蔡曉揚(yáng) 陳菁 高流芳 郭晶 張民偉

D二聚體在重度妊娠高血壓綜合癥患者評估病情危重程度的價(jià)值

蔡曉揚(yáng) 陳菁 高流芳 郭晶 張民偉

目的 評估在重度妊娠高血壓患者D二聚體與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性研究2008年01月至2012年05月ICU患者, 納入其中符合重度妊高癥診斷患者60例。測定產(chǎn)前1天D二聚體、APACHE II 評分、SOFA評分及肝功能、血小板等其他生化指標(biāo)。通過比較分析D二聚體與APACHEII評分、器官功能損害的相關(guān)性, 來評估D二聚體在預(yù)測重度妊娠高血壓綜合征患者病情危重程度及器官功能損害的價(jià)值。結(jié)果 D二聚體與APACHEII評分有較好的正相關(guān)關(guān)系(P＜0.001 r=0.789), D二聚體在MODS組與無MODS組患者中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001),相比APACHE II, 在妊娠高血壓綜合癥患者中特有的一些病理性變化如肝功能損害, 血小板減少, D二聚體也表現(xiàn)出較好的相關(guān)性(P＜0.001)。結(jié)論 D二聚體是判斷重癥妊高癥危重程度的良好指標(biāo)。

D二聚體；重度妊娠高血壓綜合征；MODS；肝損害；血小板下降

重度妊娠高血壓綜合癥是妊娠期特有的疾病, 迄今為止仍為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因, 其病因及其發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明［1］。目前在預(yù)測妊娠高血壓綜合征的病情嚴(yán)重程度及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥上仍缺少較為可靠的方法。雖然APACHEII評分能在一定程度上能夠反應(yīng)重癥患者的病情危重程度, 但在妊娠高血壓綜合癥患者中特有的一些病理性變化卻沒有在APACHEII體現(xiàn), 如肝功能損害, 血小板減少等［2］。妊娠高血壓綜合征由于小動(dòng)脈的痙攣, 造成管腔狹窄,周圍阻力增大, 血管內(nèi)皮的損傷, 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可影響機(jī)體凝血和纖溶活性［3］, 因此內(nèi)皮細(xì)胞的損害及凝血功能的紊亂與妊高癥的病情演變及嚴(yán)重程度有著非常重要的聯(lián)系。D二聚體是反映凝血功能及內(nèi)皮細(xì)胞損害的重要指標(biāo), 而D二聚體與妊娠高血壓綜合征患者的疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系是尚不明確的, 相關(guān)研究較少。本研究通過比較分析重度妊娠高血壓綜合征患者D二聚體與APACHEII評分、器官功能障礙、住院時(shí)間等指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系, 為臨床治療重癥妊娠高血壓患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2008年01月至2012年05月ICU患者, 納入其中符合重度妊高癥診斷患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ⑴符合高等醫(yī)學(xué)教材(婦產(chǎn)科學(xué)第六版)重度妊娠高血壓綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；(2)檢查凝血及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)既往有心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病的患者；(3)既往引起凝血及纖溶功能改變的疾病及長期使用抗凝藥物的患者。

1.2 研究方法

收集資料

1)記錄患者一般情況, 包括年齡、孕周、住ICU時(shí)間、手術(shù)史、APACHE II評分、GCS評分。

2)記錄產(chǎn)前一天臨床特征同時(shí)記錄其他一些常規(guī)臨床指標(biāo)：血常規(guī)、肝腎功、D二聚體、血?dú)庵笜?biāo)。

3)診斷標(biāo)準(zhǔn)：器官功能障礙的定義參照SOFA評分大于等于2分為標(biāo)準(zhǔn), MODS的定義為2或2個(gè)以上器官功能障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)結(jié)果用中位數(shù)表示。所有計(jì)量資料用絕對數(shù)和百分比表示。連續(xù)變量的比較應(yīng)用U-test。兩個(gè)變量的相關(guān)性分析應(yīng)用pearson檢驗(yàn), P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在60例患者中, 中位年齡29歲(25～41歲), 中位孕周36周 (28～38周 )。

2.2 器官功能障礙情況 全組患者中23例(38.3%)出現(xiàn)凝血功能紊亂(PLT<100), 8例(13.3%)出現(xiàn)肝功能損害(TBIL>33 μmol/L), 16例(26.7%)出現(xiàn)呼吸功能障礙(PaO2/FiO2≤300),6例(13.3%)出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂(GCS<12), 11例(18.3%)出現(xiàn)腎功能異常(CRE>171 μmol/L), 及3例(5%)需應(yīng)用血管活性藥物(表1)。60例患者中, 13例(21.7%)同時(shí)存在2個(gè)及以上器官功能異常, 診斷多器官功能不全綜合征(MODS)。

2.3 器官功能障礙與器官功能正常患者間D-D水平差異比較 凝血功能、肝、腦、肺、腎功能等單一器官功能異?；颊吲c器官功能正常患者比較, D-D水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001), 在是否出現(xiàn)MODS的兩組患者間, D-D水平亦存在明顯差異(P＜0.001)(表2)。在應(yīng)用D二聚體預(yù)測是否發(fā)生 MODS的 AUCs為 0.950(圖 2)。

2.4 D-D水平與APACHE評分的相關(guān)性 本研究60例患者中位APACHE II 評分10分(5～25分)。D-D水平與APACHE評分存在顯著相關(guān)性(P＜0.001, r=0.789；圖2)。

表1 器官功能不全(SOFA)臨床資料

表2 在重度妊高癥患者中出現(xiàn)與未出現(xiàn)器官功能損害時(shí)DD二聚體數(shù)值比較

圖1 D二聚體與MODS的ROC曲線

3 討論

D二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白后形成的一種特異性降解產(chǎn)物, 其水平高低反映繼發(fā)纖溶活性的強(qiáng)度, 可作為高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物, D二聚體已經(jīng)被證實(shí)對于深靜脈血栓及肺栓塞的診斷及預(yù)測有非常大的價(jià)值［5、6］,而某些研究［7,8］表明正常孕婦和妊高征患者的血漿D二聚體水平明顯高于正常非孕婦女,而妊高征患者的D二聚體水平升高更為明顯, 其主要原因可能是妊高征患者存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化,激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng),使D二聚體水平明顯升高。

盡管對妊高征孕婦血漿D二聚體的研究較多,但其對妊高征的病情危重程度的預(yù)測研究較少。盡管國內(nèi)外相關(guān)資料(apache)表明APACHEⅡ 評分系統(tǒng)應(yīng)用于重度子癇前期/子癇患者的病情評估有一定的價(jià)值, 但目前有關(guān)資料不多, 在評估中也存在相應(yīng)的問題, 其他的研究也反映APACHEⅡ過高地評估產(chǎn)科危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［9-12］, 同時(shí)對于病理產(chǎn)科, 包括妊高癥患者特有的一些病理性改變, 包括肝功能損害、血小板減少等沒有體現(xiàn)。本研究試圖通過分析D二聚體與APACHE II的相關(guān)性, 及與各臟器損害, MODS的相關(guān)性, 與來探討D二聚體在評估重度妊高癥患者病情程度的價(jià)值。本組資料顯示D二聚體不僅與APACHEII有較好的相關(guān)性(P＜0.001), 而且D二聚體在存在肝功能損害組及血小板低下組明顯高于沒有肝功能損害及無血小板下降的病人(P＜0.001), 這在一定程度上彌補(bǔ)了APACHEII因孕產(chǎn)婦妊娠期特殊生理變化使其在評估該疾病時(shí)的局限性

圖2 D-二聚體水平與apache評分

迄今為止終止妊娠仍然是主要的處理措施之一。但臨床上缺乏對重度妊高征患者的病情危重程度的準(zhǔn)確評估, 盲目終止妊娠, 不適宜的器官支持治療, 下級醫(yī)院缺乏對患者病情的系統(tǒng)評估而耽誤轉(zhuǎn)院治療等, 使母親和胎兒承受風(fēng)險(xiǎn)。本組資料顯示隨著D二聚體的增高, 妊高征患者M(jìn)ODS的發(fā)病率也明顯升高, D二聚體>5.5ug/ml, 發(fā)生MODS的概率大增, 故D二聚體可在一定程度上作為終止妊娠, 進(jìn)行器官支持治療及下級醫(yī)院患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的參考。

總之, 我們的研究表明對于D二聚體對于重度妊高癥患者的病情評估有一定的價(jià)值, 而且D二聚體的監(jiān)測方便, 可重復(fù)性, 價(jià)格便宜, 容易在臨床中推廣。但我們的研究有存在樣本量較小, 只能使用非參數(shù)檢驗(yàn), 這可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)效力降低并給結(jié)論帶來一定程度上的不確定性。需要一個(gè)更大型的多中心的研究來證實(shí)這一結(jié)果。

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361004 福建省廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)

張民偉