謝梓菁，鄒憶懷，李宗衡

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

·臨床研究·

缺血性腦卒中恢復(fù)早期氣虛和陰虛陽亢證的變化與運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)系

謝梓菁，鄒憶懷*，李宗衡

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

目的：探討缺血性腦卒中恢復(fù)早期氣虛和陰虛陽亢證的變化與運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)系。方法:采集數(shù)據(jù)庫中缺血性腦卒中患者在入組第1天和第21天的中醫(yī)四診信息，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表的評(píng)分，改良Ashworth痙攣評(píng)定量表的分級(jí)等數(shù)據(jù),將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行差異性檢驗(yàn)、相關(guān)分析等統(tǒng)計(jì)分析，觀察缺血性腦卒中恢復(fù)早期氣虛證和陰虛陽亢證的變化，探索其證候與肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)進(jìn)程的相關(guān)性。結(jié)果：入組第21天氣虛證和陰虛陽亢證與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)系數(shù)分別為-0.342(P<0.01)和-0.282(P<0.01)，Ashworth分級(jí)與陰虛陽亢證的相關(guān)系數(shù)為0.262(P<0.05)。結(jié)論：缺血性腦卒中發(fā)病第二個(gè)時(shí)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)功能與氣虛證、陰虛陽亢證呈負(fù)相關(guān)，其中以分離運(yùn)動(dòng)最為顯著，患肢的肌張力與陰虛陽亢證呈正相關(guān)。

腦卒中；氣虛；陰虛陽亢；運(yùn)動(dòng)功能；相關(guān)性

腦卒中后神經(jīng)功能缺損常表現(xiàn)為偏癱、感覺障礙、失語、構(gòu)音障礙等，其中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是缺血性腦卒中常見的臨床表現(xiàn)，給患者生活帶來巨大的影響，嚴(yán)重者甚至臥床不起，喪失獨(dú)立生活能力。中醫(yī)辨證論治在臨床中常用于促進(jìn)腦卒中后的康復(fù)進(jìn)程。現(xiàn)代運(yùn)用中醫(yī)中藥對(duì)腦卒中偏癱的治療多有報(bào)道[1-2]，但運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)與中醫(yī)證候之間的相互關(guān)系尚不明確。本研究以《腦卒中病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]為證候量化診斷的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行證候量化評(píng)價(jià)，并探討缺血性腦卒中患者在康復(fù)早期氣虛和陰虛陽亢證的變化與運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)系，為中醫(yī)辨證早期干預(yù)腦卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與資料

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]。中醫(yī)腦卒中病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《腦卒中病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(1995年)[5]。證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《腦卒中病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》。課題組在《腦卒中病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的具有診斷意義的四診信息的基礎(chǔ)上，制訂了《中醫(yī)癥狀積分表》，此積分表包括57項(xiàng)腦卒中病各個(gè)時(shí)點(diǎn)常見的癥狀和36項(xiàng)舌脈信息，涵蓋了《腦卒中病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》腦卒中風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢6個(gè)證候?qū)?yīng)的四診信息。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表是國內(nèi)外認(rèn)可的用于定量評(píng)定腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度的量表，其信度和效度均得到許多大型研究的證實(shí)，其中評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)模式、反射、協(xié)調(diào)性與速度等相對(duì)獨(dú)立的項(xiàng)目為更細(xì)致研究運(yùn)動(dòng)功能提供可能。改良Ashworth痙攣評(píng)定量表是目前臨床最常用的評(píng)定痙攣的量表，操作較簡便，在科研中常和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表一起用于評(píng)價(jià)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)水平。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以下全部標(biāo)準(zhǔn)：1)符合中醫(yī)腦卒中病診斷；2)經(jīng)CT/MRI檢查符合腦梗死診斷；3)發(fā)病14 d以內(nèi)；4)NIHSS評(píng)估4～24分；5)年齡≥35歲，≤80歲；6)患者本人或親屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有以下任一情況者予排除：1)蛛網(wǎng)膜下腔出血(ICH)、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；2)發(fā)病超過14 d； 3)有腦卒中病史，且本次發(fā)病前mRS≥2分；4)非動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死(如心源性栓塞、易凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜脫落、動(dòng)脈炎等)；5)存在嚴(yán)重的心臟疾病，心、肝、腎功能衰竭，惡性腫瘤、消化道出血者；6)妊娠及哺乳期女性；7)正在參加影響本研究結(jié)果評(píng)價(jià)的其他臨床試驗(yàn)者；8)混合型腦卒中(先出血后梗塞或先梗塞后出血)。

1.2 一般資料 本研究數(shù)據(jù)來源于國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863)課題——缺血性腦卒中早期康復(fù)和避免復(fù)發(fā)中醫(yī)方案研究。課題組多中心采集了缺血性腦卒中患者發(fā)病后多個(gè)時(shí)點(diǎn)的中醫(yī)四診信息和各種功能量表的評(píng)分，其中包括中醫(yī)癥狀積分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表和改良Ashworth痙攣評(píng)定量表。

此次研究共納入發(fā)病14 d內(nèi)的缺血性腦卒中患者62例，男性47例，女性15例，年齡在46～81歲之間，均為2008年7月-2009年12月期間在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者。分別采集患者入組第1天和第21天的中醫(yī)四診信息，并采集入組第1天和第21天患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表的評(píng)分和改良Ashworth痙攣評(píng)定量表的分級(jí)。

2 數(shù)據(jù)分析方法

對(duì)2個(gè)時(shí)點(diǎn)的氣虛證和陰虛陽亢證的得分?jǐn)?shù)據(jù)分別用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較不同時(shí)點(diǎn)同一證候的得分差異。分別對(duì)2個(gè)時(shí)點(diǎn)的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表總分、分離運(yùn)動(dòng)、Ashworth分級(jí)等各組數(shù)據(jù)與氣虛證和陰虛陽亢證的得分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，探討證候與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性。

3 結(jié)果

3.1 缺血性腦卒中恢復(fù)早期氣虛和陰虛陽亢證的變化 用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較2個(gè)時(shí)點(diǎn)的各證候分值的差異，P<0.01，可認(rèn)為氣虛證和陰虛陽亢證在2個(gè)時(shí)點(diǎn)的分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3.2 2時(shí)點(diǎn)證候與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性 分別對(duì)各組證候得分與同時(shí)點(diǎn)的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果見表2～4。

表2 2個(gè)時(shí)點(diǎn)氣虛證、陰虛陽亢證與FMA的相關(guān)系數(shù)

注：#P<0.05，##P<0.01。

表3 2個(gè)時(shí)點(diǎn)氣虛證、陰虛陽亢證與分離運(yùn)動(dòng)的相關(guān)系數(shù)

注：#P<0.01，##P<0.05。

表4 2時(shí)點(diǎn)氣虛證、陰虛陽亢證與Ashworth分級(jí)的相關(guān)系數(shù)

注：#P<0.05。

以上結(jié)果顯示，入組第21天陰虛陽亢證分值與FMA、分離運(yùn)動(dòng)的相關(guān)系數(shù)較大，其次為氣虛證與FMA、分離運(yùn)動(dòng)的相關(guān)系數(shù)。證候與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的相關(guān)系數(shù)均為負(fù)數(shù)，表明以上證候與運(yùn)動(dòng)功能呈負(fù)相關(guān)。入組第21天陰虛陽亢與Ashworth分級(jí)存在相關(guān)性，且相關(guān)系數(shù)均為正數(shù)，表明陰虛陽亢證與肌張力的等級(jí)呈正相關(guān)。

4 討論

在發(fā)病第4周，氣虛證與FMA的相關(guān)系數(shù)為-0.342，與分離運(yùn)動(dòng)的相關(guān)系數(shù)為-0.425；陰虛陽亢證與FMA的相關(guān)系數(shù)為-0.282，與分離運(yùn)動(dòng)的相關(guān)系數(shù)為-0.450。2種虛證證候均與運(yùn)動(dòng)功能呈負(fù)相關(guān)，且與分離運(yùn)動(dòng)的相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值較大，說明2種虛證證候與分離運(yùn)動(dòng)的相關(guān)較密切。腦卒中病的基本病性為本虛標(biāo)實(shí)，恢復(fù)期風(fēng)、火等實(shí)邪逐漸消退，本虛的證候逐漸顯現(xiàn)，其對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響也逐漸明顯。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源……，?shí)因氣虧得半身不遂?！辈⒃敿?xì)描述了氣虛導(dǎo)致半身不遂的整個(gè)病機(jī)演變過程?！毒霸廊珪氛J(rèn)為：“偏枯拘急痿弱之類，本由陰虛……，故筋緩者，當(dāng)責(zé)其無氣?！闭J(rèn)為氣虛和陰虛是導(dǎo)致腦卒中半身不遂的基本病因。在急性期，由于各種實(shí)邪掩蓋了氣虛、陰虛的本質(zhì)，使急性期氣虛證與陰虛證和運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性未能完全顯示出來。到了發(fā)病第4周，氣虛證和陰虛證與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性逐漸顯現(xiàn)出來，其中與分離運(yùn)動(dòng)評(píng)分的相關(guān)性最為突出。根據(jù)Brunnstrom偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)進(jìn)程的理論，偏癱肢體分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)發(fā)生在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的第4階段，是肢體由異常運(yùn)動(dòng)模式向正常運(yùn)動(dòng)模式轉(zhuǎn)變的過渡階段。之前的痙攣期康復(fù)治療原則之一就是抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正常的運(yùn)動(dòng)模式分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生。因此，氣虛證和陰虛證可能與偏癱康復(fù)治療中運(yùn)動(dòng)模式由異常向正常的轉(zhuǎn)變存在相關(guān)性。在這階段，根據(jù)患者具體情況加強(qiáng)益氣藥或養(yǎng)陰藥的應(yīng)用，可能對(duì)偏癱患者康復(fù)治療中運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)變起促進(jìn)作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦功能的重塑是缺血性卒中恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要機(jī)制。目前，較明確的腦功能重塑機(jī)制包括神經(jīng)元樹突和軸突的再生、各種神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)、神經(jīng)突觸的重塑和神經(jīng)元長時(shí)程增強(qiáng)(LTP)和抑制(LTD)等。通過統(tǒng)一調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞上的突觸密度來實(shí)現(xiàn)的突觸縮放是突觸重塑的一個(gè)重要途徑。有研究[6]認(rèn)為，細(xì)胞因子TNF-α在神經(jīng)突觸縮放的過程中起到重要的調(diào)節(jié)作用。也有研究[7]發(fā)現(xiàn)，某些突觸中的白細(xì)胞介素1(IL-1)能夠誘導(dǎo)LTP,阻滯LTD。說明細(xì)胞因子在腦功能的重塑中起到一定的作用。目前對(duì)于陰虛證和氣虛證本質(zhì)的研究中，較一致的觀點(diǎn)[8-9]認(rèn)為，氣虛證、陰虛證的本質(zhì)即細(xì)胞因子，在各種致病因素的作用下，IL-1、TNF等炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)調(diào)控異常，引起細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的紊亂。因此，氣虛證、陰虛證和缺血性腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性是否由于其與腦功能重塑中的細(xì)胞分子機(jī)制存在一定的相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究。

在缺血性腦卒中恢復(fù)早期，肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和證候之間的相關(guān)性在不同時(shí)間段有著不同的特點(diǎn)，在偏癱的康復(fù)治療中可以根據(jù)不同時(shí)點(diǎn)的證候特點(diǎn)予以辨證施治。

[1]佟艷麗.補(bǔ)陽還五湯合針刺治療腦卒中偏癱60例[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(7):513.

[2]王紅潔.針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱肢體肌力恢復(fù)的療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(12):1207-1208.

[3]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組.腦卒中病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1994,17(3):64-66.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[5]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.腦卒中病診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996,19(1):55-56.

[6]Stellwagen D, Malenka RC.Synaptic scaling mediated by glial TNF-alpha[J].Nature,2006,440(7087):1054-9.

[7]Spedding M,Gressens P.Neurotrophins and cytokines in neuronal plasticity[J].Novartis Found Symp,2008,289:222-33.

[8]劉曉燕,申維璽,祁巖超.陰虛證本質(zhì)研究的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005,11(24):116-118.

[9]申維璽,孫燕.中醫(yī)證的本質(zhì)是細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)調(diào)控異常產(chǎn)生的細(xì)胞因子[J].河北中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998,7(增刊):1-3.

RelationshipbetweenMotorFunctionandTCMSyndromesinEarlyRecoveryStageafterIschemicStroke

XIE Zi-jing,ZOU Yi-huai*,LI Zong-heng

(Dongzhimen Hospital,5 Haiyuncang,Dongcheng District,Beijing 100700,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between motor function and qi deficiency syndrome,yin-asthenia and yang-hyperactivity syndrome in the early stages of ischemic stroke.MethodsUsing existing data from a data base,this research investigated a total of 62 ischemic stroke patients,to whom assessments were administered at baseline and at 3-week follow-up.The assessments included the Modified Ashworth Scale,Fugl-Meyer Assessment,and the Traditional Chinese Medicine(TCM) symptom score.Difference test,correlative test and regression analysis were performed to investigate the relationship between TCM syndrome and the process of motor recovery after ischemic stroke.ResultsThe coefficients of correlation between motor function and qi deficiency syndrome,yin-asthenia and yang-hyperactivity syndrome are -0.342(P<0.01) and -0.282(P<0.01),respectively.The coefficient of correlation between Modified Ashworth Scale and yin-asthenia and yang-hyperactivity syndrome is 0.262(P<0.05).ConclusionsAt 3-week follow-up,there is a significantly negative correlation between qi deficiency syndrome and motor function,and there is also a significantly negative correlation between yin-asthenia and yang-hyperactivity syndrome and motor function,especially with isolated movement.Muscular tone is positively correlated with yin-asthenia and yang-hyperactivity syndrome at 3-week follow-up.

stroke;qi deficiency syndrome;yin-asthenia yang-hyperactivity syndrome;motor function;correlation

R743.3

A

1003-5699(2013)01-0036-03

2012-10-15)

國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863)課題資助項(xiàng)目(編號(hào)：2007AA02Z4B2)。

謝梓菁(1983-),女,博士研究生。研究方向:中醫(yī)藥防治腦病的研究

*通信作者:鄒憶懷,Tel:010-84013318,E-mail:zouyihuai2004@yahoo.com.cn