許鴻志 施華秀 王 琳 林遜汀 陳建民 任建林

廈門大學附屬中山醫(yī)院消化內科 廈門大學消化疾病研究所(361004)

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)系指常規(guī)內鏡(胃鏡和結腸鏡)檢查和X線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影檢查)均未能發(fā)現(xiàn)出血原因的持續(xù)性或反復發(fā)作的消化道出血，其占整個消化道出血的3% ～5%［1］。OGIB可分為:①原因不明的隱性出血，即糞便隱血試驗陽性和(或)缺鐵性貧血，但缺乏肉眼可見的血便;②原因不明的顯性出血，指有肉眼可見的出血。OGIB的病因診斷和處理以往是消化界臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)之一，近十余年來，隨著膠囊內鏡(capsule endoscopy，CE)和雙氣囊小腸鏡(DBE)的問世和應用，OGIB的診治水平有了明顯提高。本研究通過回顧性分析46例OGIB病例的CE檢查資料，旨在評估CE在OGIB診斷中的價值、安全性，并初步探討CE的檢查時機。

對象與方法

一、病例資料

選取2010年10月～2012年6月廈門大學附屬中山醫(yī)院消化內科46例接受CE檢查的OGIB患者。其中男30例，女16例，年齡13～83歲，平均52.8歲。檢查時有活動性出血27例，其中顯性出血23例，反復或持續(xù)隱性出血4例;出血停止19例，其中檢查前出血停止≤2周者11例，出血停止＞2周者8例。CE檢查后2例進一步行腸系膜血管造影檢查，20例進一步行DBE檢查，5例接受手術治療。

二、方法

受檢者檢查前禁食8 h，服用復方聚乙二醇進行腸道準備，檢查前30 min口服西甲硅油15 mL。吞服M2A膠囊內鏡(以色列Given Imaging公司)2 h后可飲適量清水，4 h后可進食半流質，檢查期間允許走動。檢查結束后以專用軟件分析所獲圖像并作出診斷。檢查結束后，對膠囊排出時間、其他輔助檢查和并發(fā)癥等情況進行隨訪觀察。

三、結果定義

CE檢查結果分為陽性、可疑陽性、陰性。陽性結果定義為所發(fā)現(xiàn)病灶可明確解釋出血原因，如潰瘍、腫瘤、多發(fā)性血管發(fā)育不良等;可疑陽性結果定義為所發(fā)現(xiàn)病灶不能完全解釋臨床出血情況，如孤立性小糜爛病灶、息肉、單發(fā)或局限性血管發(fā)育不良等;陰性結果定義為未發(fā)現(xiàn)病變。陽性、可疑陽性和陰性例數(shù)與總例數(shù)之比分別為陽性率、疑診率和陰性率。陽性率與疑診率之和即為CE對OGIB的檢出率。

僅少數(shù)病例可由其他獨立檢查證實CE檢查的診斷，故確定CE診斷的敏感性、特異性以及陽性預測值、陰性預測值相當困難。參照Macdonald等［2］、陳海英等［3］的研究，本文對相關概念定義如下:①真陽性:CE的診斷經手術、胃鏡、結腸鏡、小腸鏡、血管造影或放射性核素掃描所證實，或CE檢查時病灶正出血，或經相應治療后出血好轉;②真陰性:CE檢查結果陰性，其他檢查結果證實病變不在小腸，且未經治療出血即自行停止并未再復發(fā);③假陽性:CE檢查結果陽性，而其他檢查結果均為陰性，且未經治療出血即自行停止并未再復發(fā);或CE所見陽性結果與其他檢查發(fā)現(xiàn)的病變不符，后者經相應治療后出血停止并未再復發(fā);④假陰性:CE檢查結果陰性，而其他檢查發(fā)現(xiàn)小腸病變，且經相應治療后出血停止并未再復發(fā)?；谝陨隙x，CE診斷OGIB的敏感性=真陽性例數(shù)/陽性總數(shù)×100%;特異性=真陰性例數(shù)/陰性總數(shù)×100%;陽性預測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù) +假陽性例數(shù))×100%;陰性預測值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%。

四、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，所得數(shù)據(jù)以率表示，組間比較采用Fisher確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、技術結果

1例OGIB患者因回腸多發(fā)憩室合并潰瘍而發(fā)生膠囊滯留，時間超過半年，后經剖腹探查證實為回腸多發(fā)憩室、腸腔炎性狹窄。1例為升結腸腺癌并膠囊滯留，后經手術證實。其余44例均順利完成CE檢查，6例膠囊電池耗盡時仍未到達回盲部(其中4例已發(fā)現(xiàn)病灶)。1例畢Ⅱ式胃大部切除術患者經胃鏡將膠囊送入輸出襻。膠囊平均過胃時間為57.9 min(4～555 min)，平均小腸運行時間為325.8 min(113 ～615 min)，平均膠囊排出時間為34.7 h(21 ～87 h)。

二、臨床結果

1.陽性率、疑診率、陰性率:CE檢查結果陽性33例，可疑陽性6例，陰性7例(見表1)，陽性率、疑診率、陰性率分別為 71.7%、13.0%、15.2%。

2.敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值:46例患者中40例進行了完整隨訪，其余6例失訪，平均隨訪時間為10個月(1周～14個月)。18例陽性病例分別經胃鏡、結腸鏡復查以及小腸鏡、腸系膜血管造影或手術證實為真陽性，8例經治療后無復發(fā)。2例疑診為黏膜下腫瘤病例經小腸鏡檢查證實為假陽性。7例CE檢查陰性病例中1例經腸系膜血管造影檢查懷疑空腸腫瘤，術后證實為腸外生長型空腸間質瘤;其余6例為真陰性。其余5例診斷尚未明確。CE診斷OGIB的敏感性為96.3%(26/27)，特異性為 75.0%(6/8)，陽性預測值為92.9%(26/28)，陰性預測值為 85.7%(6/7)。

表1 46例OGIB患者CE檢查結果(n)

3.不同檢查時機的CE檢出情況:活動性出血組的CE檢出率顯著高于出血停止組(96.3%對68.4%，P=0.030)，顯性出血與持續(xù)隱性出血的檢出率相比差異無統(tǒng)計學意義(100%對75.0%，P=0.148)，出血停止≤2周者的檢出率顯著高于出血停止 ＞2 周者(90.9%對 37.5%，P=0.041)(見表2)。不同檢查時機的選擇對血管病變、糜爛/潰瘍、腫瘤等病變的檢出情況亦不同(見表3)。

表2 不同檢查時機CE對OGIB的檢出率n(%)

表3 不同檢查時機CE對出血病灶的檢出情況(n)

討 論

OGIB的診斷在過去數(shù)十年內一直是困擾患者和臨床醫(yī)師的難點之一。傳統(tǒng)的小腸鋇劑灌腸、核素掃描、血管造影和推進式小腸鏡檢查方法對OGIB的診斷率為20% ～40%［4～6］。剖腹探查和術中內鏡可使OGIB診斷率提高到70%［7］，然而相關并發(fā)癥較多。CE的問世使這一困境有了很大改觀。CE檢查對OGIB的診斷率為59.4% ～80%，與DBE檢查(42.9% ～60%)相當，但CE完成全小腸的檢查率更高(90.6% 對 62.5%)［8］。目前 OGIB 占接受CE檢查患者的70% ～80%，CE對成年OGIB患者的診斷價值已被明確［8］。

本研究中CE檢查的陽性率為71.7%，疑診率為13.0%，陰性率為15.2%，與國內外報道情況基本相符。其中血管發(fā)育不良占26.1%(12例)，腫瘤占10.9%(5 例)，小腸潰瘍占4.3%(2 例)，寄生蟲占4.3%(2例)，血管瘤占2.2%(1例)。說明血管發(fā)育不良、腫瘤是OGIB的主要病因。目前對小腸疾病的診斷尚缺乏公認可行的金標準，對CE檢查結果的判定亦存在一定缺陷。本研究結合相關文獻報道［2，3］的判定方法，對接受隨訪的40例患者進行分析發(fā)現(xiàn)，CE診斷OGIB的敏感性為96.3%，特異性為75.0%，陽性預測值為92.9%，陰性預測值85.7%，與 Hartmann等［9］的研究結果類似。本研究1例反復發(fā)生顯性出血的OGIB患者初次CE檢查為陰性，再次出血經腸系膜血管造影診斷為空腸占位，遂行剖腹探查，證實為空腸惡性間質瘤(高危)，且呈腸外生長型。Postgate等［10］報道了 3例CE檢查陰性，后分別經DBE檢查或小腸CT成像證實為十二指腸遠端-空腸近端腫瘤、十二指腸靜脈瘤以及回腸Peutz-Jeghers綜合征。Teshima等［11］的研究發(fā)現(xiàn)CE檢查陽性的患者進一步行DBE檢查的陽性率為75%，而CE檢查陰性的患者進一步行DBE的陽性率僅27.5%，提示DBE檢查有助于進一步確認CE檢查結果的準確性。2007年美國胃腸病學會［1］提出，對初次CE檢查陰性的顯性OGIB患者，重復CE檢查或進一步行DBE等檢查是很有必要的。綜合耐受性、依從性以及上述諸多因素，推測CE檢查作為OGIB一線檢查是必要的，合理結合DBE、術中內鏡以及腸系膜血管造影、核素掃描、CTE等技術將提高OGIB診斷的準確性并改善患者預后。

CE在OGIB檢查中的時機選擇值得探討?；顒有猿鲅谟捎谀c腔內積血可能影響CE對病灶的觀察;而出血停止時間過長，末次出血病灶可能痊愈亦會影響CE對病變的觀察，從而影響診斷的準確性。Pennazio等［12］的研究發(fā)現(xiàn)CE對活動性顯性OGIB的診斷率顯著高于出血停止的OGIB(92.3%對12.9%，P ＜0.0001)，且出血停止時間距離末次出血時間越長，陽性率越低。Yamada等［13］對90例OGIB患者行CE檢查的研究顯示，出血停止0～2 d、3～10 d、11～29 d、30～240 d四組的診斷率分別為73%、48%、50%、35%，檢查時機對血管病變的診斷率影響尤為其明顯(分別為75%、50%、20%、17%)。本研究發(fā)現(xiàn)，活動性出血組CE檢出率顯著高于出血停止組，出血停止≤2周者的檢出率又顯著高于出血停止＞2周者，而顯性出血與隱性出血組的檢出率差異無統(tǒng)計學意義。與戈之錚等［14］的研究情況大致相仿。但本研究入組病例數(shù)有限，且OGIB僅占消化道出血的5%左右，因此有待進一步開展多中心臨床研究證實。

綜上所述，CE對OGIB是一種有效而安全的檢查手段，早期接受檢查有助于提高OGIB的診斷率，尤其是對血管病變。盡早實施以CE作為一線檢查的綜合診治方案能提高OGIB的確診率，從而進一步改善患者預后。

1 Raju GS，Gerson L，Das A，et al;American GastroenterologicalAssociation.American Gastroenterological Association(AGA)Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding［J］.Gastroenterology，2007，133(5):1697-1717.

2 Macdonald J，Porter V，McNamara D.Negative capsule endoscopy in patients with obscure GI bleeding predicts low rebleeding rates［J］.Gastrointest Endosc，2008，68(6):1122-1127.

3 陳海英，戈之錚，高云杰，等.膠囊內鏡對不明原因消化道出血診斷價值的評估［J］.胃腸病學，2006，11(10):586-589.

4 Rex DK，Lappas JC，Maglinte DD，et al.Enteroclysis in the evaluation of suspected small intestinal bleeding［J］.Gastroenterology，1989，97(1):58-60.

5 Olds GD，Cooper GS，Chak A，et al.The yield of bleeding scans in acute lower gastrointestinal hemorrhage［J］.J Clin Gastroenterol，2005，39(4):273-277.

6 Zaman A，Katon RM.Push enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding yields a high incidence of proximal lesions within reach ofa standard endoscope［J］.Gastrointest Endosc，1998，47(5):372-376.

7 Ress AM，Benacci JC，Sarr MG.Efficacy of intraoperative enteroscopy in diagnosis and prevention of recurrent，occult gastrointestinal bleeding［J］.Am J Surg，1992，163(1):94-99.

8 Sidhu R，Sanders DS，Morris AJ，et al.Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults［J］.Gut，2008，57(1):125-136.

9 Hartmann D，Schmidt H，Bolz G，et al.A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding［J］. Gastrointest Endosc，2005，61(7):826-832.

10 Postgate A，Despott E，Burling D，et al.Significant smallbowel lesions detected by alternative diagnostic modalities after negative capsule endoscopy［J］.Gastrointest Endosc，2008，68(6):1209-1214.

11 Teshima CW，Kuipers EJ，van Zanten SV，et al.Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding:an updated meta-analysis［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26(5):796-801.

12 Pennazio M，Santucci R，Rondonotti E，et al.Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy:report of100 consecutive cases［J］.Gastroenterology，2004，126(3):643-653.

13 Yamada A，Watabe H，Kobayashi Y，et al.Timing of capsule endoscopy influences the diagnosis and outcome in obscure-overtgastrointestinal bleeding［J］. Hepatogastroenterology，2012，59(115):676-679.

14 戈之錚，陳海英，高云杰，等.膠囊內鏡對不明原因消化道出血最佳檢查時機的研究［J］.診斷學理論與實踐，2008，7(1):26-29.