張瑩鳳

摘 要：黨的十七大報(bào)告中提出“建立國(guó)家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”的要求。建立國(guó)家基本藥物制度，應(yīng)在藥品生產(chǎn)、流通、使用、價(jià)格管理、報(bào)銷等方面完善相關(guān)制度和機(jī)制，保證群眾能夠獲得基本用藥。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，是惠及千家萬戶的民生工程，對(duì)于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)人民健康，體現(xiàn)社會(huì)公平，減輕群眾負(fù)擔(dān)，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，具有重要的意義。經(jīng)過一年多的試點(diǎn)工作，目前已取得了一定成效，在一定程度上緩解了看病難、看病貴的矛盾，初步遏制了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。由于體制與機(jī)制的原因，在試行過程中也出現(xiàn)了一些新的情況和問題，需要做進(jìn)一步研究和探索。本文在分析我區(qū)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度基礎(chǔ)上，指出了存在的具體問題并進(jìn)行了原因分析，提出了進(jìn)一步完善的建議方案。

關(guān)鍵詞：國(guó)家基本藥物制度；問題；對(duì)策

2009年8月18日由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9個(gè)部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，這標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。9部委還同時(shí)公布了《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》。根據(jù)規(guī)定，基本藥物是適應(yīng)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是：2011年，初步建立國(guó)家基本藥物制度；到2020年，全國(guó)實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度。

根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版），國(guó)家確定了包括西藥、中成藥共計(jì)307種藥品種類，江蘇省根據(jù)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施意見，另增補(bǔ)290種藥品種類。至此江蘇省可實(shí)施的基本藥物種類已有597種。

1 我區(qū)實(shí)行基本藥物制度的基本情況

根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：海陵區(qū)是泰州市的主城區(qū)，面積237平方公里，戶籍人口41.73余萬。社區(qū)發(fā)育程度相對(duì)較高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作起步較早，經(jīng)過三年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“標(biāo)準(zhǔn)化”建設(shè)，新型城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系初步形成，6個(gè)街道和3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，建有“京泰路、蘇陳、罡楊、城東、城南、城西、城中、泰山”等8個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和九龍中心衛(wèi)生院，28個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，51個(gè)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有在崗醫(yī)務(wù)人員374名（其中在編人員235名），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有衛(wèi)生技術(shù)人員116人，村醫(yī)119名。

2 實(shí)行基本藥物制度后的成效與存在的問題

2.1 基本成效

1、居民看病價(jià)格明顯降低，社會(huì)滿意度不斷提高。我區(qū)自實(shí)施基本藥物制度以來，達(dá)到了預(yù)期的效果，受到了廣大群眾的歡迎和好評(píng)。一是藥品價(jià)格低廉和優(yōu)惠報(bào)銷政策的實(shí)施，特別是新農(nóng)合住院病人，極大地減輕了患者的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。至2010年底，人均門診費(fèi)用從88.6元下降到52.3元，住院床日費(fèi)用從365.6元下降到218.2元；二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診病人顯著增多，2010年4-12月，門急診人次208616人次，同比上升13.3 %，住院人數(shù)2774人，同比上升22 %，通過政策引導(dǎo)群眾首診在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)的目的得到初步實(shí)現(xiàn)；三是就醫(yī)藥品費(fèi)用比例大幅度下降，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2010年4至12月就醫(yī)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，藥占比由原來的60%下降為52 %，亂開藥、大處方的頑癥得到根本遏制。

2、醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng)得到遏制。實(shí)行基本藥物制度以后，藥品種類國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，價(jià)格由省統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一招標(biāo)配送機(jī)構(gòu)，這樣客觀上切斷了藥品使用與單位的利益鏈。糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng)工作有了可靠的基層組織保證。有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，杜絕腐敗的產(chǎn)生。

3、亂用藥、亂用抗生素的現(xiàn)象得到有效遏制。由于國(guó)家基本藥物的種類規(guī)定了用藥的要求，使得過去不是按照實(shí)際需要來配藥，造成了開大劑量藥和開大量抗生素藥，實(shí)行基本藥物制度以后，這種現(xiàn)象明顯減少。

4、農(nóng)村公共衛(wèi)生的服務(wù)得到加強(qiáng)。由于實(shí)施基藥后單位的利益鏈切斷，可以調(diào)動(dòng)大量的醫(yī)務(wù)人員從事公共衛(wèi)生服務(wù)。走村入戶為群眾服務(wù)，提高了公共衛(wèi)生服務(wù)水平，真正實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)并重的良好局面。

2.2 實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后仍存在的主要問題

1、基本藥物在我區(qū)實(shí)施1年多來，基層醫(yī)療單位普遍覺得不適應(yīng)，一是患者不適應(yīng)，未實(shí)行基本藥物制度以前，各類醫(yī)院配置的藥品大都是中高檔藥品，實(shí)施基本藥物制度以后，大部分的患者，特別是患有慢性病和常見病的老病號(hào)配不到適合自己長(zhǎng)期服用的藥品。二是醫(yī)務(wù)人員不適應(yīng)，長(zhǎng)期以來對(duì)病人用藥的療效和安全性考慮，覺得現(xiàn)有的597種藥品性能和療效不夠清楚，在使用上不適應(yīng)。在實(shí)踐中各基層衛(wèi)生院普遍反映基本藥物中小兒科藥品少如最常見的小兒退燒藥和一些?？朴盟帲▼D科、皮膚科）嚴(yán)重不足。當(dāng)前農(nóng)村基層衛(wèi)生院，提供基本的醫(yī)療服務(wù)還是主要的方面，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院地處農(nóng)村，到區(qū)級(jí)醫(yī)院又有較長(zhǎng)的路程，還是存在不方便，如果這些基本的常用的藥品沒有，必然給基層衛(wèi)生院的正?；踞t(yī)療服務(wù)帶來很大的問題。

2、政府對(duì)實(shí)行基本藥物制度后的政策措施跟進(jìn)緩慢，不能適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)改的需要，主要有：

（1）、機(jī)構(gòu)管理體制不順。目前，海陵區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承辦主體多樣?！俺俏?、京泰路、蘇陳、罡楊”4家中心及九龍中心衛(wèi)生院為政府舉辦；“城東、城南、城北”3家中心為泰州市第四人民醫(yī)院承辦；“泰山中心”為政府舉辦，但委托泰州市第四人民醫(yī)院管理；“城中中心”為市人社局承辦。28個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中，多數(shù)為掛靠泰州市第四人民醫(yī)院和市中醫(yī)院，而實(shí)際由私人投資承辦。

（2）、人員編制無法到位。實(shí)施基本藥物制度后，各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位門診和住院病人數(shù)量大幅增多，而醫(yī)務(wù)人員明顯不足。雖然，區(qū)編辦一次性核定了我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總編制數(shù)（417名），但未制定具體編制落實(shí)分步實(shí)施方案，未能將人員進(jìn)編，也未實(shí)施人員聘用，182個(gè)缺編崗位不能到位，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量難以得到保證，醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。

（3）、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后。近年來，雖然抓住國(guó)債扶持的機(jī)遇，改擴(kuò)建了“蘇陳、京泰、罡楊”3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這3個(gè)中心基礎(chǔ)設(shè)施面貌明顯改觀。但縱觀全區(qū)而言，基礎(chǔ)落后的狀況仍很嚴(yán)重，以城市中心區(qū)尤為突出，如：城東中心已拆遷，城南中心為簡(jiǎn)易房，泰山中心為危房改造，城西中心布局凌亂，城北中心尚無業(yè)務(wù)用房等。

2.3 今后工作建議

1、理順?biāo)幤饭芾眢w制。嚴(yán)格按照中央及省委、省政府明確的每個(gè)建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道都要有一所政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求，理順我區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制。各類醫(yī)院和社會(huì)組織舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，統(tǒng)一明確為區(qū)政府舉辦的有獨(dú)立法人身份的事業(yè)單位，由主管部門統(tǒng)一配置“人、財(cái)、物”，行使直接管轄權(quán)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一律與舉辦醫(yī)院和社會(huì)組織脫鉤，按轄區(qū)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行統(tǒng)一管理。只有理順管理體制，才能保證與國(guó)家政策銜接，才能保證實(shí)施基本藥物制度全覆蓋，才能保證保證公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

2、完善藥品管理體系。現(xiàn)行的國(guó)家基本藥物制度的建立，有效地保障了廣大群眾看得起病，但對(duì)于一些慢性病人，老年病人從目前597種藥品是不能滿足需要的，應(yīng)該采取更加靈活的藥品供應(yīng)機(jī)制，可以采取將省規(guī)定的291種藥品劃出30%至50%的藥品比例，由市一級(jí)衛(wèi)生行政管理部門根據(jù)本地用藥習(xí)慣和需要，統(tǒng)一規(guī)定藥品品種，由省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，一律實(shí)行零差率銷售，這既有靈活性也不違反國(guó)家基本藥物制度，這樣可以更多的考慮選擇小兒患者、?？朴盟幒捅仨毜亩喟l(fā)病、常見病的藥品。

3、建立適當(dāng)補(bǔ)償機(jī)制?！皬?qiáng)基層”是一段時(shí)期的工作重點(diǎn)，可以畢其力而一役，而“建機(jī)制”則事關(guān)長(zhǎng)遠(yuǎn)，不能一蹴而就?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，公益性能否長(zhǎng)期保持，服務(wù)群眾的能力能否不斷提高，都與“建機(jī)制”密切相關(guān)。因此，要全面落實(shí)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議“關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的政策措施”精神，建立穩(wěn)定、長(zhǎng)效、合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，發(fā)揮財(cái)政基本保障和兜底作用。

4、科學(xué)設(shè)定工作崗位。區(qū)編辦盡快在核定的區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事業(yè)編制總數(shù)內(nèi)，結(jié)合各單位實(shí)際工作量，將目前實(shí)際在崗的374名人員，作為2011年人員編制數(shù)核定，對(duì)缺編數(shù)通過向社會(huì)公開招錄進(jìn)編，或?qū)嵭泻贤芾?。主管部門按照科學(xué)設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、以崗定薪、同崗?fù)甑娜藛T聘用和崗位管理原則，對(duì)全區(qū)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)籌安排。

5、加快實(shí)施基礎(chǔ)建設(shè)。我區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)落后主要集中在中心城區(qū)，主要原因是缺乏投入主體。大醫(yī)院的擴(kuò)建動(dòng)則投入幾個(gè)億，一個(gè)學(xué)校的教育現(xiàn)代化建設(shè)動(dòng)則投入3-4千萬元，而一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)只要有4-5百萬元就能顯著改觀。建議市、區(qū)、鎮(zhèn)（街）三級(jí)財(cái)政拿出一個(gè)建設(shè)投入方案，爭(zhēng)取在1-2年之內(nèi)完成中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)改造任務(wù)。