何兵

連續(xù)血液凈化治療尿毒癥伴難治性心衰分析

何兵

目的 探討連續(xù)血液凈化治療尿毒癥伴難治性心衰的效果。方法 對(duì)165例尿毒癥伴難治性心衰患者進(jìn)行連續(xù)血液凈化治療, 觀察分析治療前后心功能、心衰參數(shù)、心臟負(fù)荷指數(shù)、尿毒癥毒素水平、血液酸堿平衡和血鉀的變化。結(jié)果 根據(jù)NYHA分級(jí)心功能改善情況, 總有效率和顯效率分別為90.3%和59.4%；治療后心臟指數(shù)(CI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、B型鈉尿肽(BNP)等心衰參數(shù)有明顯改善(P＜0.05)；中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈血壓(MAP)等心臟負(fù)荷指數(shù)明顯下降(P＜0.05)；尿毒癥毒素水平顯著下降(P＜0.05), 代謝性酸中毒、高鉀血癥得到基本糾正。結(jié)論 連續(xù)血液凈化對(duì)治療尿毒癥伴難治性心衰是一種具有良好效果的方法。

連續(xù)血液凈化；尿毒癥；難治性心衰

鄭州中心醫(yī)院腎內(nèi)科自2009年10月至2012年12月, 對(duì)165例內(nèi)科常規(guī)治療不佳的尿毒癥伴難治性心衰患者進(jìn)行連續(xù)血液凈化(CBP)治療, 取得良好療效, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 165例尿毒癥伴難治性心衰患者中, 男性89例, 女性76例；年齡25～86歲, 平均(52.5±7.3)歲；尿毒癥病程0.8～7.4年, 平均3.8年；心力衰竭病程0.3～5.5年,平均2.3年,心衰主要為慢性腎衰竭所致, 排除原發(fā)性心肌病、缺血性心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等心臟基礎(chǔ)疾病所致心衰患者。心功能(NYHA)均為Ⅳ級(jí)；其中145例合并高血壓, 45例合并輕～中度貧血(輕度32例, 中度13例),28例合并重度電解質(zhì)紊亂, 23例合并肺感染, 7例合并心源性休克。所有患者均經(jīng)常規(guī)心衰治療(休息、限鹽、限水、利尿藥、洋地黃、血管擴(kuò)張劑等), 符合透析標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行普通透析治療, 但心衰糾正效果均不明顯。

1.2 方法

1.2.1 使用德國(guó)Fresenius multiFiltrate或B.Braun Diapact CRRT, 血液凈化設(shè)備, Fresenius AV600S血液濾過(guò)器, 碳酸氫鹽置換液(臨時(shí)自配, 根據(jù)患者具體病情調(diào)整電解質(zhì)及酸堿濃度)。

1.2.2 血管通路 117例經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置單針雙腔導(dǎo)管, 48例采用直接穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1.2.3 所有患者均在原有內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行CBP治療, 應(yīng)用CVVHF凈化方式, 采用前置換方法, 置換液速度1800～2000 ml/h,血流速180～220 ml/min；1次/d, 根據(jù)患者病情確定治療次數(shù)和每次治療時(shí)間, 1次治療8～16 h。病情明顯好轉(zhuǎn)后結(jié)束治療, 3次治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化、出現(xiàn)意外則中斷治療。治療過(guò)程中根據(jù)中心靜脈壓(CVP)和血壓情況調(diào)整超濾脫水量。

1.2.4 抗凝劑應(yīng)用 一般常規(guī)肝素或低分子肝素抗凝, 有較嚴(yán)重出血傾向者采用無(wú)肝素法。

1.2.5 治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)控血壓、心率、呼吸等生命體征,保持呼吸道通暢, 保證氧氣供給。

1.2.6 治療前后及過(guò)程中密切觀察患者臨床表現(xiàn)、中心靜脈壓和血壓情況, 測(cè)定心臟指數(shù)(CI), 做彩超測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF), 及時(shí)檢驗(yàn)B型鈉尿肽(BNP)、電解質(zhì)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)等。

1.3 心衰療效判定

1.3.1 按NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療前后心功能變化進(jìn)行評(píng)定：①顯效：心衰癥狀完全緩解, 心功能恢復(fù)正?；蚋纳圃冖蚣?jí)以上；②有效：心衰癥狀部分緩解, 心功能改善Ⅰ級(jí)以上；③無(wú)效：心功能未改善或病情惡化。

1.3.2 對(duì)治療前后CI、LVEF、BNP等心衰參數(shù)變化進(jìn)行評(píng)估分析, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 心臟負(fù)荷變化判定 對(duì)治療前后中心靜脈壓(CVP)和平均動(dòng)脈血壓(MAP)等心臟前后負(fù)荷變化進(jìn)行評(píng)估分析, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 尿毒癥及并發(fā)癥療效判定 對(duì)治療前后SCr、BUN等尿毒癥毒素水平及CO2CP、血K+變化進(jìn)行評(píng)估分析, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn), 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心衰療效

2.1.1 按NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), 165例尿毒癥伴難治性心衰患者經(jīng)過(guò)CBP治療后, 98例為顯效, 顯效率為59.4%；51例為有效, 16例為無(wú)效?？傆行蕿?0.3%。

2.1.2 治療前后CI、LVEF、BNP等心衰參數(shù)變化, 見(jiàn)表1。

2.2 心臟負(fù)荷變化 治療前后心臟前后負(fù)荷變化, 見(jiàn)表2。

2.3 尿毒癥及并發(fā)癥療效 治療前后尿毒癥及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)變化, 見(jiàn)表3。

表1 心衰參數(shù)CBP治療前后(x-±s)

表2 心臟前后負(fù)荷CBP治療前后(-x±s)

表3 尿毒癥及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)CBP治療前后(x-±s)

3 討論

尿毒癥為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展到嚴(yán)重階段, 機(jī)體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等方面發(fā)生紊亂, 從而出現(xiàn)全身各系統(tǒng)癥狀。心血管疾病、尤其是心衰是尿毒癥患者的最常見(jiàn)并發(fā)癥和主要死亡原因［1］。與尿毒癥相關(guān)的蛋白尿、貧血、鈣磷代謝紊亂、氧化應(yīng)激、微炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良等因素使尿毒癥患者的心血管疾病發(fā)生率大大高于普通人群［2］。尿毒癥患者心衰發(fā)生的原因或誘因包括高血壓、容量負(fù)荷過(guò)多、心肌肥厚、心室擴(kuò)大、尿毒癥性心肌病變、心肌缺血、心肌鈣化、心包炎和心包積液、貧血等, 代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂尤其是高鉀血癥、心律失常、感染等也可能是心衰發(fā)生的誘發(fā)加重因素。因此, 尿毒癥患者發(fā)生的心衰, 往往是多種因素互相交叉、綜合影響的結(jié)果, 很多因素如容量負(fù)荷過(guò)多、頑固性高血壓等內(nèi)科常規(guī)治療常難以糾正。一般血液透析治療存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血容量和滲透壓波動(dòng)大、只能清除小分子和部分中分子代謝毒素等不足, 在治療尿毒癥伴心衰時(shí)受到一定限制, 其效果往往不佳。連續(xù)血液凈化治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［3］, 患者耐受性好, 可有效避免治療本身加重心衰；快速糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡, 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 減輕心臟前、后負(fù)荷, 改善心臟和循環(huán)功能；糾正肺間質(zhì)水腫, 改善通氣, 降低患者對(duì)機(jī)械通氣的需求, 提高血氧含量；有效清除升壓因子使血壓得到良好控制；清除抑制實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝取氧的體液介質(zhì), 增加細(xì)胞攝氧能力, 改善組織的氧利用；能持續(xù)穩(wěn)定清除多種代謝毒素［4］, 最大限度減輕毒素對(duì)機(jī)體的毒性作用, 緩解臨床癥狀；能夠持續(xù)清除循環(huán)中的各種炎性介質(zhì)［5］, 有效阻斷炎癥反應(yīng)失控對(duì)機(jī)體組織和器官的損傷；為藥物治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造容量條件；可以床邊治療, 方便患者, 避免搬動(dòng)對(duì)患者的不利影響。我們的經(jīng)驗(yàn)表明, 連續(xù)血液凈化是治療尿毒癥伴難治性心衰的良好措施。

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Evaluation of therapeutic effect of continuous blood purification in uremia patients with refractory heart failure

HE Bing
Department of Nephrology,Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Zhengzhou, 450007,China

Objective To evaluate the therapeutic effect of continuous blood purification(CBP)in uremia patients with refractory heart failure.Methods 165 uremia patients with refractory heart failure were treated with CBP,changes of cardiac function, heart failure parameters, cardiac effort indexes, uremic toxin levels,blood acid-base balance and Blood potassium were investigated before and after CBP treatment.Results According to the improved NYHA class, the total effective rate and markedly effective rate were 90.3% and 59.4% .Heart failure parameters, such as cardiac index(CI),left ventricle eject fraction(LVEF),brain natriuretic peptide(BNP)were improved significantly(P＜0.05).Cardiac effort indexes such as central venous pressure(CVP),mean artery pressure(MAP)were declined obviously(P＜0.05).Uremic toxin levels were declined apparently(P＜0.05),metabolic acidosis and hyperkalemia were redressed basically.Conclusion CBP is an effective method with good Results on treating uremia patients with refractory heart failure.

CBP;Uremia;Refractory heart failure

450007 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院腎內(nèi)科