張瑩鳳

摘 要：黨的十七大報(bào)告中提出“建立國(guó)家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”的要求。建立國(guó)家基本藥物制度，應(yīng)在藥品生產(chǎn)、流通、使用、價(jià)格管理、報(bào)銷(xiāo)等方面完善相關(guān)制度和機(jī)制，保證群眾能夠獲得基本用藥。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，是惠及千家萬(wàn)戶的民生工程，對(duì)于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)人民健康，體現(xiàn)社會(huì)公平，減輕群眾負(fù)擔(dān)，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，具有重要的意義。經(jīng)過(guò)一年多的試點(diǎn)工作，目前已取得了一定成效，在一定程度上緩解了看病難、看病貴的矛盾，初步遏制了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。由于體制與機(jī)制的原因，在試行過(guò)程中也出現(xiàn)了一些新的情況和問(wèn)題，需要做進(jìn)一步研究和探索。本文在分析我區(qū)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度基礎(chǔ)上，指出了存在的具體問(wèn)題并進(jìn)行了原因分析，提出了進(jìn)一步完善的建議方案。

關(guān)鍵詞：國(guó)家基本藥物制度；問(wèn)題；對(duì)策

2009年8月18日由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9個(gè)部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，這標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。9部委還同時(shí)公布了《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》。根據(jù)規(guī)定，基本藥物是適應(yīng)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是：2011年，初步建立國(guó)家基本藥物制度；到2020年，全國(guó)實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度。

根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版），國(guó)家確定了包括西藥、中成藥共計(jì)307種藥品種類(lèi)，江蘇省根據(jù)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施意見(jiàn)，另增補(bǔ)290種藥品種類(lèi)。至此江蘇省可實(shí)施的基本藥物種類(lèi)已有597種。

1 我區(qū)實(shí)行基本藥物制度的基本情況

根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：海陵區(qū)是泰州市的主城區(qū)，面積237平方公里，戶籍人口41.73余萬(wàn)。社區(qū)發(fā)育程度相對(duì)較高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作起步較早，經(jīng)過(guò)三年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“標(biāo)準(zhǔn)化”建設(shè)，新型城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系初步形成，6個(gè)街道和3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，建有“京泰路、蘇陳、罡楊、城東、城南、城西、城中、泰山”等8個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和九龍中心衛(wèi)生院，28個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，51個(gè)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有在崗醫(yī)務(wù)人員374名（其中在編人員235名），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有衛(wèi)生技術(shù)人員116人，村醫(yī)119名。

2 實(shí)行基本藥物制度后的成效與存在的問(wèn)題

2.1 基本成效

1、居民看病價(jià)格明顯降低，社會(huì)滿意度不斷提高。我區(qū)自實(shí)施基本藥物制度以來(lái)，達(dá)到了預(yù)期的效果，受到了廣大群眾的歡迎和好評(píng)。一是藥品價(jià)格低廉和優(yōu)惠報(bào)銷(xiāo)政策的實(shí)施，特別是新農(nóng)合住院病人，極大地減輕了患者的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。至2010年底，人均門(mén)診費(fèi)用從88.6元下降到52.3元，住院床日費(fèi)用從365.6元下降到218.2元；二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診病人顯著增多，2010年4-12月，門(mén)急診人次208616人次，同比上升13.3 %，住院人數(shù)2774人，同比上升22 %，通過(guò)政策引導(dǎo)群眾首診在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)的目的得到初步實(shí)現(xiàn)；三是就醫(yī)藥品費(fèi)用比例大幅度下降，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2010年4至12月就醫(yī)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，藥占比由原來(lái)的60%下降為52 %，亂開(kāi)藥、大處方的頑癥得到根本遏制。

2、醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域不正之風(fēng)得到遏制。實(shí)行基本藥物制度以后，藥品種類(lèi)國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，價(jià)格由省統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一招標(biāo)配送機(jī)構(gòu)，這樣客觀上切斷了藥品使用與單位的利益鏈。糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域不正之風(fēng)工作有了可靠的基層組織保證。有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，杜絕腐敗的產(chǎn)生。

3、亂用藥、亂用抗生素的現(xiàn)象得到有效遏制。由于國(guó)家基本藥物的種類(lèi)規(guī)定了用藥的要求，使得過(guò)去不是按照實(shí)際需要來(lái)配藥，造成了開(kāi)大劑量藥和開(kāi)大量抗生素藥，實(shí)行基本藥物制度以后，這種現(xiàn)象明顯減少。

4、農(nóng)村公共衛(wèi)生的服務(wù)得到加強(qiáng)。由于實(shí)施基藥后單位的利益鏈切斷，可以調(diào)動(dòng)大量的醫(yī)務(wù)人員從事公共衛(wèi)生服務(wù)。走村入戶為群眾服務(wù)，提高了公共衛(wèi)生服務(wù)水平，真正實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)并重的良好局面。

2.2 實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后仍存在的主要問(wèn)題

1、基本藥物在我區(qū)實(shí)施1年多來(lái)，基層醫(yī)療單位普遍覺(jué)得不適應(yīng)，一是患者不適應(yīng)，未實(shí)行基本藥物制度以前，各類(lèi)醫(yī)院配置的藥品大都是中高檔藥品，實(shí)施基本藥物制度以后，大部分的患者，特別是患有慢性病和常見(jiàn)病的老病號(hào)配不到適合自己長(zhǎng)期服用的藥品。二是醫(yī)務(wù)人員不適應(yīng)，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)病人用藥的療效和安全性考慮，覺(jué)得現(xiàn)有的597種藥品性能和療效不夠清楚，在使用上不適應(yīng)。在實(shí)踐中各基層衛(wèi)生院普遍反映基本藥物中小兒科藥品少如最常見(jiàn)的小兒退燒藥和一些專(zhuān)科用藥（婦科、皮膚科）嚴(yán)重不足。當(dāng)前農(nóng)村基層衛(wèi)生院，提供基本的醫(yī)療服務(wù)還是主要的方面，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院地處農(nóng)村，到區(qū)級(jí)醫(yī)院又有較長(zhǎng)的路程，還是存在不方便，如果這些基本的常用的藥品沒(méi)有，必然給基層衛(wèi)生院的正?；踞t(yī)療服務(wù)帶來(lái)很大的問(wèn)題。

2、政府對(duì)實(shí)行基本藥物制度后的政策措施跟進(jìn)緩慢，不能適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)改的需要，主要有：

（1）、機(jī)構(gòu)管理體制不順。目前，海陵區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承辦主體多樣。“城西、京泰路、蘇陳、罡楊”4家中心及九龍中心衛(wèi)生院為政府舉辦；“城東、城南、城北”3家中心為泰州市第四人民醫(yī)院承辦；“泰山中心”為政府舉辦，但委托泰州市第四人民醫(yī)院管理；“城中中心”為市人社局承辦。28個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中，多數(shù)為掛靠泰州市第四人民醫(yī)院和市中醫(yī)院，而實(shí)際由私人投資承辦。

（2）、人員編制無(wú)法到位。實(shí)施基本藥物制度后，各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位門(mén)診和住院病人數(shù)量大幅增多，而醫(yī)務(wù)人員明顯不足。雖然，區(qū)編辦一次性核定了我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總編制數(shù)（417名），但未制定具體編制落實(shí)分步實(shí)施方案，未能將人員進(jìn)編，也未實(shí)施人員聘用，182個(gè)缺編崗位不能到位，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量難以得到保證，醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。

（3）、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后。近年來(lái)，雖然抓住國(guó)債扶持的機(jī)遇，改擴(kuò)建了“蘇陳、京泰、罡楊”3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這3個(gè)中心基礎(chǔ)設(shè)施面貌明顯改觀。但縱觀全區(qū)而言，基礎(chǔ)落后的狀況仍很?chē)?yán)重，以城市中心區(qū)尤為突出，如：城東中心已拆遷，城南中心為簡(jiǎn)易房，泰山中心為危房改造，城西中心布局凌亂，城北中心尚無(wú)業(yè)務(wù)用房等。

2.3 今后工作建議

1、理順?biāo)幤饭芾眢w制。嚴(yán)格按照中央及省委、省政府明確的每個(gè)建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道都要有一所政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求，理順我區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制。各類(lèi)醫(yī)院和社會(huì)組織舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，統(tǒng)一明確為區(qū)政府舉辦的有獨(dú)立法人身份的事業(yè)單位，由主管部門(mén)統(tǒng)一配置“人、財(cái)、物”，行使直接管轄權(quán)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一律與舉辦醫(yī)院和社會(huì)組織脫鉤，按轄區(qū)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行統(tǒng)一管理。只有理順管理體制，才能保證與國(guó)家政策銜接，才能保證實(shí)施基本藥物制度全覆蓋，才能保證保證公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

2、完善藥品管理體系?，F(xiàn)行的國(guó)家基本藥物制度的建立，有效地保障了廣大群眾看得起病，但對(duì)于一些慢性病人，老年病人從目前597種藥品是不能滿足需要的，應(yīng)該采取更加靈活的藥品供應(yīng)機(jī)制，可以采取將省規(guī)定的291種藥品劃出30%至50%的藥品比例，由市一級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)根據(jù)本地用藥習(xí)慣和需要，統(tǒng)一規(guī)定藥品品種，由省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，一律實(shí)行零差率銷(xiāo)售，這既有靈活性也不違反國(guó)家基本藥物制度，這樣可以更多的考慮選擇小兒患者、專(zhuān)科用藥和必須的多發(fā)病、常見(jiàn)病的藥品。

3、建立適當(dāng)補(bǔ)償機(jī)制。“強(qiáng)基層”是一段時(shí)期的工作重點(diǎn)，可以畢其力而一役，而“建機(jī)制”則事關(guān)長(zhǎng)遠(yuǎn)，不能一蹴而就?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，公益性能否長(zhǎng)期保持，服務(wù)群眾的能力能否不斷提高，都與“建機(jī)制”密切相關(guān)。因此，要全面落實(shí)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議“關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的政策措施”精神，建立穩(wěn)定、長(zhǎng)效、合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，發(fā)揮財(cái)政基本保障和兜底作用。

4、科學(xué)設(shè)定工作崗位。區(qū)編辦盡快在核定的區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事業(yè)編制總數(shù)內(nèi)，結(jié)合各單位實(shí)際工作量，將目前實(shí)際在崗的374名人員，作為2011年人員編制數(shù)核定，對(duì)缺編數(shù)通過(guò)向社會(huì)公開(kāi)招錄進(jìn)編，或?qū)嵭泻贤芾?。主管部門(mén)按照科學(xué)設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、以崗定薪、同崗?fù)甑娜藛T聘用和崗位管理原則，對(duì)全區(qū)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)籌安排。

5、加快實(shí)施基礎(chǔ)建設(shè)。我區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)落后主要集中在中心城區(qū)，主要原因是缺乏投入主體。大醫(yī)院的擴(kuò)建動(dòng)則投入幾個(gè)億，一個(gè)學(xué)校的教育現(xiàn)代化建設(shè)動(dòng)則投入3-4千萬(wàn)元，而一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)只要有4-5百萬(wàn)元就能顯著改觀。建議市、區(qū)、鎮(zhèn)（街）三級(jí)財(cái)政拿出一個(gè)建設(shè)投入方案，爭(zhēng)取在1-2年之內(nèi)完成中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)改造任務(wù)。