許鴻志 施華秀 王 琳 林遜汀 陳建民 任建林

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科 廈門(mén)大學(xué)消化疾病研究所(361004)

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)系指常規(guī)內(nèi)鏡(胃鏡和結(jié)腸鏡)檢查和X線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影檢查)均未能發(fā)現(xiàn)出血原因的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的消化道出血，其占整個(gè)消化道出血的3% ～5%［1］。OGIB可分為:①原因不明的隱性出血，即糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)缺鐵性貧血，但缺乏肉眼可見(jiàn)的血便;②原因不明的顯性出血，指有肉眼可見(jiàn)的出血。OGIB的病因診斷和處理以往是消化界臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)之一，近十余年來(lái)，隨著膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)和雙氣囊小腸鏡(DBE)的問(wèn)世和應(yīng)用，OGIB的診治水平有了明顯提高。本研究通過(guò)回顧性分析46例OGIB病例的CE檢查資料，旨在評(píng)估CE在OGIB診斷中的價(jià)值、安全性，并初步探討CE的檢查時(shí)機(jī)。

對(duì)象與方法

一、病例資料

選取2010年10月～2012年6月廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科46例接受CE檢查的OGIB患者。其中男30例，女16例，年齡13～83歲，平均52.8歲。檢查時(shí)有活動(dòng)性出血27例，其中顯性出血23例，反復(fù)或持續(xù)隱性出血4例;出血停止19例，其中檢查前出血停止≤2周者11例，出血停止＞2周者8例。CE檢查后2例進(jìn)一步行腸系膜血管造影檢查，20例進(jìn)一步行DBE檢查，5例接受手術(shù)治療。

二、方法

受檢者檢查前禁食8 h，服用復(fù)方聚乙二醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前30 min口服西甲硅油15 mL。吞服M2A膠囊內(nèi)鏡(以色列Given Imaging公司)2 h后可飲適量清水，4 h后可進(jìn)食半流質(zhì)，檢查期間允許走動(dòng)。檢查結(jié)束后以專用軟件分析所獲圖像并作出診斷。檢查結(jié)束后，對(duì)膠囊排出時(shí)間、其他輔助檢查和并發(fā)癥等情況進(jìn)行隨訪觀察。

三、結(jié)果定義

CE檢查結(jié)果分為陽(yáng)性、可疑陽(yáng)性、陰性。陽(yáng)性結(jié)果定義為所發(fā)現(xiàn)病灶可明確解釋出血原因，如潰瘍、腫瘤、多發(fā)性血管發(fā)育不良等;可疑陽(yáng)性結(jié)果定義為所發(fā)現(xiàn)病灶不能完全解釋臨床出血情況，如孤立性小糜爛病灶、息肉、單發(fā)或局限性血管發(fā)育不良等;陰性結(jié)果定義為未發(fā)現(xiàn)病變。陽(yáng)性、可疑陽(yáng)性和陰性例數(shù)與總例數(shù)之比分別為陽(yáng)性率、疑診率和陰性率。陽(yáng)性率與疑診率之和即為CE對(duì)OGIB的檢出率。

僅少數(shù)病例可由其他獨(dú)立檢查證實(shí)CE檢查的診斷，故確定CE診斷的敏感性、特異性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值相當(dāng)困難。參照Macdonald等［2］、陳海英等［3］的研究，本文對(duì)相關(guān)概念定義如下:①真陽(yáng)性:CE的診斷經(jīng)手術(shù)、胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、血管造影或放射性核素掃描所證實(shí)，或CE檢查時(shí)病灶正出血，或經(jīng)相應(yīng)治療后出血好轉(zhuǎn);②真陰性:CE檢查結(jié)果陰性，其他檢查結(jié)果證實(shí)病變不在小腸，且未經(jīng)治療出血即自行停止并未再?gòu)?fù)發(fā);③假陽(yáng)性:CE檢查結(jié)果陽(yáng)性，而其他檢查結(jié)果均為陰性，且未經(jīng)治療出血即自行停止并未再?gòu)?fù)發(fā);或CE所見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果與其他檢查發(fā)現(xiàn)的病變不符，后者經(jīng)相應(yīng)治療后出血停止并未再?gòu)?fù)發(fā);④假陰性:CE檢查結(jié)果陰性，而其他檢查發(fā)現(xiàn)小腸病變，且經(jīng)相應(yīng)治療后出血停止并未再?gòu)?fù)發(fā)?；谝陨隙x，CE診斷OGIB的敏感性=真陽(yáng)性例數(shù)/陽(yáng)性總數(shù)×100%;特異性=真陰性例數(shù)/陰性總數(shù)×100%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù) +假陽(yáng)性例數(shù))×100%;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所得數(shù)據(jù)以率表示，組間比較采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、技術(shù)結(jié)果

1例OGIB患者因回腸多發(fā)憩室合并潰瘍而發(fā)生膠囊滯留，時(shí)間超過(guò)半年，后經(jīng)剖腹探查證實(shí)為回腸多發(fā)憩室、腸腔炎性狹窄。1例為升結(jié)腸腺癌并膠囊滯留，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。其余44例均順利完成CE檢查，6例膠囊電池耗盡時(shí)仍未到達(dá)回盲部(其中4例已發(fā)現(xiàn)病灶)。1例畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)患者經(jīng)胃鏡將膠囊送入輸出襻。膠囊平均過(guò)胃時(shí)間為57.9 min(4～555 min)，平均小腸運(yùn)行時(shí)間為325.8 min(113 ～615 min)，平均膠囊排出時(shí)間為34.7 h(21 ～87 h)。

二、臨床結(jié)果

1.陽(yáng)性率、疑診率、陰性率:CE檢查結(jié)果陽(yáng)性33例，可疑陽(yáng)性6例，陰性7例(見(jiàn)表1)，陽(yáng)性率、疑診率、陰性率分別為 71.7%、13.0%、15.2%。

2.敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值:46例患者中40例進(jìn)行了完整隨訪，其余6例失訪，平均隨訪時(shí)間為10個(gè)月(1周～14個(gè)月)。18例陽(yáng)性病例分別經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡復(fù)查以及小腸鏡、腸系膜血管造影或手術(shù)證實(shí)為真陽(yáng)性，8例經(jīng)治療后無(wú)復(fù)發(fā)。2例疑診為黏膜下腫瘤病例經(jīng)小腸鏡檢查證實(shí)為假陽(yáng)性。7例CE檢查陰性病例中1例經(jīng)腸系膜血管造影檢查懷疑空腸腫瘤，術(shù)后證實(shí)為腸外生長(zhǎng)型空腸間質(zhì)瘤;其余6例為真陰性。其余5例診斷尚未明確。CE診斷OGIB的敏感性為96.3%(26/27)，特異性為 75.0%(6/8)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.9%(26/28)，陰性預(yù)測(cè)值為 85.7%(6/7)。

表1 46例OGIB患者CE檢查結(jié)果(n)

3.不同檢查時(shí)機(jī)的CE檢出情況:活動(dòng)性出血組的CE檢出率顯著高于出血停止組(96.3%對(duì)68.4%，P=0.030)，顯性出血與持續(xù)隱性出血的檢出率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100%對(duì)75.0%，P=0.148)，出血停止≤2周者的檢出率顯著高于出血停止 ＞2 周者(90.9%對(duì) 37.5%，P=0.041)(見(jiàn)表2)。不同檢查時(shí)機(jī)的選擇對(duì)血管病變、糜爛/潰瘍、腫瘤等病變的檢出情況亦不同(見(jiàn)表3)。

表2 不同檢查時(shí)機(jī)CE對(duì)OGIB的檢出率n(%)

表3 不同檢查時(shí)機(jī)CE對(duì)出血病灶的檢出情況(n)

討 論

OGIB的診斷在過(guò)去數(shù)十年內(nèi)一直是困擾患者和臨床醫(yī)師的難點(diǎn)之一。傳統(tǒng)的小腸鋇劑灌腸、核素掃描、血管造影和推進(jìn)式小腸鏡檢查方法對(duì)OGIB的診斷率為20% ～40%［4～6］。剖腹探查和術(shù)中內(nèi)鏡可使OGIB診斷率提高到70%［7］，然而相關(guān)并發(fā)癥較多。CE的問(wèn)世使這一困境有了很大改觀。CE檢查對(duì)OGIB的診斷率為59.4% ～80%，與DBE檢查(42.9% ～60%)相當(dāng)，但CE完成全小腸的檢查率更高(90.6% 對(duì) 62.5%)［8］。目前 OGIB 占接受CE檢查患者的70% ～80%，CE對(duì)成年OGIB患者的診斷價(jià)值已被明確［8］。

本研究中CE檢查的陽(yáng)性率為71.7%，疑診率為13.0%，陰性率為15.2%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道情況基本相符。其中血管發(fā)育不良占26.1%(12例)，腫瘤占10.9%(5 例)，小腸潰瘍占4.3%(2 例)，寄生蟲(chóng)占4.3%(2例)，血管瘤占2.2%(1例)。說(shuō)明血管發(fā)育不良、腫瘤是OGIB的主要病因。目前對(duì)小腸疾病的診斷尚缺乏公認(rèn)可行的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CE檢查結(jié)果的判定亦存在一定缺陷。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2，3］的判定方法，對(duì)接受隨訪的40例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，CE診斷OGIB的敏感性為96.3%，特異性為75.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.9%，陰性預(yù)測(cè)值85.7%，與 Hartmann等［9］的研究結(jié)果類似。本研究1例反復(fù)發(fā)生顯性出血的OGIB患者初次CE檢查為陰性，再次出血經(jīng)腸系膜血管造影診斷為空腸占位，遂行剖腹探查，證實(shí)為空腸惡性間質(zhì)瘤(高危)，且呈腸外生長(zhǎng)型。Postgate等［10］報(bào)道了 3例CE檢查陰性，后分別經(jīng)DBE檢查或小腸CT成像證實(shí)為十二指腸遠(yuǎn)端-空腸近端腫瘤、十二指腸靜脈瘤以及回腸Peutz-Jeghers綜合征。Teshima等［11］的研究發(fā)現(xiàn)CE檢查陽(yáng)性的患者進(jìn)一步行DBE檢查的陽(yáng)性率為75%，而CE檢查陰性的患者進(jìn)一步行DBE的陽(yáng)性率僅27.5%，提示DBE檢查有助于進(jìn)一步確認(rèn)CE檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。2007年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)［1］提出，對(duì)初次CE檢查陰性的顯性O(shè)GIB患者，重復(fù)CE檢查或進(jìn)一步行DBE等檢查是很有必要的。綜合耐受性、依從性以及上述諸多因素，推測(cè)CE檢查作為OGIB一線檢查是必要的，合理結(jié)合DBE、術(shù)中內(nèi)鏡以及腸系膜血管造影、核素掃描、CTE等技術(shù)將提高OGIB診斷的準(zhǔn)確性并改善患者預(yù)后。

CE在OGIB檢查中的時(shí)機(jī)選擇值得探討?；顒?dòng)性出血期由于腸腔內(nèi)積血可能影響CE對(duì)病灶的觀察;而出血停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，末次出血病灶可能痊愈亦會(huì)影響CE對(duì)病變的觀察，從而影響診斷的準(zhǔn)確性。Pennazio等［12］的研究發(fā)現(xiàn)CE對(duì)活動(dòng)性顯性O(shè)GIB的診斷率顯著高于出血停止的OGIB(92.3%對(duì)12.9%，P ＜0.0001)，且出血停止時(shí)間距離末次出血時(shí)間越長(zhǎng)，陽(yáng)性率越低。Yamada等［13］對(duì)90例OGIB患者行CE檢查的研究顯示，出血停止0～2 d、3～10 d、11～29 d、30～240 d四組的診斷率分別為73%、48%、50%、35%，檢查時(shí)機(jī)對(duì)血管病變的診斷率影響尤為其明顯(分別為75%、50%、20%、17%)。本研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)性出血組CE檢出率顯著高于出血停止組，出血停止≤2周者的檢出率又顯著高于出血停止＞2周者，而顯性出血與隱性出血組的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與戈之錚等［14］的研究情況大致相仿。但本研究入組病例數(shù)有限，且OGIB僅占消化道出血的5%左右，因此有待進(jìn)一步開(kāi)展多中心臨床研究證實(shí)。

綜上所述，CE對(duì)OGIB是一種有效而安全的檢查手段，早期接受檢查有助于提高OGIB的診斷率，尤其是對(duì)血管病變。盡早實(shí)施以CE作為一線檢查的綜合診治方案能提高OGIB的確診率，從而進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

1 Raju GS，Gerson L，Das A，et al;American GastroenterologicalAssociation.American Gastroenterological Association(AGA)Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding［J］.Gastroenterology，2007，133(5):1697-1717.

2 Macdonald J，Porter V，McNamara D.Negative capsule endoscopy in patients with obscure GI bleeding predicts low rebleeding rates［J］.Gastrointest Endosc，2008，68(6):1122-1127.

3 陳海英，戈之錚，高云杰，等.膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血診斷價(jià)值的評(píng)估［J］.胃腸病學(xué)，2006，11(10):586-589.

4 Rex DK，Lappas JC，Maglinte DD，et al.Enteroclysis in the evaluation of suspected small intestinal bleeding［J］.Gastroenterology，1989，97(1):58-60.

5 Olds GD，Cooper GS，Chak A，et al.The yield of bleeding scans in acute lower gastrointestinal hemorrhage［J］.J Clin Gastroenterol，2005，39(4):273-277.

6 Zaman A，Katon RM.Push enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding yields a high incidence of proximal lesions within reach ofa standard endoscope［J］.Gastrointest Endosc，1998，47(5):372-376.

7 Ress AM，Benacci JC，Sarr MG.Efficacy of intraoperative enteroscopy in diagnosis and prevention of recurrent，occult gastrointestinal bleeding［J］.Am J Surg，1992，163(1):94-99.

8 Sidhu R，Sanders DS，Morris AJ，et al.Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults［J］.Gut，2008，57(1):125-136.

9 Hartmann D，Schmidt H，Bolz G，et al.A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding［J］. Gastrointest Endosc，2005，61(7):826-832.

10 Postgate A，Despott E，Burling D，et al.Significant smallbowel lesions detected by alternative diagnostic modalities after negative capsule endoscopy［J］.Gastrointest Endosc，2008，68(6):1209-1214.

11 Teshima CW，Kuipers EJ，van Zanten SV，et al.Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding:an updated meta-analysis［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26(5):796-801.

12 Pennazio M，Santucci R，Rondonotti E，et al.Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy:report of100 consecutive cases［J］.Gastroenterology，2004，126(3):643-653.

13 Yamada A，Watabe H，Kobayashi Y，et al.Timing of capsule endoscopy influences the diagnosis and outcome in obscure-overtgastrointestinal bleeding［J］. Hepatogastroenterology，2012，59(115):676-679.

14 戈之錚，陳海英，高云杰，等.膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血最佳檢查時(shí)機(jī)的研究［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2008，7(1):26-29.