河北省保定市第二中心醫(yī)院（072750）卜燁 張晨潔 王毅

對于超低位直腸癌患者，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)中切斷直腸近端或已經(jīng)實施吻合操作后，打開近端直腸發(fā)現(xiàn)切緣距離不夠或術(shù)中報告切緣陽性，而此時遠端已向肛側(cè)回縮或吻合已完成，保肛操作難以完成，從而放棄保肛手術(shù)，而行Miles術(shù)式。術(shù)后患者需要永久性造瘺，對患者術(shù)后生活質(zhì)量有嚴重影響；我院通過采用二或三吻合器手術(shù)方式，在確保切緣陰性的同時保證了超低位直腸癌保肛手術(shù)的安全性及可靠性，提高了保肛率及患者術(shù)后生活質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 全組40例直腸癌患者均為在我科住院患者，其中男性26例，女性14例，年齡31～72歲，中位年齡（41±5.6）歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)直腸指診發(fā)現(xiàn)腫物，肛門鏡直視下鉗取組織（距肛緣距離＜5cm），均經(jīng)病理檢查證實為腺癌，臨床分期按AJCC癌癥分期手冊第七版標準。ⅡA期4例，ⅡB期6例，ⅢB期18例，ⅢC期12例。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 所有患者取截石臀高位，行TME分離全直腸系膜，在清除IMA根部淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上采用低位結(jié)扎IMA（即保留左結(jié)腸動脈），于其左側(cè)顯露切斷結(jié)扎IMV，切除相應(yīng)淋巴引流區(qū)域的乙狀結(jié)腸系膜，鉗夾荷包鉗，切斷腸管。

附表1 兩組手術(shù)患者一般情況差異分析

附表2 兩種手術(shù)組患者臨床觀察指標及臨床療效差異比較

二吻合器法：牽拉直腸，先在直腸腫塊下緣置入FHY30直線吻合器，完成吻合后勿打開吻合器，直線吻合器口側(cè)鉗夾直角鉗，在其間切斷，殘端行術(shù)中快速冰凍，對于殘端陰性結(jié)果者可打開直線吻合器，近端結(jié)腸置入WHY29圓型吻合器抵釘座，收緊荷包；沖洗直腸盲端，擴肛后將吻合器于肛門內(nèi)插入，在臺上術(shù)者的引導(dǎo)下將導(dǎo)向軸從殘端閉合線中線處穿出并將導(dǎo)向軸與抵釘座接合后完成吻合。成功后將整個吻合器自肛門抽出。

附圖 兩種手術(shù)組患者臨床隨訪及生存期差異比較

三吻合器：如果殘端陽性，在未打開的直線吻合器遠側(cè)再套入直線吻合器，兩把直線吻合器方向牽拉使兩把閉合器之間的距離盡量加大，完成第二把直線吻合器的吻合，于第二把直線吻合器口側(cè)緣用手術(shù)刀切斷直腸，切除直腸部分行快速病理檢查，在陰性結(jié)果前提下打開直線吻合器，再行上述二吻合器法。

所有吻合完成后均檢查兩個切除圈是否完整無缺損；指檢吻合口光滑；美蘭液體肛門內(nèi)注入，骶前無紗布藍染；常規(guī)置管關(guān)腹腔。

1.2.2 對照組 常規(guī)行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）。

1.2.3 觀測指標及療效判定 觀測指標包括兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、體重變化及患者生存期。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS8.0統(tǒng)計學(xué)軟件對各組數(shù)據(jù)行進行分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，兩組生存曲線行Log-rank檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者在性別、年齡、并發(fā)癥及病理分期上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見附表1。

2.2 臨床觀察指標 實驗組患者手術(shù)時間為（5.80±0.11）h、住院時間為（10.20±0.12）d、患者下床活動時間為（3.33±0.12）d、胃腸功能恢復(fù)時間為（4.95±0.16）d、術(shù)后體重為（58.70±2.02）kg；對照組患者手術(shù)時間為（5.43±0.13）h、住院時間為（10.50±0.40）d、患者下床活動時間為（3.40±0.14）d、胃腸功能恢復(fù)時間為（4.20±0.17）d、術(shù)后體重為（61.00±2.02）kg；在手術(shù)時間及胃腸功能恢復(fù)時間上兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（t手術(shù)時間＝2.22，P＝0.03；t胃腸恢復(fù)時間＝3.22，P＝0.00），其余指標則無統(tǒng)計學(xué)意義（t住院時間＝0.62，P＝0.5；t下床時間＝0.41，P＝0.69；t體重＝0.81，P＝0.42）；多吻合器手術(shù)時間比傳統(tǒng)手術(shù)時間長，其胃腸功能恢復(fù)時間也比傳統(tǒng)手術(shù)恢復(fù)晚，見附表2。

2.3 生存期 實驗組和對照組患者隨訪2年，兩組中死亡病例均因其他系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致，均無腫瘤復(fù)發(fā)病例，兩組中位生存時間分別為10個月和11個月，統(tǒng)計學(xué)分析，兩組差異無顯著，見附圖。

3 討論

對于直腸癌患者采取保肛手術(shù)的手術(shù)指征很嚴格，其手術(shù)后肛側(cè)切緣陰性是至關(guān)重要的[1]。低位直腸癌遠端系膜內(nèi)的腫瘤擴散可達3.5cm，所以手術(shù)切除應(yīng)超過該范圍，達到切除5cm遠端系膜[2]。與此同時還要充分重視腫瘤侵犯腸壁的深度，因此手術(shù)過程中為了保證切緣及環(huán)切緣的陰性，可以使腫瘤的下緣適當縮短至2cm甚至1cm。這樣就導(dǎo)致了在超低位直腸癌病例中手術(shù)切除與吻合可能存在切除不夠、切緣腫瘤殘留的問題，為了保證腫瘤下緣病理檢查結(jié)果陰性，保證吻合的可靠性，我院采用該方法進行直腸遠端切除與吻合。在保證完整切除直腸系膜的條件下，盡可能保留齒狀線和肛管全層及長度，為保證吻合口無張力，還需充分游離結(jié)腸脾曲。切除之前，直腸腫瘤遠端采用直線吻合器，吻合后移除標本，直線吻合器不打開，原位保持，口側(cè)切端切緣送病理檢查，如果病理檢查結(jié)果陰性，直接行吻合術(shù)即可；如果病理結(jié)果為陽性，則在直線吻合器遠端再放入第2把直線吻合器吻合，兩把吻合器反向牽拉使之間距離加大，再吻合第2把直線吻合器，兩把之間靠肛側(cè)切斷，切緣再行病理檢查，再行吻合；筆者通過隨機分組對比研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方法在住院時間、下床活動時間及術(shù)后體重變化上無明顯差異，而在手術(shù)時間上由于存在多次術(shù)中冰凍檢查及吻合，導(dǎo)致超低位保肛手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)時間略長，同時傳統(tǒng)手術(shù)早期造瘺口開放，與保肛手術(shù)相較能夠更早的促進患者胃腸道功能恢復(fù)；但兩組遠期生存質(zhì)量比較無明顯差異，但保肛手術(shù)組因保留了原有的生理通道，故患者在術(shù)后的生活質(zhì)量上有著明顯的優(yōu)越感。因此，筆者認為，只要嚴格掌握好手術(shù)指征，保證切緣及環(huán)切緣的陰性前提下行超低位保肛手術(shù)是安全可靠的。

同樣也應(yīng)注意，在手術(shù)過程中一定要首先保證近切端的血供，采用低位IMA結(jié)扎切斷，充分保留血管弓，保證吻合口無張力吻合，近遠切端的全層吻合，閉合器與吻合器的口徑的一致性，避免大閉合器與小吻合器的吻合至關(guān)重要，減少遠端吻合后出現(xiàn)兩端殘端過長的原則；對于吻合部位較低，特別是齒線部位的吻合，可以進行預(yù)防性造瘺，二期給予還納，相信隨著技術(shù)不斷提高，對于低位直腸癌患者，超低位保肛手術(shù)能夠極大程度上提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，增強其治療預(yù)防的信心。