苗衛(wèi)華

不同手部皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)創(chuàng)面療效分析

苗衛(wèi)華

目的 總結(jié)研究拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損的不同皮瓣修復(fù)及感覺(jué)重建方法。方法 應(yīng)用不同皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損患者39例。其中拇指橈背側(cè)皮瓣14例, 尺背側(cè)皮瓣8例, 示指背側(cè)動(dòng)脈皮瓣6例, 推進(jìn)皮瓣5例, V-Y皮瓣6例, 男28例, 女11例, 年齡15～60歲, 平均37.8歲, 術(shù)前均行X線檢查以明確骨折情況。缺損部位：拇指末節(jié)掌側(cè)15例；拇指末節(jié)背側(cè)6例, 拇指末節(jié)橈側(cè)5例, 拇指末節(jié)尺側(cè)6例, 指端7例。皮瓣面積：1.5 cm×1 cm～4 cm×3 cm。 結(jié)果 其中2例皮瓣早期出現(xiàn)皮瓣邊緣血運(yùn)障礙, 經(jīng)換藥痊愈, 其它皮瓣均一期完全成活, 術(shù)后39例均獲隨訪, 時(shí)間6個(gè)月～3年,平均20個(gè)月。皮瓣外形好, 質(zhì)地耐磨, 指間關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)70°～90°, 對(duì)掌功能正常。吻合神經(jīng)皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)：5～10 mm。 結(jié)論 5種皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損簡(jiǎn)單易行, 安全可靠, 功能良好, 顯微鏡下將皮瓣內(nèi)神經(jīng)與受區(qū)內(nèi)神經(jīng)精細(xì)吻合, 能夠獲得良好的感覺(jué)功能。不同部位的缺損宜采用不同的皮瓣修復(fù)。

拇指末節(jié)； 缺損； 皮瓣； 感覺(jué)重建

拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損在臨床比較常見(jiàn), 多伴有肌腱、骨及指間關(guān)節(jié)的外露。拇指在手的功能中占據(jù)重要的作用,一旦形成創(chuàng)面, 植皮修復(fù)效果較差, 多需皮瓣移植修復(fù)［1］。自2007年3月～2012年1月應(yīng)用拇指及周圍組織鄰近皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損39例, 并一期行感覺(jué)功能重建,取得了良好的療效, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年3月～2012年1月應(yīng)用拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損39例, 其中, 其中拇指橈背側(cè)皮瓣14例, 尺背側(cè)皮瓣8例, 示指背側(cè)動(dòng)脈皮瓣6例, 推進(jìn)皮瓣5例, V-Y皮瓣6例, 男28例, 女11例, 年齡15～60歲, 平均37.8歲, 術(shù)前均行X線檢查以明確骨折情況。缺損部位：拇指末節(jié)掌側(cè)15例；拇指末節(jié)背側(cè)6例, 拇指末節(jié)橈側(cè)5例, 拇指末節(jié)尺側(cè)6例, 指端7例。皮瓣面積：1.5cm×1 cm～4 cm×3 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 拇指橈背側(cè)皮瓣 該皮瓣位于第一掌骨橈背側(cè), 由拇指橈背側(cè)動(dòng)脈逆行供血。皮瓣軸心線：拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線, 拇短伸肌腱橈側(cè)。皮瓣設(shè)計(jì)不受長(zhǎng)寬比限制, 皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：最遠(yuǎn)可至拇指近節(jié)指骨中點(diǎn)處。沿皮瓣設(shè)計(jì)線先切開(kāi)皮瓣橈背側(cè)皮膚、皮下組織, 達(dá)拇短伸肌腱膜的淺面, 顯露橈神經(jīng)淺支分支及其伴行血管的皮支, 將它們包含在皮瓣內(nèi), 于腱膜的淺面剝離, 至拇短伸肌腱的橈側(cè), 顯露拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈及其皮支, 向遠(yuǎn)端解剖, 探查拇指橈掌側(cè)指固有動(dòng)脈及其背側(cè)支；切開(kāi)皮瓣的橈掌側(cè)緣, 在魚(yú)際肌肌膜的淺面剝離, 向橈側(cè)掀起皮瓣至拇短伸肌腱的橈側(cè)緣；將皮瓣向遠(yuǎn)端游離, 形成以拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈為軸心血管, 以拇指橈側(cè)指背側(cè)動(dòng)脈與拇指橈掌側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)支的吻合為血供基礎(chǔ), 以拇指橈掌側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂的拇指橈背側(cè)皮瓣。軸心血管周圍保留足夠的筋膜蒂, 寬1～1.5 cm。切開(kāi)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面處皮膚, 將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至拇指遠(yuǎn)端修復(fù)創(chuàng)面, 將皮瓣內(nèi)橈神經(jīng)淺支分支斷端與創(chuàng)面內(nèi)指神經(jīng)殘端在顯微鏡下進(jìn)行精細(xì)吻合。供區(qū)創(chuàng)面較小者直接縫合, 較大者取全厚皮片植皮。

1.2.2 拇指尺背側(cè)動(dòng)脈皮瓣 該皮瓣位于拇長(zhǎng)伸肌腱的尺側(cè)緣, 由拇指尺背側(cè)動(dòng)脈逆行供血。皮瓣設(shè)計(jì)在掌指關(guān)節(jié)到第一掌骨遠(yuǎn)2/3段的尺背側(cè)。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于掌指關(guān)節(jié)至近節(jié)指骨頸水平之間。于拇長(zhǎng)伸肌腱腱膜淺面及拇收肌肌膜淺面將皮瓣掀起, 逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)末節(jié)創(chuàng)面。吻合皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)斷端。

1.2.3 示指背側(cè)動(dòng)脈皮瓣 以第二掌骨的橈側(cè)為皮瓣的軸線, 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在第一、二掌骨夾角處。切取范圍：遠(yuǎn)端至示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè), 兩側(cè)至側(cè)正中線, 近側(cè)可向近端延伸至第二掌骨頭近側(cè), 于第一二掌骨間作S型切口, 在真皮下向兩側(cè)分離皮膚, 在第二掌骨橈側(cè)辨認(rèn)第一掌背動(dòng)脈的走行。剝離時(shí)于第一骨間背側(cè)肌肌膜深面剝離, 遠(yuǎn)端于伸肌腱腱膜淺面剝離。保留1.5 cm寬的血管周圍筋膜蒂, 將血管束及橈神經(jīng)淺支的示指背側(cè)支包裹在筋膜內(nèi), 經(jīng)皮下隧道或開(kāi)放隧道轉(zhuǎn)移, 縫合修復(fù)缺損的創(chuàng)面。供區(qū)植全厚皮片。

1.2.4 推進(jìn)皮瓣 切口位于手指兩側(cè)正中, 切口遠(yuǎn)端與指端創(chuàng)面相連, 皮瓣長(zhǎng)度視創(chuàng)面部位及大小而定, 切口近端一般至近節(jié)指骨根部, 屈曲近指間關(guān)節(jié)可修復(fù)較大的指端缺損?？蓪⒅刚苽?cè)固有神經(jīng)的指背支作支干分離, 而不是切斷, 這樣可最大限度的保留拇指末節(jié)背側(cè)皮膚的感覺(jué)。

1.2.5 V-Y皮瓣 于拇指末節(jié)掌側(cè)設(shè)計(jì)V型切口, V型尖端位于指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋以近約0.5 cm, 切口深度達(dá)腱鞘, 于兩側(cè)指固有血管神經(jīng)處作充分的松解游離, 予以保護(hù), 避免損傷, 如此形成以雙側(cè)或單側(cè)指固有血管神經(jīng)為蒂的V型皮瓣, 向遠(yuǎn)端滑移修復(fù)指端創(chuàng)面, 近端繼發(fā)缺損直接縫合。

術(shù)后應(yīng)用擴(kuò)血管、改善微循環(huán)藥物, 石膏托固定, 抬高患肢。2周后拆線, 功能鍛煉。

1.3 感覺(jué)恢復(fù)的分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］分六級(jí)(1954英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì))

100% S4 感覺(jué)正常。

80% S3+ 同S3, 有良好的定位能力, 兩點(diǎn)分辨覺(jué)恢復(fù)較好(接近正常)。

60% S3 淺痛覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù), 保護(hù)性感覺(jué)恢復(fù), 但無(wú)皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。

40% S2 部分淺痛覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù), 保護(hù)性感覺(jué)恢復(fù), 有皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。

20% S1 深感覺(jué)恢復(fù)。

0% S0 感覺(jué)缺失。

2 結(jié)果

其中2例皮瓣早期出現(xiàn)皮瓣邊緣血運(yùn)障礙, 經(jīng)換藥痊愈,其它皮瓣均一期完全成活, 術(shù)后39例均獲隨訪, 時(shí)間6個(gè)月～3年, 平均20個(gè)月。皮瓣外形好, 質(zhì)地耐磨, 吻合神經(jīng)皮瓣感覺(jué)恢復(fù)達(dá)S3～S4級(jí), 兩點(diǎn)辨別覺(jué)范圍：5 mm～10 mm。指間關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)70°～90°, 對(duì)掌功能正常。(見(jiàn)表1)。典型病例：患者女性, 秦某, 左拇指被機(jī)器擠傷, 拇指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損, 面積3 cm×2.5 cm, 肌腱外露。設(shè)計(jì)拇指橈背側(cè)皮瓣, 面積3.5 cm×2.7 cm, 逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面, 并將皮瓣內(nèi)橈神經(jīng)淺支分支與患指尺側(cè)固有神經(jīng)殘端吻合。術(shù)后皮瓣成活好, 外形、質(zhì)地、色澤滿意, 隨功能鍛煉出現(xiàn)功能性紋理, 痛、溫覺(jué)恢復(fù)好, 兩點(diǎn)辨別覺(jué)6 mm。見(jiàn)圖1～圖3。

表1 不同皮瓣感覺(jué)恢復(fù)情況(n, x-±s)

圖1 拇指末節(jié)掌側(cè)皮膚軟組織缺損

圖2 行拇指橈背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖3 術(shù)后1年隨訪結(jié)果

3 討論

3.1 修復(fù)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損手術(shù)方式的選擇 拇指功能占手部功能的40%～50%, 一旦形成創(chuàng)面, 植皮修復(fù)效果較差, 多需皮瓣移植修復(fù)。趾甲皮瓣外形逼真, 感覺(jué)恢復(fù)好, 但手術(shù)難度大, 風(fēng)險(xiǎn)高, 治療費(fèi)用高[3,4]；指動(dòng)脈側(cè)方島狀皮瓣質(zhì)地佳, 感覺(jué)好, 但損傷較大, 且易形成手指及手掌部的瘢痕攣縮［5］；遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣須二次手術(shù)斷蒂, 外形臃腫, 感覺(jué)恢復(fù)差,已經(jīng)較少使用。因此, 于受傷拇指鄰近部位選擇皮膚厚薄適宜、質(zhì)地相似的組織修復(fù)拇指創(chuàng)面, 是最佳的選擇。

3.2 不同皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 拇指橈背側(cè)動(dòng)脈皮瓣其血供源自鼻煙窩橈動(dòng)脈深支, 沿拇短伸肌腱橈側(cè)走行, 移行為拇指橈背側(cè)動(dòng)脈, 于近節(jié)指骨近、中段與拇指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈的背側(cè)支形成吻合。拇指尺背側(cè)動(dòng)脈皮瓣其血供源自鼻煙窩橈動(dòng)脈深支, 沿拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè)走行, 移行為拇指尺背側(cè)動(dòng)脈, 于近節(jié)指骨近、中段與拇指尺掌側(cè)固有動(dòng)脈的背側(cè)支形成吻合。此吻合支即為皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[6-10]。

示指背側(cè)動(dòng)脈皮瓣內(nèi)血供為源自鼻煙窩內(nèi)橈動(dòng)脈深支的第一掌背動(dòng)脈, 皮瓣血供為順行血供。但該動(dòng)脈變異較多, 有時(shí)直徑較細(xì), 切取時(shí)務(wù)必小心仔細(xì), 保留筋膜蒂, 避免損傷。

推進(jìn)皮瓣和V-Y皮瓣內(nèi)血供為拇指掌側(cè)固有動(dòng)脈, 根據(jù)需要可保留雙側(cè)或單側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈。血供可靠, 方向?yàn)轫樞醒?/p>

3.3 不同皮瓣的感覺(jué)恢復(fù) 拇指橈背側(cè)、尺背側(cè)動(dòng)脈皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)源自橈神經(jīng)皮支, 逆行轉(zhuǎn)移后與受區(qū)內(nèi)指掌側(cè)固有神經(jīng)殘端或指背支殘端在顯微鏡下進(jìn)行精細(xì)的吻合, 術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)良好。但恢復(fù)時(shí)間須6個(gè)月以上。示指背側(cè)島狀皮瓣自身攜帶指神經(jīng), 術(shù)后即存在感覺(jué), 但此感覺(jué)為異位感覺(jué), 需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間糾正。推進(jìn)皮瓣、V-Y皮瓣術(shù)后即存在感覺(jué), 而且為自身原有感覺(jué), 感覺(jué)恢復(fù)最好, 但皮瓣面積較小, 僅可修復(fù)缺損面積較小的指端缺損。

3.4 不同部位創(chuàng)面皮瓣修復(fù)方式的選擇 拇指末節(jié)橈側(cè)創(chuàng)面適用拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)；尺側(cè)創(chuàng)面適用拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)；掌側(cè)創(chuàng)面適用拇指橈背側(cè)、尺背側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)；背側(cè)創(chuàng)面適用拇指橈背側(cè)、尺背側(cè)動(dòng)脈皮瓣、示指背側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)；指端缺損適用推進(jìn)皮瓣和V-Y皮瓣修復(fù)。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng)及手術(shù)技巧 (1)術(shù)中解剖時(shí)不可刻意顯露血管, 盡量保留血管蒂周圍的筋膜組織, 以減少對(duì)血管的刺激和避免血管損傷, 預(yù)防術(shù)后血管痙攣。(2)皮瓣掀起應(yīng)在肌腱腱膜淺面, 保留腱周膜, 以備植皮修復(fù), 避免植皮壞死。(3)皮瓣設(shè)計(jì)成淚滴狀, 以保證轉(zhuǎn)移以后蒂部皮膚縫合足夠松弛, 蒂部血管不受壓迫。(4)皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般不超過(guò)拇指近節(jié)中點(diǎn), 以確保皮瓣的血供。(5)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)致受區(qū)皮膚宜切開(kāi)走明道, 術(shù)后若出現(xiàn)靜脈回流障礙, 拆除部分蒂部縫線?？梢?jiàn)效。

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The analysis of different flaps in the repair of soft tissue defect of distal phalange of thumb.

MIAO Weihua.
Department of Orthopaedics, Municipal Hospital of Heze City, Heze, Shandong, 274000, China.

Objective To discuss the Methods of flap repair and sensation reconstruction in the treatment of skin and soft tissue defect in the thumb.Methods Different flaps were applied in 39 cases suffered skin and soft tissue defects in the thumbs, including 14 thumb radial and dorsal flaps, 8 thumb ulnar and dorsal flaps, 6 index finger dorsal artery flaps, 5 advanced skin flaps, 6 V-Y flaps.28 male patients, // female patients, from fifteen years old to sixty years old, averaged 37.8 years old.X-ray was carried out to identify the fracture.Defect sites: volar aspect of distal phalange of the thumb in 15 cases, dorsal in 6, radial in 5, ulnar in 6 and finger tip in 7.The flap areas were 1.5 cm×1 cm～4 cm×3 cm. Results All the flaps survived completely except two cases, which suffered vascular dysfunction in early time and healed after changing dressings.All the 39 cases were followed up, from 6 months to 3 years, with an average of 20 months.The flaps had good shapes and were wear resisting.The range of motion of the finger joints was from 70 degrees to 90 degrees.The opposition function was normal.Two point discrimination in the flaps which anastomosing the nerves was 5～10 mm.Conclusion These five kinds flaps are simple, easy and safe to carry out.Good sensation function can be achieved by the anastomosis of the nerves in the flap and in the recipient area under microscope.The defects in different sites should be repaired with different flaps.

Distal phalange of thumb; Defect; Flap; Sensation reconstruction

274000 山東省菏澤市立醫(yī)院骨二科