萬向軍，張 耕，劉美宏，劉占礦

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年病科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000）

腦卒中后抑郁 （post-stroke depression，PSD）是腦卒中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為30%～50%，抑郁癥不僅影響腦卒中的預(yù)后，降低生活質(zhì)量、影響其回歸社會［1］，而且增加病死率和自殺率［2］。我們從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變出發(fā)，在藥物治療PSD的同時，構(gòu)建了多元心理護(hù)理平臺，取得了良好的療效［3］。自我效應(yīng)感由美國心理學(xué)家Bandura于1977年提出，為行為改變提供了理論框架，用以解釋、修正和預(yù)測患者的行為指出系統(tǒng)的方向，廣泛用于促進(jìn)康復(fù)和個體學(xué)習(xí)的研究［4］。本研究探討了多元心理護(hù)理對PSD患者自我效能感的影響，從改善行為模式、思維模式和情感反應(yīng)模式的角度，闡明多元心理護(hù)理對PSD的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010-03—2012-05在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年病科住院的PSD患者126例，其中男76例，女50例；年齡61～80歲，平均 （71.6±10.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭部螺旋CT或MRI檢查證實(shí)；③經(jīng)抑郁和焦慮自評量表評定證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患病前有抑郁癥、嚴(yán)重精神障礙、失語和癡呆者，患者有意識障礙及不能配合者。其中腦梗死88例，腦出血32例，混合性6例。隨機(jī)分為對照組 （常規(guī)抗抑郁藥＋常規(guī)護(hù)理）和干預(yù)組 （常規(guī)抗抑郁藥＋多元心理護(hù)理）各63例，兩組的性別、年齡、卒中病種、病變部位、抑郁程度諸方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 方法

2組患者均進(jìn)行常規(guī)腦卒中治療和護(hù)理，包括降低顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、疾病教育、用藥指導(dǎo)等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用本研究搭建的多元心理護(hù)理方案，通過系統(tǒng)的心理護(hù)理程序，實(shí)施全面的心理護(hù)理［3］，即：護(hù)理程序有心理診斷、護(hù)理路徑、全面實(shí)施、護(hù)理評價(jià)；護(hù)理方法有心理支持、心理疏導(dǎo)、健康教育、樹立信心、行為康復(fù)、放松訓(xùn)練、社會支持、提高服藥依從性八個方面。時間為4周。

1.3 一般自我效能感表 （general self efficacy scale，GSES）的效果評定

所有觀察對象在干預(yù)前及干預(yù)4周后采用GSES自評量表進(jìn)行問卷調(diào)查，評價(jià)患者的自我效能感。填表前由經(jīng)過培訓(xùn)的專職護(hù)士對患者作必要的解釋，填表有困難者由護(hù)士協(xié)助完成。

采用Schwarzer編制的GSES，廣泛用于臨床和健康的心理試驗(yàn)［5］，具有良好的信度和效度。評定內(nèi)容包括解決問題的能力、自信心、應(yīng)付意外情況、面對困難等10個項(xiàng)目，每項(xiàng)均為1～4評分，1分為完全不正確，2分為有點(diǎn)正確，3分為多數(shù)正確，4分為完全正確，把10個項(xiàng)目得分加起來除以10即為總量表得分，總分范圍1.0～4.0分，得分越高，自我效能水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部觀察對象在心理干預(yù)前及干預(yù)4周后分別發(fā)放GSES問卷252份，均有效收回。

干預(yù)前兩組的自我效能感評分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療4周后，盡管對照組的自我效能感評分也有顯著改善 （P＜0.05），但干預(yù)組提高的程度顯著優(yōu)于對照組 （P＜0.01），見表1。

表1 2組干預(yù)前后GSES評分比較 （分，±s）

表1 2組干預(yù)前后GSES評分比較 （分，±s）

注： 與 對 照 組 比 較＊P ＜0.001； 與 干 預(yù) 前 比 較＃P＜0.05，＃＃P＜0.001

組 別 n 干預(yù)前 干預(yù)4周后干預(yù)組 63 2.2±0.60 3.0±0.69＊＃＃對照組 63 2.3±0.58 2.5±0.48＃

3 討 論

腦卒中是臨床常見病及多發(fā)病，病后由于神經(jīng)功能缺損、日常生活能力下降和社會角色變化等突如其來的應(yīng)激事件，常導(dǎo)致PSD。不僅直接給腦卒中患者帶來軀體和精神痛苦、影響神經(jīng)功能的恢復(fù)、降低生活質(zhì)量，增加病死率和自殺率，而且加重了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。隨著腦卒中發(fā)病率的增高，PSD的發(fā)病率也不斷增高，若無及時的積極治療，隨著病程延長，發(fā)病率會逐步上升，因此，成為近年來醫(yī)學(xué)研究的一個熱點(diǎn)［1］。目前PSD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，包括原發(fā)性內(nèi)源學(xué)說和反應(yīng)機(jī)制學(xué)說，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PSD的發(fā)生是生物、心理、社會等多因素綜合作用的結(jié)果，從而強(qiáng)調(diào)腦卒中病人精神健康和心理護(hù)理的重要性。PSD的治療包括抗抑郁藥物治療和心理治療的聯(lián)合應(yīng)用，當(dāng)藥物療效差或不能耐受藥物副作用被迫停藥時，心理治療則成為唯一的治療選擇［2］。因此，探討心理治療的方法和心理護(hù)理的內(nèi)容成為PSD研究的發(fā)展趨勢，我們針對PSD的發(fā)病機(jī)制是生物、心理、社會等多因素綜合作用的觀點(diǎn)和影響因素，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣t(yī)學(xué)模式出發(fā)，在藥物治療的同時，提出生物－心理－環(huán)境－社會綜合干預(yù)的多元心理護(hù)理策略，搭建起全方位的多元心理護(hù)理平臺，收到了較好的治療效果［3］。

自我效能理論由美國斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家Bandura提出，指人們對自己行動的控制或主導(dǎo)［4］，不同自我效能感的人，其感覺、思維和行動都不同，從感覺層面來看，自我效能感降低常與抑郁、焦慮及無助相聯(lián)系；在思維方面，自我效能感能在各種場合促進(jìn)人們的認(rèn)知過程和效果，所以，廣泛用于臨床心理學(xué)、人格心理學(xué)、社會心理學(xué)、健康心理學(xué)中主要變量的評價(jià)［6］。為了評價(jià)多元心理護(hù)理方案對提高自我效能感有無積極作用，我們對老年病科的PSD住院患者進(jìn)行了對照研究。結(jié)果表明，在常規(guī)治療護(hù)理的同時，通過與患者交談，給予真誠的安慰、支持、勸解、疏導(dǎo)及鼓勵，以良好的護(hù)患溝通調(diào)動患者的自我調(diào)節(jié)能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)行心理支持；分析評估其抑郁的各種表現(xiàn)及比重，針對恐懼悲觀、焦慮急躁、喪失信心、睡眠紊亂、思維改變和自傷危險(xiǎn)等，進(jìn)行個體化的心理疏導(dǎo)以及健康教育、樹立信心、行為康復(fù)、放松訓(xùn)練、社會支持、提高服藥依從性等多方面，搭建起全方位的多元心理護(hù)理平臺，多角度對PSD進(jìn)行綜合心理護(hù)理干預(yù)，有效地提高了患者的自我效能感。自我效能感是個體對自己是否有能力去實(shí)施某一行為的期望，是人們對自我行為能力的認(rèn)知與評價(jià)［7］，因此，通過多元心理護(hù)理，使PSD患者自我效能感的功能得到全面的提高，改善了患者的行為模式、思維模式和情感反應(yīng)模式，增強(qiáng)了配合醫(yī)護(hù)治療的依從性和堅(jiān)持性，樹立了正確對待疾病的態(tài)度，加強(qiáng)了康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。多元心理護(hù)理對自我效能感的正性影響，促進(jìn)了患者的康復(fù)，提高了整體生活質(zhì)量，有利于腦卒中患者重返社會，促進(jìn)家庭和諧與社會發(fā)展。

多元心理護(hù)理可以提高PSD患者的自我效能感，有助于提高PSD的療效，是簡便易行、效果可靠的護(hù)理方法。同時也提示，從增強(qiáng)自我效能感出發(fā)，也是評價(jià)臨床護(hù)理效果的一種新思路和新方法。

［1］欒文慧，朱婧，雷陽，等.國內(nèi)卒中后抑郁的臨床研究現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（12）：1718-1720.

［2］Brodaty H，Withall A，Altendorf A，et al.Rates of depression at 3and 15months poststroke and their relationship with cognitive decline：the Sydney Stroke Study［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2007，15（6）：477-486.

［3］萬向軍，劉紅藝，王立新，等.腦卒中后抑郁癥患者102例多元心理護(hù)理［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（10）：1855-1857.

［4］謝南珍，黃志玉.臨床護(hù)理中患者自我效能感及影響因素的研究現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（18）：44.

［5］Schwarzer R，Aristi B.Optimistic self-beliefs：Assessment of general perceived self-efficacy in thirteen cultures［J］.World Psychology，1997，3（1-2）：177-190.

［6］Schwarzer R，Mueller J，Greenglass E.Assessment of general perceived self-efficacy on the internet：Data collection in cyberspace［J］.Anxiety Stress Copying，1999，3（12）：145-161.

［7］王春華，錢文茹，岳振琴.自我效能理論在腦卒中偏癱患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（9）：1428-1429.