北京市豐臺區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100077）林慶 田凌 楊云山 張靜 冷梅 尹杰

隨著當代醫(yī)學對糖尿病病因理解的加深，有學者指出心理療法與藥物治療在糖尿病治療中具有同等重要的地位，心理療法幾乎對所有糖尿病患者的康復都是有益的[1]。心理治療可以通過讓糖尿病患者接受患病事實、學會自我管理和排除畏懼心理方式達到理想治療效果。國外研究者采用小組干預的方法對2型糖尿病患者進行治療，結(jié)果顯示小組干預可以降低空腹血糖水平。我國學者采用綜合性心理干預對糖尿病患者進行治療，發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束6個月后，被試者的臨床指標明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高[2]。研究者指出進行心理治療有利于控制2型糖尿病，可以延長患者生存時間和提高患者的生活質(zhì)量[3]。

在其他專家研究的基礎(chǔ)之上，本研究嘗試將團體心理干預的方法應(yīng)用與社區(qū)2型糖尿病患者，以驗證團體心理干預在老年人糖尿病患者群體中的效果。所謂團體心理干預是在團體情境下提供心理幫助與指導的一種咨詢形式，即心理醫(yī)生根據(jù)團體成員問題的相似性，組成小組，通過共同商討、訓練、引導，解決成員共同的心理障礙[4]。以此來相互啟發(fā)、支持和鼓勵，使成員了解自己和他人的心理，以便改善人際關(guān)系，增加社會適應(yīng)性，促進人格成長。本研究通過將團體心理干預以促進2型糖尿病患者的積極情緒體驗和調(diào)節(jié)，進行飲食控制和適量運動，以期達到改善空腹血糖水平、調(diào)節(jié)患者情緒及改善患者生活質(zhì)量的目的。

1 研究方法

1.1 研究設(shè)計 整個實驗按照如下程序進行1.1.1 訪談 研究者根據(jù)病歷選取5名糖尿病患者進行深入訪談，主要目的是了解該群體的健康狀況、情緒狀態(tài)、生活行為習慣，為制定和完善干預方案做準備。

1.1.2 前測及分組 測量參與研究的80名被試的生物學指標（空腹血糖、糖化血紅蛋白等）、心理狀況（焦慮、抑郁等）和生活質(zhì)量（糖尿病患者生活質(zhì)量）。根據(jù)前測的空腹血糖水平＞7.0mmol/L的入組標準排除了14名被試者，并根據(jù)匹配原則將合格被試劃分為干預組和對照組。

1.1.3 干預 將干預組被試分成4個小組，由同一心理治療專家及助手進行7周的團體治療，每周1次，每次120～150min。團體治療方案從合理膳食、科學運動、情緒控制等方面進行。干預組在進行團體心理干預的同時進行社區(qū)慢病管理。對照組僅進行社區(qū)慢病管理，在干預期間，治療組和對照組均接受原有的藥物治療。

1.1.4 后測 團體活動開始7周后，對被試者進行生物學指標、心理狀況和生活質(zhì)量的測量。

1.2 研究對象 采用隨機抽樣的方法從北京市豐臺區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診抽取了80名2型糖尿病患者。入組標準：①空腹血糖＞7.0mmol/L；②服用降糖藥或用胰島素不限；③年齡：50～80歲，生命體征平穩(wěn)，能保證全程參加。排除標準：①有活動障礙、失明、不穩(wěn)定心絞痛者；②重性精神疾?。壕穹至寻Y，雙相情感障礙等。

通過以上標準，共獲得被試66人，其中男性27人，女性39人。平均年齡為66歲（SD＝7.1），教育程度分布在小學至大學之間。將被試隨機分為干預組和對照組，其中干預組33名（男性14人，女性19人），對照組33名（男性13人，女性20人）。經(jīng)卡方檢驗，兩組性別、教育程度、年齡均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.3 研究工具

1.3.1 空腹血糖儀 美國拜耳醫(yī)藥保健有限公司的拜安捷2空腹血糖儀1455。

1.3.2 貝克抑郁問卷（BDI） 該量表由Beck等人研究用于評價抑郁癥狀的嚴重程度。共包括21個項目，每個項目代表一個“癥狀-態(tài)度類別”，如悲觀、失敗感、罪感等。量表采用4點記分，程度可由0分（絕無影響）～3分（嚴重影響），總分范圍為0～63。王振等人的研究證實該量表具有良好的信效度[5]。

1.3.3 貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI） BAI是貝克等人在80年代所設(shè)計及鑒定用作量度臨床焦慮癥狀的工具，它包括21個不同的焦慮癥狀。BDI的計分方式、總分范圍均與BDI相同。此量表在國外患者及人民身上驗證得一定的效度及信度，也是評估心理治療進度常用的工具。鄭健榮等人的研究也證明了中文版BAI 具有良好的信效度[6]。

1.3.4 糖尿病患者生活質(zhì)量特異性量表（Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL） 該量表是評價糖尿病患者生活質(zhì)量的專用量表，能真實地反映與臨床有關(guān)的糖尿病患者生活質(zhì)量的變化[7]。DSQL共27道題目，包括以下四個維度。

1.3.4.1 生理因素（12個項目）：了解糖尿病引起的軀體不適情況、疾病對感官功能和智力的影響、糖尿病并發(fā)癥的影響。

1.3.4.2 心理/精神（8個項目）因素：了解糖尿病對患者心理的影響、病人不良心理問題以及對治療疾病的信心。

1.3.4.3 社會關(guān)系（4個項目）：了解糖尿病對人際關(guān)系的損害程度，對經(jīng)濟、社會和家庭地位的影響。

1.3.4.4 治療因素（3個項目）：了解患者對治療的滿意度、藥物不良反應(yīng)的影響以及患者低空腹血糖和飲食控制的發(fā)生情況。DSQL按“根本沒有、偶爾有、有（約一半時間）、經(jīng)常有、總是有”分別賦予1、2、3、4、5分，各項目之和為總分值，分值越高，生活質(zhì)量越低。該量表具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 干預組及對照組空腹血糖及糖化血紅蛋白水平測試值的比較結(jié)果 由附表1可見，干預組與對照組的空腹血糖前測值、干預組與對照組的糖化血紅蛋白前測值均沒有差異（P＞0.05）；干預組與對照組的空腹血糖后測值比較結(jié)果t＝-3.763（P＝0.000＜0.01），表明干預組的空腹血糖后測值明顯低于對照組；干預組與對照組的糖化血紅蛋白后測值比較結(jié)果沒有差異（P＞0.05）。

2.2 干預組與對照組BDI及BAI測試值的比較結(jié)果 由附表2可見，干預組與對照組BDI及BAI前測值沒有差異（P＞0.05）；干預組與對照組BDI及BAI后測值沒有差異（P＞0.05）。

2.3 干預組與對照組DSQL及其四個維度測試值的比較結(jié)果 由附表3可見，干預組與對照組DSQL及其四個維度前測值沒有差異（P＞0.05）。

附表1 干預組與對照組空腹血糖及糖化血紅蛋白前后測試值的比較結(jié)果

附表2 干預組與對照組BDI及BAI前后測試值的比較結(jié)果

由附表4可見，干預組與對照組DSQL后測值比較結(jié)果t＝-2.963（P＜0.01），表明干預組的DSQL后測值明顯低于對照組；干預組與對照組生理因素后測值的比較結(jié)果t＝-2.59（P＜0.05），表明干預組的生理因素后測值明顯低于對照組；干預組與對照組社會關(guān)系后測值的比較結(jié)果t＝-2.777（P＜0.01），表明干預組的社會關(guān)系后測值明顯低于對照組；干預組與對照組治療方面后測值的比較結(jié)果t＝-1.995（P＜0.05），表明干預組的治療方面后測值低于對照組；干預組與對照組的心理因素后測值沒有顯著差異（P＞0.05）。

附表3 干預組與對照組DSQL及其四個維度前測值的比較結(jié)果

附表4 干預組與對照組DSQL及其四個維度后測值的比較結(jié)果

3 討論

3.1 團體心理干預對糖尿病患者空腹血糖及糖化血紅蛋白水平的影響 與以往的大量研究一致，本研究的團體心理干預明顯降低了糖尿病患者的空腹血糖水平[8]。但本研究中糖化血紅蛋白的指標并未出現(xiàn)顯著性下降，可能是因為糖化血紅蛋白指標通常反映的是患者近8～12周的空腹血糖控制情況，本研究前后測時間間距僅有7周，而以往的干預研究的間距至少6個月或數(shù)年[9][10]。為了進一步檢驗本研究中團體心理干預對于糖化血紅蛋白的影響效果，需要經(jīng)過更長的時間跨度后再次對被試群體進行測量。

3.2 團體心理干預對糖尿病患者心理狀況的影響 本研究所采用的團體心理干預共分為7個階段，每個階段都有一個主題內(nèi)容，主要包括糖尿病與心理的關(guān)系、生活方式與糖尿病、性格與糖尿病、藥物依從性與糖尿病、人際關(guān)系與糖尿病、肌肉漸進性放松訓練等。主要采取的形式有知識講座、小組討論、團體互動、指導訓練、家庭作業(yè)等。運用的心理學技術(shù)主要包括以下方面。

3.2.1 支持療法 讓患者的情感得到適當?shù)男?，進而采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等方式，幫助患者認識問題，改善心境。

3.2.2 認知行為療法 主要通過講座和小組討論的形式，使患者正確認識疾病。關(guān)心患者，給患者講解焦慮、抑郁等負性情緒對2型糖尿病的不良影響，對其存在的錯誤認識及對高血壓的不利應(yīng)付方式和不良人際關(guān)系給予糾正與指導。針對特殊情況因人而異，加以正確引導，幫助組員建立健康行為模式，如戒煙酒、低鹽低脂飲食、適度規(guī)律運動等。逐步達到組員能夠通過自我分析、自我認識來自覺矯正其不合理的、消極悲觀的想法的目的。

3.2.3 漸進性肌肉放松訓練 培訓師先后引導大家以如下四種方式發(fā)出聲音，手指互相敲擊；巴掌輪拍大腿；大力鼓掌；輪跺雙腳。每種聲音發(fā)出時，培訓師都雙手漸漸抬高（表示聲音漸強）、雙手漸漸壓下（表示聲音漸弱），還采用了其他一些放松訓練的方法，如光柱技術(shù)。

3.2.4 興趣培養(yǎng)法 根據(jù)患者不同的年齡、性別、習慣、愛好及文化素養(yǎng)等，培養(yǎng)患者的多種興趣，如繪畫、八段錦、太極拳、散步等，使其產(chǎn)生愉快的心理。

3.2.5 其他心理學技術(shù) 如家庭系統(tǒng)排列、角色扮演等，讓組員站到對方的位置去體驗其心理狀況及情緒反應(yīng)，以改善人際關(guān)系和社會支持情況。由附表2可見，本研究的BDI及BAI的前后測試值均沒有顯著差異，考慮與本研究的持續(xù)時間及其樣本量有關(guān)。但參加團體心理干預的中老年糖尿病患者對這種干預形式給予了充分的肯定和贊揚。通過這種干預方式，組員能夠正確認識糖尿病，增強了藥物依從性，改變一些不良的生活方式。經(jīng)過認知行為等心理學技術(shù)的應(yīng)用，組員能夠認識到自己的不合理思維，從而達到控制情緒的目的。肌肉漸進性放松訓練讓組員們真正體驗到一種全身放松的感覺，療效很好。

3.3 團體心理治療對糖尿病患者生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量（QOL）是一個很廣義的概念，可定義為個體對生活的總體滿意程度和對個人健康的感受。它是身體機能、精神狀態(tài)和社會能力等方面的主觀評價，是個人心理狀態(tài)的全面反映[11]。通過綜合性心理干預后，糖尿病病人逐漸明白糖尿病的嚴重危害性，也明白糖尿病是可以控制的，學會控制和監(jiān)測后，能明顯的減輕患者的情緒障礙，使患者能夠更好的融入到家庭和社會，從而提高生活質(zhì)量。本研究顯示，干預組的生活質(zhì)量、生理因素、社會關(guān)系及治療因素與對照組相比均有明顯的改善，說明開展綜合心理干預可明顯改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究顯示干預組的生活質(zhì)量、生理因素、社會關(guān)系及治療因素與對照組相比均有明顯的改善，說明開展綜合心理干預可明顯改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。故進行飲食控制和適量運動，以期達到改善空腹血糖水平、調(diào)節(jié)患者情緒及改善患者生活質(zhì)量的目的。因此，團體心理干預能夠降低2型糖尿病患者的空腹血糖水平，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，但遠期療效尚需進一步的觀察。