謝光洪, 王海波，吳 強，高 原, 趙 逵

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

Dieulafoy病導(dǎo)致消化道大出血1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

謝光洪, 王海波，吳 強，高 原, 趙 逵

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

Dieulafoy病;消化道大出血;診斷;治療

Dieulafoy病引起的上消化道大出血在臨床上比較少見，雖然相比較于常見病因：門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血、消化性潰瘍出血、食管賁門黏膜撕裂綜合征和急性糜爛出血性胃炎而言較為少見，但發(fā)生大出血時易致失血性休克，甚至危及患者生命，臨床上又容易造成誤診和漏診，因此現(xiàn)總結(jié)2012年我科成功治療的1例Dieulafoy病患者，并隨訪6個月，患者無再發(fā)出血，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報告如下。

1 病例介紹

患者，女性，52歲，因“嘔血2h”入院。2 h前患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，血中混有血凝塊及胃內(nèi)容物，量約2 000 mL,伴有頭暈，四肢乏力，心悸，出汗，輕微腹痛，無腹脹，1d前患者解黑便，尿少。既往無特殊病史。發(fā)病期間有服用非甾體類抗炎藥病史。查體：脈搏 115次/min，血壓 75/54 mmHg，神志清楚，瞼結(jié)膜及面色蒼白，四肢冰涼，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及。實驗室檢查：血常規(guī)示RBC 2.1×1012/L,血紅蛋白 50 g/L,大便潛血實驗(++++)，血生化示 Ca2+1.95 mmol/L,ALT及AST無異常。心電圖示：無異常，胸部X線示：無異常。急診胃鏡示：胃底體交界處靠近小彎側(cè)見一活動性出血灶，動脈殘端正在搏動性出血，見圖1。臨床診斷：①上消化道大出血(Dieulafoy動脈破裂);②失血性休克。

注：胃底體交界小彎側(cè)恒徑動脈破裂出血。 圖1 Dieulafoy病導(dǎo)致胃動脈破裂

患者入院后給予禁食，止血，抑酸，輸血，補液等治療，行急診內(nèi)鏡下套扎術(shù)和鈦夾止血術(shù)，用1:10000 腎上腺素生理鹽水20 mL注射于出血灶處及出血灶周圍，每點注射0.5～0.8 mL，并向出血部位噴灑止血藥物直至出血停止后安返病房。

2 討論

2.1 病因與發(fā)病機制 Dieulafoy病又叫胃恒徑動脈綜合征，是一種先天性血管畸形疾病。1898年法國外科醫(yī)生Dieulafoy首次報道1例因恒徑動脈破裂導(dǎo)致上消化道出血而死亡的病例，故該病被命名為Dieulafoy病[1]，又稱粘膜下恒徑動脈綜合征，簡稱杜氏病。恒徑動脈因各種原因發(fā)生畸形，且畸形常發(fā)生發(fā)生于直徑為1 mm至3 mm的動脈。Dieulafoy病可發(fā)生于消化道的任何一個部位，但大部分病例發(fā)生于胃底體結(jié)合部距賁門6～8cm處的小彎側(cè),本病發(fā)病一般很隱匿，可無先兆，一旦破裂則出血量大常常導(dǎo)致患者失血性休克。Dieulafoy病發(fā)病機制尚不清楚，也有人認(rèn)為它是一種血管退行性病變，隨著年齡的增長和胃粘膜的萎縮，該血管在粘膜下呈蚯蚓狀擴張，當(dāng)粘膜受到壓力作用發(fā)生壞死并形成潰瘍，致使血管壁發(fā)生非炎癥性纖維素樣壞死[2]，進(jìn)而動脈壓力過高發(fā)生破裂導(dǎo)致出血,這個原因可以解釋Dieulafoy病的發(fā)病年齡偏大[3],但Dieulafoy病有時也可見于新生兒[4]。此外，飲酒、進(jìn)食刺激性食物、或者服用非甾體類抗炎藥也可以誘發(fā)Dieulafoy動脈破裂致消化道大出血。

2.2 臨床表現(xiàn) 大部分患者以嘔血起病，有時也可表現(xiàn)為黑便，或不明原因的消化道出血。Dieulafoy病所致的消化道出血有一個典型表現(xiàn)是反復(fù)出血，其間隔可為幾小時或是幾天，并呈進(jìn)行性加重，出血可自行停止，行胃鏡檢查時有時看不到出血灶，但很快又會突然出血，因出血量大致患者很快出現(xiàn)為失血性休克。

2.3 診斷方法 隨著消化內(nèi)鏡的不斷改進(jìn)及內(nèi)鏡醫(yī)生專業(yè)水平不斷提高，對Dieulafoy病的確診率也很高，特別是急診胃鏡檢查對活動性或近期出血病變的確診率高達(dá)74%～93.7%[5]。 因此，為了提高確診率最好在消化道出血停止后24 h內(nèi)進(jìn)行檢查。對部分病例則需多次行胃鏡檢查才能確診。部分臨床醫(yī)生很容易因為患者發(fā)病期間服用過非甾體類抗炎藥而滿足于急性糜爛出血性胃炎的診斷；也有部分內(nèi)鏡醫(yī)生只要找到潰瘍就放棄仔細(xì)檢查，以上情況都容易導(dǎo)致誤診和漏診。如果出血較多可以充分吸引積血使視野更加清晰，必要時可以使用生理鹽水反復(fù)沖洗出血部位，并適當(dāng)充氣使胃黏膜皺襞變平而易于觀察。Dieulafoy病為病因的消化道出血內(nèi)鏡下特點主要有：①胃小彎區(qū)域見粘膜缺損；②粘膜缺損以下有時可見血管裸露走行其上附有血痂或血凝塊；③處于活動性出血的血管有時可見露滴樣滲血或噴射性出血。除電子胃鏡的使用外，臨床上還可以用選擇性腹腔動脈造影和放射性核素閃爍攝影法來診斷該病，但這兩種方法對設(shè)備和技術(shù)要求較高，臨床上操作比較困難，不適宜行急診診斷該病，因此使用較少。

2.4 治療措施 Dieulafoy病致消化道出血的病因及發(fā)病機制和一般消化道出血病因不一樣，因此單純用藥物治療效果較差且病情容易反復(fù)，通常無效[6]。現(xiàn)在臨床上主要的治療方法有：(1)內(nèi)鏡治療，包括①注射治療；②熱探頭凝固治療；③微波凝固治療；④高頻電凝治療；⑤激光治療；⑥注射聯(lián)合熱治療。內(nèi)鏡止血治療成功率在85%以上[7-8]，特別是內(nèi)鏡下鈦夾止血治療Dieulafoy 病療效確切，組織損傷小，復(fù)發(fā)率低。其具體治療方式是：找到新鮮的血凝塊附著點[9],內(nèi)鏡下行鈦夾止血術(shù)。吳寒等[10]報告內(nèi)鏡下鈦夾止血在消化道出血治療中首次止血率為95%。沈洪章等[11]報道38 例Dieulafoy 病中，其中24例行金屬鈦夾止血，收到了很好的療效。(2)栓塞治療 選擇這種治療手段需要三個條件：①插管選擇胃左動脈；②血管造影明確病灶和出血點無側(cè)支血管；③生命體征平穩(wěn)，有足夠時間從容地進(jìn)行栓塞治療。對于內(nèi)鏡治療失敗而又不能耐受外科手術(shù)者應(yīng)作為首選治療手段。(3)手術(shù)治療，在以上方法都無法成功止血的情況下，手術(shù)是治療Dieulafoy病的最后方法。包括胃大部切除術(shù)、胃廣泛楔形切除術(shù)和單純縫合術(shù)。胃大部切除術(shù)效果明顯，但對消化功能影響較大；胃廣泛楔形切除術(shù)能比較徹底的切除病灶避免再發(fā)出血，術(shù)后對消化功能影響也較小，因此目前臨床上應(yīng)用較多；單純縫扎術(shù)操作簡單，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，臨床上應(yīng)用較少。

[1] 黃新余.Dieulafoy病臨床研究現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學(xué)·消化系疾病分冊，2004，24：140-142.

[2]Cheng C L，Liu N J，Chen P C，et al.Endoscopic management of Dieulafoy lesions in acute nonvarice al upper gastrointestinal bledding[J].Digestive Disease and science，2004,49：1139-1144.

[3]劉錦云.dieulafoy病診斷與治療[J].實用診斷與治療雜志，2006，(20)：141-142.

[4]Koo Y H，Jang J S，Cho J H，et al.Endoscopic injection treatment for gastric dieulafoy lesion in two newborn infants[J].Korean J Gastroenterol，2005,46(5):413-417.

[5]尹志軍.3例Dieulafoy病治療體會[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,23(1):13.

[6]Stojakov D，Velickovic D，Sabljak P，et al.Dieulafoy lesion:rarecause of massive upper gastrointestinal bleeding[J].Actachir lugosl，2007，54(1):125-129.

[7]Kasapidis P，Georgopoulos P，Delis V，et al.Endoscopic management and long-term follow-up of Dieulafoy，s lesions in the upper GI tract[J].Gastrointest Endosc， 2002，5:527-531.

[8]Romaozinho J M, Pontes J M,Lerias C,et al.Dieulafoy，s lesion:management and long-term outcome[J].Endoscopy，2004，36:416-420.

[9]劉德良,盧放根.歐大聯(lián),等.皮圈結(jié)扎與金屬夾子治療上消化道出血Dieulafoy病變的臨床對比研究[J].中南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2009，34(9):905.

[10] 吳寒，吳毓麟，鄒曉平.內(nèi)鏡下止血夾在消化道出血治療中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(8):428-429.

[11]沈洪章，王亞東，朱家沂，等.Dieulafoy病致上消化道出血內(nèi)鏡診治分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22(6):416-417.

[收稿2013-02-04;修回2013-03-07]

(編輯：王福軍)

R573.2

B

1000-2715(2013)02-0168-02

趙逵,男，教授，碩士生導(dǎo)師,研究方向：大腸腫瘤,E-mail: kuizhao95868@MSN.com。