張俊霞

新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素及干預(yù)措施

張俊霞

通過臨床實踐探討VAP發(fā)生的相關(guān)因素 , 總結(jié)護(hù)理措施, 減少或降低VAP的發(fā)生率。選取2012年8月至12月給予機(jī)械通氣治療的新生兒40例, 觀察不同影響因素對疾病轉(zhuǎn)歸及上機(jī)時間的影響。通過相應(yīng)有效的干預(yù)措施可以降低VAP的發(fā)生率。

新生兒；VAP；相關(guān)因素；護(hù)理

新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP )是指新生兒機(jī)械通氣48h以上發(fā)生的肺部感染, 原有肺部感染在機(jī)械通氣超過48h而再發(fā)的新感染, 是機(jī)械通氣新生兒的常見并發(fā)癥［1］。

1 臨床資料

患兒40例, 其中男23例, 女17例, 平均胎齡為(33.1±2.92)周, 早產(chǎn)兒29例, 足月兒11例, 原發(fā)病中早產(chǎn)兒呼吸暫停9例, NRDS患兒8例、肺出血6例、重度窒息9例、重癥肺炎合并呼吸衰竭6例、胎糞吸入2例。機(jī)械通氣時間為大約1～8天。

2 相關(guān)因素

2.1 新生兒呼吸道生理特點(diǎn) 新生兒氣道相對狹窄, 呼吸道粘膜柔嫩, 血管豐富, 纖毛活動差, 較易發(fā)生感染、容易阻塞出現(xiàn)呼吸困難。再加上機(jī)械通氣屬于有創(chuàng)性操作, 氣管插管會減少咳嗽反射和纖毛擺動, 破壞會厭部正常屏障功能,細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管和肺而發(fā)生感染。

2.2 機(jī)械通氣時間 可直接影響VAP的發(fā)生, 通氣時間每延長1d, VAP發(fā)生危險即增加1%～3%, 而VAP也會延長機(jī)械通氣時間, 形成惡性循環(huán)［2］。

2.3 呼吸機(jī)管道、濕化裝置等的管理

2.3.1 機(jī)械通氣管路相對密閉而潮濕, 是細(xì)菌移行、定植的重要部位。如果呼吸機(jī)管道的消毒管理等環(huán)節(jié)處理不當(dāng),定植于呼吸機(jī)管道的細(xì)菌隨氣流而源源不斷地進(jìn)入氣道內(nèi),這也是引起VAP的重要因素。

2.3.2 更換呼吸機(jī)管道 目前, 更換呼吸機(jī)管道的時機(jī)尚無定論, 有學(xué)者研究每7天更換一次為宜并不增加VAP的發(fā)生率［3］, 但吳海峰等總結(jié)研究成果認(rèn)為應(yīng)該在4天之內(nèi)［4］,過于頻繁更換管道增加了操作頻率, 而且容易把管道內(nèi)污染的冷凝水灌入患者氣道易引起下呼吸道感染, 所以建議每3～4天更換一次, 如有污染隨時更換。本院ICU病房和消毒供應(yīng)中心做了此項實驗, 對破傷風(fēng)、多重耐藥菌、大腸埃希菌感染的患者, 不再使用常規(guī)呼吸管路的清洗消毒方式, 而是常規(guī)清洗后用低溫甲醛滅菌器滅菌, 做了初步對比。實驗組： 呼吸管路使用低溫滅菌方式 對照組：常規(guī)清洗消毒方式

表1 使用不是消毒方式的結(jié)果對比

2.4 病室環(huán)境 ICU最好為層流病房, 室溫保持在24℃-26℃, 濕度在50%～60%。如果沒有層流, 每日2次紫外線空氣消毒或使用動態(tài)消毒機(jī)。

2.5 嚴(yán)格無菌操作、醫(yī)護(hù)人員手的污染 醫(yī)務(wù)人員的手是交叉感染的重要原因, 而洗手、戴口罩和手套、嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防交叉感染的最基本、有效的措施, 洗手可以使感染率下降50%。

2.6 濫用抗生素 適當(dāng)應(yīng)用抗生素可以提高VAP患者存活率, 但濫用廣譜抗生素可以增加多重耐藥菌感染機(jī)會,作口咽部及下呼吸道痰液細(xì)菌培養(yǎng), 根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。

3 干預(yù)措施

3.1 一般措施 保持病室空氣質(zhì)量每日空氣消毒, 減少人員流動、接觸患兒前必須嚴(yán)格洗手,最好用流動的肥皂水, 每個患兒床旁備快速手消,操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)范。

3.2 正確吸痰 避免在鼻飼后30 min內(nèi)吸痰, 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù), 動作要輕柔, 吸痰時應(yīng)邊左右旋轉(zhuǎn)抽吸邊向上輕輕提出, 每次吸痰時間<15s, 先吸凈氣道內(nèi)分泌物, 換管后再吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物。吸痰前后給予2 min純氧吸入正確及按需吸痰, 減少呼吸環(huán)路的開放次數(shù)及開放時間。應(yīng)用呼吸機(jī)早期(前48h), 呼吸道分泌物多時再吸痰, 不必2 h一次。

3.3 做好呼吸管路及濕化裝置的清洗消毒工作, 選擇合適的濕化液 三天更換一次管路及時消毒, 必要時低溫滅菌,常用的濕化液為無菌蒸餾水或0.45%鹽水, 0.45%的低滲鹽水是臨床進(jìn)行氣道濕化理想的濕化液［5］；集水瓶應(yīng)放置在呼吸管路的最低位, 及時排空積液瓶。

3.4 縮短機(jī)械通氣時間 一旦患者病情穩(wěn)定符合拔管條件應(yīng)盡快拔管, 以減少機(jī)械通氣時間、降低感染機(jī)會。當(dāng)通氣改善、感染控制后應(yīng)盡早脫機(jī)改為無創(chuàng)通氣, 以減少VAP的發(fā)生。

3.5 體位護(hù)理 研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行機(jī)械通氣治療患者取平臥位是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險因素, 而半坐臥位可有效減少胃腸道反流和誤吸, 動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果半坐臥位PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于平臥位［6］。該體位是減少VAP的發(fā)生率,減輕肺不張的有效方法。

3.6 口腔護(hù)理 有研究指出口腔和胃腸道定植的細(xì)菌吸入是導(dǎo)致VAP的主要原因之一, 做口腔護(hù)理發(fā)生率僅為3.9%,顯著低于對照組的10.4%, 口腔護(hù)理2次/d。

3.7 合理使用抗生素

4 結(jié)論

NICU感染控制的指標(biāo)之一是降低VAP的發(fā)病率, VAP相關(guān)因素雖然很多, 但加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防控認(rèn)識, 采取綜合性方法和措施, 可以有效降低VAP的發(fā)病率。

［1］ Su BH, HsiehHY, Chiu HY, et al .Nosocomial infection in a neonatal intensive care unit: A prospective study in Taiwan].Am J Infect Control, 2007, 35(3): 190-195.

［2］ Bowton di.noseoemial pneumonia in the icu,year 2.yond,chest，1999,115(1):28.

［3］ 賈巧燕, 賈艷梅, 劉鵬珍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防.2011,16(4):603-604.

［4］ 吳海峰, 李萍. 呼吸機(jī)管路更換頻次對vap的影響的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志, 2010,25(22):95-97.

［5］ 丁彩兒, 李劍萍, 丁國芳等.不同濕化液對氣道影響的實驗研究.中華護(hù)理雜志, 2007,42(10):169.

［6］ 吳邯, 魏敏, 王靜.兩種體位對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響.中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(2):148-149.

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