甘井山，劉秀書，隋洪飛

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

抗菌藥物的出現(xiàn)挽救了無數(shù)患者的生命，但是由于近年來抗菌藥物應(yīng)用越來越多，以致產(chǎn)生濫用情況，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率不斷增高。為了促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，衛(wèi)生部2011年4月頒布《抗菌藥物整治方案》，本院根椐衛(wèi)生部要求，結(jié)合本院中醫(yī)特色進(jìn)行管理。對(duì)感染患者，不僅對(duì)癥應(yīng)用抗菌藥物，而且充分配合中藥進(jìn)行治療?，F(xiàn)將本院對(duì)抗菌藥物治理工作開始后2011年11月—2012年10月期間所有住院患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料 本院2011年11月—2012年10月期間所有住院患者出院病歷11 424份。

1.2 方法 采取回顧性分析的方法，利用本院信息管理系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物的品種、金額、使用率、使用強(qiáng)度與用量排序進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物應(yīng)用品種 所有病例中，應(yīng)用的抗菌藥物品種有42個(gè)，品規(guī)63個(gè)，其中非限制使用級(jí)品種13個(gè)占30.95%，品規(guī)20個(gè)占31.75%;限制使用級(jí)品種24個(gè)占57.15%，品規(guī)38個(gè)占60.32%;特殊使用級(jí)品種5個(gè)占11.90%，品規(guī)5個(gè)占7.93%;屬于國(guó)家基本藥物的品種有11個(gè)占26.19%，品規(guī)19個(gè)占30.16%。

2.2 抗菌藥物用量 病例中抗菌藥物的總費(fèi)用為7 738 435.80元，西藥總費(fèi)用為 56 970 172.20 元，藥品總費(fèi)用為62 733 995.76元，抗菌藥物金額占西藥及藥品金額比例分別為12.34%和13.58%。抗菌藥物具體品規(guī)用量按DDDs排序前10名和后10名見表1和表2。

表1 抗菌藥物按DDDs前十名排序

2.3 住院患者抗菌藥物使用率 在11 424份病例中，有5088份病例使用抗菌藥物，使用率為44.54%，具體各科使用情況見表3。

表2 抗菌藥物按DDDs后十名排序

表3 臨床各科室抗菌藥物使用率

2.4 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度 這些病例DDDs為35 169.44，總住院人日數(shù)為142 860，使用強(qiáng)度為24.62。具體各科抗菌藥物使用強(qiáng)度見表4。

3 討論

抗菌藥物的品種數(shù)量、抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度是衛(wèi)生部《抗菌藥物整治方案》中抗菌藥物應(yīng)用的重要指標(biāo)，其能反應(yīng)一個(gè)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用的大致情況。合理選用抗菌藥物，盡力增加基本藥物目錄中抗菌藥物應(yīng)用比例，降低抗菌藥物金額占藥費(fèi)的比例是降低患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的途徑之一。

表4 臨床各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度

3.1 抗菌藥物應(yīng)用品種分析 本院是三級(jí)甲等醫(yī)院，遴選抗菌藥物48種，分為限制、非限制和特殊三個(gè)級(jí)別。本調(diào)查統(tǒng)計(jì)的病例應(yīng)用了42種抗菌藥物，符合衛(wèi)生部規(guī)定。但在藥物的選擇上有一定的不足，主要表現(xiàn)在以下兩方面。

3.1.1 個(gè)別常用手術(shù)預(yù)防用藥品種沒有應(yīng)用 頭孢曲松是頭孢菌素中半衰期最長(zhǎng)，也是衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》推薦的手術(shù)預(yù)防用藥品種，但由于該藥在本院應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，用量較大，主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率較高而沒有選用，今后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)頭孢曲松的敏感性，適時(shí)引進(jìn)。

3.1.2 指南推薦較多的治療藥物個(gè)別品種沒有應(yīng)用綠膿桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌引起的院內(nèi)感染較多，尤其是多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染，給治療帶來很大困難。阿米卡星對(duì)綠膿桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌效果較好，指南推薦該藥聯(lián)合其他抗菌藥物治療多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染［1］。但由于本院應(yīng)用的氨基糖苷類品種較多，而對(duì)阿米卡星臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足，沒有選用。今后抗菌藥物調(diào)整時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮。

3.2 抗菌藥物用量分析 DDDs為某一藥物的總用量除以該藥的DDD值。DDDs大，反映醫(yī)生對(duì)該藥的選擇傾向性大?？咕幬顳DDs排名前十位中β內(nèi)酰胺類及其酶抑制劑有6個(gè)品規(guī)，遙遙領(lǐng)先于其他品種。這主要是由于β內(nèi)酰胺類及其酶抑制劑品種較多，抗菌譜較廣，副作用較少，這與部分醫(yī)院的報(bào)道相一致［2］。前十名中氟喹諾酮類有3個(gè)品規(guī)，這類藥物不用做皮試且抗菌譜較廣，尤其是莫西沙星治療呼吸系統(tǒng)感染療效較好［3］。排在后十名用量較少的主要是萬古霉素等特殊使用級(jí)抗菌藥物和諾氟沙星等耐藥率較高的藥物，藥物的用量結(jié)構(gòu)基本合理，但用藥時(shí)仍應(yīng)引起重視。

3.2.1 基藥品種用量較少 青霉素是基藥品種，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率極高，但鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率不高，本院2011年報(bào)告耐藥率為20.5%。對(duì)于青壯年沒有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎，主要是由肺炎鏈球菌引起，可以選用青霉素治療。外科的丹毒等皮膚軟組織感染，主要由β溶血性鏈球菌引起，對(duì)青霉素較敏感，是相關(guān)指南推薦用藥，可以應(yīng)用。但本院上述情況應(yīng)用較少。

3.2.2 手術(shù)預(yù)防應(yīng)用品種選擇仍有不足 被調(diào)查的手術(shù)病例中，I類清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用比例在30%以內(nèi)，大多數(shù)不用抗菌藥物，對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、高齡，以及有內(nèi)植物等情況，一般應(yīng)用一代頭孢菌素，應(yīng)用較合理。但I(xiàn)I類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)品種選擇不合理，如闌尾切除術(shù)在抗菌藥物選擇時(shí)不僅要考慮覆蓋革蘭陰性桿菌，同時(shí)也應(yīng)考慮厭氧菌，抗菌藥物應(yīng)選擇第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。而本院闌尾切除術(shù)常用哌拉西林他唑巴坦預(yù)防感染。雖然哌拉西林他唑巴坦對(duì)革蘭陰性桿菌效果較好，而且具有抗厭氧菌作用，但主要用于產(chǎn)酶耐藥菌感染的治療，而不是用于預(yù)防。

3.3 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度分析 兒科抗菌藥物使用率最高，達(dá)到100%，主要因?yàn)楸驹簝嚎浦饕委熜汉粑到y(tǒng)疾病和消化不良，由于病床較少，一般只接受較重肺炎的患兒住院治療，因此使用率100%。但是由于兒童年齡小、體重輕，用藥劑量小，使用強(qiáng)度并不大。肺病科收治的病人主要是呼吸系統(tǒng)感染性疾病，抗菌藥物使用率和強(qiáng)度均較高。外一科的病人主要以闌尾、膽囊切除術(shù)等II類手術(shù)為主，抗菌藥物使用率和強(qiáng)度均較高。內(nèi)分泌科皆為糖尿病患者，主要治療糖尿病及其并發(fā)癥，并發(fā)感染者較少，所以抗菌藥物使用率和強(qiáng)度均很低?？傊?，本院抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度均很低，明顯低于衛(wèi)生部要求。作為中醫(yī)院本院抗菌藥物使用強(qiáng)度為24.62，遠(yuǎn)低于部分報(bào)道的西醫(yī)綜合性醫(yī)院［4］。其原因主要在于:

3.3.1 中藥的應(yīng)用 本院是中醫(yī)醫(yī)院，對(duì)于部分輕癥細(xì)菌感染患者，如較輕寒證細(xì)菌性上呼吸道感染等，醫(yī)生根據(jù)患者具體的證候、證型給予麻杏石甘湯等中藥治療，不用抗菌藥物。對(duì)于一些較重的感染，如敗血癥，必須合理應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，但同時(shí)根據(jù)中醫(yī)診斷給予血必凈配合治療，縮短治療療程，減少抗菌藥物應(yīng)用，減小使用強(qiáng)度。

3.3.2 住院患者科室分布情況 本院肺病科、外一科和重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用強(qiáng)度較高，這三個(gè)科室的總住院人日數(shù)占全院住院人日數(shù)的15.98%。我國(guó)人均壽命不斷延長(zhǎng)，老年人口不斷增多，心腦血管疾病及糖尿病患者也不斷增多，而本院中醫(yī)藥及針灸等療法對(duì)老年性疾病有很好的療效，所以本院腦病、心內(nèi)和內(nèi)分泌病人較多，這幾個(gè)科住院人日數(shù)占全院住院人日數(shù)的43.03%，且少有并發(fā)感染，抗菌藥物使用強(qiáng)度較低。

經(jīng)過抗菌藥物治理工作的開展，本院抗菌藥物應(yīng)用較為合理，但仍有不足，需要醫(yī)生、藥師、護(hù)士及檢驗(yàn)技師相互配合形成合力，做到合理地應(yīng)用抗菌藥物，同時(shí)盡可能發(fā)揮中藥在抗感染治療中的作用，造福病人。

1 陳佰義，何禮賢.中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(2):76

2 錢成蘭，王萍，王江流.整治前后本院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分析［J］.中國(guó)藥房，2012，23(34):3190

3 劉培杰.下呼吸道感染的診治及臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(2):117

4 李曼，徐先順，覃正碧.某三級(jí)甲等醫(yī)院干預(yù)前后住院患者的抗菌藥物使用強(qiáng)度分析［J］.中國(guó)藥房，2012，23(38):3572