湖北省荊州市第一人民醫(yī)院（434000）張貴忠

惡性腫瘤中晚期患者的頑固性癌痛是后期治療的主要內(nèi)容。臨床上有三級傳統(tǒng)止痛方法，效果并不滿意?；颊咛弁磩×?，呈進行性加重，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果差，常采用腹腔神經(jīng)叢阻滯治療胰腺癌內(nèi)臟痛[1]，但仍有效果不能持久等問題，我院2011年對30例胰腺癌患者伴頑固性腹痛的患者進行了CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，止痛效果良好。

1 材料與方法

本組30例中晚期腹部癌癥患者，均有明確的臨床、影像學(xué)、手術(shù)和病理資料。其中，男12例，女18例；年齡47～68歲，平均52.8歲；出現(xiàn)頑固性腹痛8～30d不等，均因經(jīng)臨床三級止痛效果不佳而行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，其中19例雙側(cè)毀損，11例單側(cè)毀損。

采用日立W-2000 CT機，取俯臥位，對T11～L2層面進行薄層掃描，標(biāo)出最佳穿刺點。進針層面一般選擇在腹腔動脈干開口以下水平，進針點通常在第12肋后下緣正中旁開3～6cm處，同時擬定出進針角度和深度。常規(guī)消毒、鋪巾后局部用1%利多卡因10ml進行皮下及淺肌層麻醉。取21G～22G、長15cm穿刺針，按擬定的進針路徑進行穿刺，最后以針尖的位置于腹腔動脈干開口以下、隔肌腳以前、腹主動脈旁為宜?；爻闊o血，注入2%利多卡因10ml＋歐乃派克2ml＋1∶1000腎上腺素1ml，經(jīng)CT掃描后證實針尖位置正確，觀察5min，患者疼痛減輕及無異常不適，然后經(jīng)針芯緩慢注入無水乙醇10～15ml＋碘海醇3～5ml混合液。注射完畢，以生理鹽水2ml沖洗并拔除穿刺針，如雙側(cè)注射側(cè)重復(fù)一遍，行無菌包扎。最后對T11～L2范圍進行X線掃描，觀察毀損劑分布情況。術(shù)后平臥觀察30min，若無異常情況可回病房，給予對癥治療。

患者分為臨床三級止痛組A組10人，腹腔神經(jīng)叢阻滯組B組10人，腹腔神經(jīng)叢毀損組C組10人。止痛評分采用VAS評分100分制。

2 結(jié)果

2.1 止痛效果的評價采用其術(shù)前VAS評分及術(shù)后1周VAS評分的差值見附表。結(jié)果經(jīng)過SPSS18.0行方差分析LSD-t檢驗。得到結(jié)果B組與A組均數(shù)之差P＜0.001，有顯著性意義（以a＝0.05為標(biāo)準(zhǔn)），C組與B組均數(shù)之差P＜0.001，有顯著性意義（以a＝0.05為標(biāo)準(zhǔn)）。

2.2 術(shù)后經(jīng)過積極對癥支持補液治療均未有并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)是整個神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，主要管理著臟器的生理活動[2]。主要包括腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上下神經(jīng)節(jié)等，位于T12～L1水平，在腹主動脈前或前側(cè)方，圍繞腹腔干動脈及腸系膜上動脈根部，是臟器交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維傳出及傳入的中繼性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。一旦該結(jié)構(gòu)遭到破壞，臟器的痛覺傳入通路就會中斷，頑固腹部癌痛就會消失。

毀損劑的濃度與劑量對止痛效果亦有影響，資料顯示[3]，目前常用的毀損劑為50%～95%乙醇，用量10～40ml不等。本實驗C組10例，選用了80%乙醇15～20ml，均在CT下準(zhǔn)確定位，取得了良好的效果，無并發(fā)癥發(fā)生。該組病例所用無水乙醇劑量與國內(nèi)潘杰等[4]所報道的經(jīng)腹壁前路途徑所用劑量相似。

附表 3組VAS評分差值

觀察毀損劑分布情況與止痛效果的關(guān)系，顯示其間有著較為直接的聯(lián)系。分布情況良好者[4][5][6]一般表現(xiàn)為T11～L2之間平面均見有毀損劑分布，且雙側(cè)毀損劑能匯合包繞腹主動脈，均勻分布于腹膜后間隙。本組中有37例經(jīng)X線掃描顯示毀損劑分布情況滿意，同時臨床上獲得滿意的止痛效果；1例毀損劑分布情況欠佳，臨床未達到止痛目的，仍需藥物維持。分析原因，考慮與局部腫瘤占位、淋巴結(jié)腫大有關(guān)，此點與國內(nèi)外報道的觀點一致[4][7]。還有作者報經(jīng)腹前入路途徑，亦可獲得滿意效果[6][8]。

本實驗毀損劑分布情況良好，患者疼痛減輕明顯。腹腔神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)和腹腔神經(jīng)阻滯均較三級治療標(biāo)準(zhǔn)療效有統(tǒng)計學(xué)意義，其中腹腔神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)比腹腔神經(jīng)阻滯治療更徹底，減輕疼痛更明顯，故值得推廣。但由于內(nèi)臟神經(jīng)在解剖學(xué)與生理學(xué)上的復(fù)雜和多功能性，故CT引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)是否會引起臟器其他方面功能的改變以及這種改變的意義大小，尚需進一步探討。