位。本組數(shù)據(jù)表明，乳腺癌多發(fā)生在40～60歲婦女，其中以40～49歲最為常見,與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[3]，但年輕乳腺癌構(gòu)成比高于國外水平(2.5%)[4]，達(dá)到18.62%。西方國家以中老年居多，發(fā)病率隨年齡的增長而呈延續(xù)的狀態(tài)，直到絕經(jīng)；而我國乳腺癌發(fā)病從30歲以后就開始增加，發(fā)病高峰年齡為40～50歲，比西方婦女早10年[5]，所以在診斷這一年齡段的婦女乳腺疾病時應(yīng)高度重視乳腺惡性腫瘤的診斷，防止漏診，同時40～60歲年齡段的女性應(yīng)該定期體檢。

本組病例中乳腺癌高發(fā)部位為乳腺的外側(cè)象限，其左右乳腺的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與腫塊大小及部位有關(guān)，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與國內(nèi)外相關(guān)報道相符[6-7]。腫塊位于外象限，腫塊越大者更容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦較早發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。290例乳腺癌中行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃者282例，其中157例發(fā)生不同程度的轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[8]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為乳腺癌患者最常見的轉(zhuǎn)移途徑，可以有效對病情做出分期、評估患者預(yù)后，并可以幫助制定合理的治療方案。但腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移又是多種多樣的，既可以逐水平依次發(fā)生，又可以跳躍式轉(zhuǎn)移，所以有效評價腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是很有必要的。乳腺癌的病理類型亦為影響預(yù)后的因素之一，一般認(rèn)為非浸潤性癌預(yù)后最好，浸潤性特殊癌稍差，而浸潤性非特殊癌最差。本組病例的病理類型以浸潤性乳腺癌為最多見，其中又以浸潤性導(dǎo)管癌為主，與有關(guān)文獻(xiàn)報道相同[9]。

激素受體和癌基因是乳腺癌治療和預(yù)后預(yù)測的重要因素之一，本組病例中有275例進(jìn)行了ER、PR的檢測，其中ER陽性119例，PR陽性156例，二者表達(dá)陽性說明癌細(xì)胞保留激素依賴性生長的特征，對內(nèi)分泌治療敏感性高，預(yù)后好。c-erbB-2是編碼第2人表皮生長因子的原癌基因，能促進(jìn)腫瘤的增值與分化，還參與調(diào)控細(xì)胞的生長，與腫瘤的病理機(jī)制及發(fā)展密切相關(guān)，過度表達(dá)往往提示易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，是判斷乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)，此類患者對常規(guī)化療不敏感[10]。本組275病例乳腺癌中c-erbB-2陽性表達(dá)率為22.90%，與國外報道的陽性率20%～40%大致相同[11]。隨著分子靶向治療聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物在臨床上的應(yīng)用，c-erbB-2陽性表達(dá)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險得到了很好控制，但由于高昂的費(fèi)用使分子靶向治療在我國未得到廣泛應(yīng)用。

乳腺癌的治療是以外科手術(shù)為主的綜合治療[12]。手術(shù)經(jīng)歷了由隨意到規(guī)范；由小到大，又由大到小的演進(jìn)過程。隨著1971年Fisher提出：乳腺癌在早期，甚至是亞臨床階段，癌細(xì)胞就可以經(jīng)血液循環(huán)及淋巴管道轉(zhuǎn)移發(fā)生全身擴(kuò)散，其中淋巴轉(zhuǎn)移一直是乳腺癌轉(zhuǎn)移途徑重要組成部分[13]。根治及擴(kuò)大根治術(shù)并不能有效提高患者遠(yuǎn)期生存率后，保留乳房的乳腺癌切除術(shù)已經(jīng)在國際范圍內(nèi)廣泛的應(yīng)用。本組中選擇保留乳腺的乳腺癌切除術(shù)的患者僅有25例(8.62%)，本組中保乳率偏低的原因主要有收治患者病情偏晚及農(nóng)村患者并無意于選擇保乳術(shù)有關(guān)。而美國、日本及香港地區(qū)乳腺癌的保乳手術(shù)分別達(dá)70%、40%和30%[14]。隨著人們對乳腺癌知識的普及、防癌意識的增強(qiáng)及人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，保留乳房的乳腺癌切除術(shù)所占比例將逐步提高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評估除了考察病死率、致殘率和治愈率外，越來越重視患者生活質(zhì)量的提高[15]。乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)+背闊肌Ι期重建術(shù)由于切除了患側(cè)乳腺、周圍脂肪及其筋膜并對患側(cè)腋窩進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致組織創(chuàng)面增大，腋窩正常解剖遭到破壞，手術(shù)之后并發(fā)癥包括皮瓣壞死、皮下積液及患肢腫脹和功能障礙的發(fā)生率明顯增高，故在分離皮瓣時應(yīng)嚴(yán)格控制皮瓣厚度，不能因皮瓣過薄、血運(yùn)不足而使皮瓣壞死，亦不能因皮瓣過厚而使得腫瘤細(xì)胞殘存，除此之外應(yīng)熟練掌握腋窩的局部解剖，在做腋窩淋巴結(jié)清掃時應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，盡量顯露并保留正常的神經(jīng)和淋巴管避免術(shù)后患肢的功能障礙，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

鑒于我國女性乳腺癌發(fā)病率逐年上升的趨勢，在臨床工作中應(yīng)做好對女性的宣傳教育工作，要大力進(jìn)行原發(fā)性乳腺癌的防治和宣傳，普及乳腺癌的相關(guān)知識，指導(dǎo)女性進(jìn)行乳腺的自我檢查，早期發(fā)現(xiàn)乳腺疾病，并鼓勵30歲以上女性定期進(jìn)行乳腺疾病的普查，提高早期乳腺癌的診治率，以達(dá)到及時治療，提高遠(yuǎn)期生存率。

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程曉明,女，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：甲狀腺與乳腺疾病，E-mail:cxm1688@sina.com。

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1000-2715(2013)05-0466-03

[收稿2013-08-07;修回2013-09-08]

(編輯：王福軍)