張 昭
(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)
隨著臨床上抗生素的廣泛使用,細菌耐藥性逐年增加,衛(wèi)生部對全國細菌耐藥情況的監(jiān)測結(jié)果顯示[1],大腸埃希菌對于抗菌藥物的耐藥情況十分嚴重,金黃大腸埃希菌、表皮大腸埃希菌和溶血大腸埃希菌對甲頭孢西丁的耐藥率分別為56%、81%和86%;對頭孢菌素類、喹諾酮類、紅霉素類等多種抗菌藥物耐藥,耐藥率大多在40%~90%。肺炎鏈球菌作為呼吸道感染中最常見的細菌病原體,其對抗菌藥物的耐藥性也在迅速上升。檢測結(jié)果顯示,對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌比率為 7.8%,對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率60% ~90%,對喹諾酮類藥物的耐藥性也有所增高,尤其是左環(huán)氧氟沙星的耐藥率已達到8.9%;耐甲氧西林金黃色大腸埃希菌、耐青霉素的肺炎鏈球菌和耐萬古霉素腸球菌等耐藥性細菌已成為目前醫(yī)院內(nèi)感染中的常見分離株。
近年來,有大量關(guān)于抗革蘭陰性和陽性菌藥物現(xiàn)狀的文獻報告,其對抗菌藥物的發(fā)展以及現(xiàn)狀進行流行病學(xué)進行了分析,國外也有很多有關(guān)革蘭陰性和陽性細菌的相關(guān)報道,但都是從耐藥機制和機理上細致地闡明革蘭性細菌對藥物耐藥的情況。目前尚缺乏專門針對不同疾病的各類人群細菌耐藥情況的報道。本文收集了2008年12月—2012年2月住院的1200例感染革蘭陰性菌患者的細菌藥敏報告,對革蘭陰性菌的耐藥情況進行分析。
1.1 材料
1.1.1 菌株來源 從本院2008年12月—2012年2月間住院患者的電子病例中,按漢語拼音的順序查閱分別患COPD、糖尿病、惡性腫瘤以及進行血液或腹膜透析、器官移植、長期口服糖皮質(zhì)激素、外傷、呼吸道和腸道感染的新生兒患者病例(如果一位患者同時符合多個人群分類特征,則分別歸入各分類中)。在以上病例中,收集細菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭細菌的細菌藥敏報告。標本可以采自不同部位,上述各類人群對應(yīng)的細菌種類各收集50例(大腸埃希菌由于醫(yī)院病例數(shù)據(jù)限制抽取40例,同一患者只采用第一次的報告結(jié)果)。
1.1.2 菌株的種類 革蘭陰性細菌包含的細菌種類繁多,且個別細菌非臨床常見菌株,所以只選擇臨床上最常見的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌作為研究對象。
1.2 方法 將病例和細菌藥敏報告所提供的相關(guān)信息填寫于事先設(shè)計好的量化表格中,包括患者的性別、年齡、診斷、標本種類、細菌耐藥情況等,運用EXCEL對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。
2.1 患者及標本分布 革蘭陰性細菌標本采自新生兒、內(nèi)分泌科、呼吸科、血液科、普通外科、消化科、神經(jīng)外科、整形與燒傷科、腎內(nèi)科、器官移植等科。其中,傷口分泌物32株、尿液87株、痰503株、腹水18株、膽汁73株、靜脈血152株、膿液2株、肛拭子4株、胸水2株、導(dǎo)管40株、引液17株、穿刺液2株、腹透液14株、氣管吸物10株、咽拭子213株、耳拭子5株、鼻拭子6株、皮膚拭子10株、腹腔拭子1株、便8株。
2.2 患者的一般情況 男性748人,女性452人。年齡1日齡~115歲。
2.3 革蘭陰性細菌對臨床常用藥物的耐藥情況
2.3.1 肺炎克雷伯菌對臨床常用藥物的耐藥情況不同人群肺炎克雷伯菌對各個藥物耐藥情況不盡相同,根據(jù):耐藥率=耐藥菌株/菌株總例數(shù)×100%,得出各人群分類具體對應(yīng)藥物的耐藥率,其中器官移植和新生兒對于常用藥物的耐藥率比較明顯,新生兒對于頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢吡肟的耐藥率各為88%、96%和92%,幾乎為全部耐藥;器官移植對于頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢吡肟的耐藥率各為44%、48%和42%,比新生兒稍低,排在第二位;另外長期口服糖皮質(zhì)激素與惡性腫瘤患者對于上述藥物的耐藥性也相對較高,糖尿病患者分別為10%、18%和10%,相對于其他疾病是耐藥性最弱的,其次耐藥性較弱的為透析、COPD。見表1。
2.3.2 大腸埃希菌對臨床常用藥物的耐藥的情況各種疾病對于亞胺培南和美羅培南,其耐藥性很低,均為0.0%;頭孢唑林、環(huán)丙沙星、頭孢呋辛對于各種疾病,其耐藥性比較明顯,其中器官移植患者對于這3種藥物的耐藥率分別為87.5%、62.5%和90.0%,惡性腫瘤患者對于三種藥物的耐藥率為62.5%、70.0%和62.5%,兩者相比器官移植患者對于臨床常用藥物的耐藥率最高,其次為COPD、長期口服糖皮質(zhì)激素、透析和糖尿病患者的耐藥率也相對較高,最低的為外傷患者,其對應(yīng)的耐藥率為32.5%、32.5%和35.0%,見表2。
表2 大腸埃希菌對臨床常用藥物的耐藥情況
2.3.3 產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌對臨床常用藥物的耐藥情況 各類人群中,器官移植患者對于常用藥物耐藥性最高,對應(yīng)阿米卡星、氨曲南、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢唑林、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢呋辛的耐藥率依次為:96%、48%、48%、10%、100%、10%、0%、0%、6%、18%和72%。其次為糖尿病與長期口服糖皮質(zhì)激素患者;新生兒除了對頭孢唑林耐藥率為100%之外,對于其他藥物的耐藥率皆為0.0%,相對于其他類型患者,其耐藥率最低。
對于上述的11種臨床常用藥物,其中頭孢唑林在不同人群的耐藥率最為突出,按表從左到右耐藥率依次為 100%、100%、100%、96%、98%、96%、94% 和92%,幾乎全部耐藥,其次為頭孢呋辛;11種藥物中亞胺培南和美羅培南對應(yīng)的耐藥性最低,均為0.0%,哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性也相對較低。見表3。
表3 產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌對臨床常用藥物的耐藥情況
3.1 一般情況分析 肺炎克雷伯氏菌與產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌是人類呼吸道和腸道的常居細菌,可引起呼吸道、血液、泌尿道、消化道、手術(shù)切口、顱內(nèi)、皮膚軟組織等多個部位感染,是醫(yī)院感染及免疫缺陷者感染的重要病原菌,而痰液是呼吸道感染最常用的標本,因此數(shù)量比較多,在所選的標本種類中占了503例;咽拭子作為臨床檢查呼吸道感染的常用方法,在新生兒的呼吸道感染和扁桃體感染中經(jīng)常用到,因此其出現(xiàn)的頻率也相對較高,達到了213例;在器官移植、惡性腫瘤和長期口服糖皮質(zhì)激素患者中經(jīng)常要對其血常規(guī)進行細菌培養(yǎng)檢測,而采集靜脈血做血常規(guī)檢查,能夠避免采集末梢血的各種不足,而且具有采血穿刺時疼痛感較輕、抗凝劑添加規(guī)范、血液混勻充分、測定結(jié)果準確和穩(wěn)定的優(yōu)點,被國內(nèi)外醫(yī)院廣泛使用,因而靜脈血的標本數(shù)量也比較多,達到了152例。在透析疾病患者中,尿液是尿常規(guī)檢測中的常用標本,尿常規(guī)檢驗廣泛應(yīng)用于臨床疾病的輔助診斷,是明確患者是否有泌尿系統(tǒng)疾病的常用方法,有助于對疾病進展、治療效果及并發(fā)癥的監(jiān)測,也可用于對濫用藥物的檢測等,因此在透析及長期口服糖皮質(zhì)激素等疾病中應(yīng)用比較廣泛,所以出現(xiàn)的頻率也比較多,達到了87例。臨床常見膽道疾病大多由革蘭陰性細菌引起,因此標本菌株中出現(xiàn)膽汁的頻率達到了73例。
3.2 革蘭陰性細菌在不同人群中對臨床常用藥物的耐藥狀況 不同人群革蘭陰性細菌對臨床常用藥物的耐藥性各不相同,通過表1~表3的數(shù)據(jù)顯示,器官移植、惡性腫瘤、長期口服糖皮質(zhì)激素這三類人群對藥物的耐藥性普遍較高。
對于接受器官移植的患者,由于住院時間長、移植前后長期大量使用廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑等原因,導(dǎo)致細菌很容易出現(xiàn)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株,而且大量使用青霉素和頭孢菌素類抗生素也加劇β-內(nèi)酰胺酶菌株的繁殖和變異,使之耐藥性更加全面,而且不同種類的藥物搭配使用也導(dǎo)致了細菌產(chǎn)生多重耐藥基因,從而使其對不同種類抗生素產(chǎn)生多重耐藥。由于上述原因使得器官移植患者較一般疾病患者對感染具有很高的易感性,相同的細菌比其他疾病患者更易產(chǎn)生耐藥性,且多重耐藥現(xiàn)象明顯。
對于惡性腫瘤患者,由于其免疫功能低下,易發(fā)生細菌感染,使其對抗生素的依耐性明顯比其他種類患者高;而且這類患者的介入性操作、住院時間、手術(shù)、抗生素使用、激素應(yīng)用、放療、化療、白細胞減少為腫瘤患者醫(yī)院感染的特殊危險因素。因此惡性腫瘤患者并發(fā)感染的發(fā)病率明顯高于其他疾病。
糖皮質(zhì)激素長期使用可導(dǎo)致肌體的抗病能力下降,為細菌的生長、繁殖和擴散提供了有力的條件。所以,長期使用糖皮質(zhì)激素的患者,容易出現(xiàn)細菌感染及耐藥性突變,在本研究中該類患者對相應(yīng)藥物的耐藥率比較高。
對于外傷患者,影響其感染的主要因素有自身免疫狀態(tài)、住院時間長短、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生條件、護理質(zhì)量、手術(shù)創(chuàng)面的微環(huán)境和外源性污染等[2]。
由于外傷患者一般住院時間短,自身免疫力相比于其他人群比較強,本院為三甲醫(yī)院,醫(yī)院環(huán)境和護理質(zhì)量都很優(yōu)越,而且外傷感染一般都在體表,對耐藥菌株的定向選擇性沒有其他病種人群明顯,因此其耐藥率低于其他病種的患者。
3.3 本研究的意義及局限性 本研究選取的病例數(shù)量較少,且是在同一所醫(yī)院選擇的病例,所以不可避免地造成結(jié)果有一定的偏差,如果能對整個醫(yī)療機構(gòu)全年的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的耐藥情況加以分析更有價值。此外,病種數(shù)量對耐藥情況影響的研究中,由于所選取的人群比較特殊,菌株數(shù)量也很少,所得結(jié)果必然會有一定的局限性。
然而,本文按照不同人群進行耐藥狀況分析,從宏觀的數(shù)據(jù)統(tǒng)計到微觀的耐藥機理分析也為細菌耐藥的流行病學(xué)提供了一種新的綜合評價模式。
革蘭陰性細菌是引起醫(yī)院感染的常見致病菌,其對臨床常用藥物的耐藥性不斷增加。臨床應(yīng)用時,還需結(jié)合藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)以及安全性等進行綜合性的評價。
目前革蘭陰性桿菌仍是醫(yī)院感染中最重要的致病菌,其中尤以腸桿菌科細菌最為常見。各種廣譜β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等)、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等藥物是治療上述感染最常用的藥物。近年來,國內(nèi)外資料顯示革蘭陰性桿菌對上述抗菌藥物的耐藥性呈上升趨勢。本文以不同人群為研究對象,對抗革蘭陰性細菌臨床常用藥物的耐藥性進行了統(tǒng)計學(xué)分析,闡明了影響其耐藥性和陽性率的因素,為臨床使用藥物提供了理論性依據(jù)。
1 鄭波,呂媛,王珊.2010年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測報告,革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(24):78
2 劉興輝.手外傷傷口感染細菌分布及耐藥性分析[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30(6):30