劉銀春 黃文靜 尤海英 黃禮裙

瘢痕子宮早孕患者不同流產(chǎn)方法的效果分析

劉銀春 黃文靜 尤海英 黃禮裙

目的探討適合瘢痕子宮早孕患者的安全、有效、緩解痛苦的流產(chǎn)方法。方法將112例瘢痕子宮早孕要求終止妊娠的患者隨機分為對照組與實驗組，對照組53例采用直接人工流產(chǎn)術終止妊娠，實驗組59例采用藥物流產(chǎn)聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛下負壓吸宮術終止妊娠，比較兩組患者疼痛程度、宮頸松弛度、人流綜合征、子宮穿孔的發(fā)生率。結果兩組患者在疼痛程度、宮頸松弛度及人流綜合征的發(fā)生率方面比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義 (P<0.01)，實驗組優(yōu)于對照組，兩組患者均無出現(xiàn)子宮穿孔。結論藥物流產(chǎn)聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛下負壓吸宮術用于終止瘢痕子宮早孕安全、有效，疼痛輕微，患者樂于接受。

瘢痕子宮早孕;曲馬多;藥物流產(chǎn);人工流產(chǎn)

隨著剖宮產(chǎn)率上升，瘢痕子宮早孕等高危人流也相應增加[1]。尤其是術后2年以內(nèi)妊娠，如需行人工流產(chǎn)術，手術難度大，手術時間延長，并發(fā)癥多，增加了患者的痛苦。為了找到適合瘢痕子宮早孕患者的終止妊娠方法，連州市人民醫(yī)院自2010年1月至2012年12月開展藥物流產(chǎn)聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛下負壓吸宮術用于終止瘢痕子宮早孕，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2012年12月來本院的瘢痕子宮早孕要求終止妊娠的患者112例，入選標準為只有1次剖宮產(chǎn)史，且為子宮下段剖宮產(chǎn)術，剖宮產(chǎn)術后不足2年再次妊娠。入選對象年齡在20～38歲，孕次在2～4次，所有患者均行B超檢查確診為宮內(nèi)早期妊娠，孕周在6～8周，排除子宮瘢痕妊娠、先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及子宮畸形等，將112例入選對象隨機分為兩組，對照組53例，實驗組59例，各組年齡、孕次、孕周經(jīng)統(tǒng)計學處理差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用直接負壓吸宮術[2]終止妊娠。實驗組采用藥物流產(chǎn)聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛下負壓吸宮術終止妊娠，其中孕周不超過49 d的患者藥流方法為：第1天晨空腹口服米非司酮50 mg，此后每12 h加服米非司酮25 mg×4次，最后1次口服米非司酮后間隔1 h口服米索前列醇0.6 mg；孕周大于49 d的患者藥流方法為：第1天及第2天晨口服米非司酮100 mg，第3天晨口服米索前列醇0.6 mg，每次服藥前后均禁食1～2 h，服藥后如出現(xiàn)如下3種情況則肌注曲馬多100 mg后行負壓吸宮術[2]：①孕囊排出。②陰道流血明顯增多；3、服米索前列醇6 h仍未見孕囊排出。

1.3效果評價 根據(jù)2組患者疼痛程度、宮頸松弛度及出現(xiàn)人流綜合征、子宮穿孔的機率幾項參數(shù)評估效果。

1.3.1疼痛程度 按WHO標準(VRS-主訴疼痛分級法)及臨床表現(xiàn)對患者的疼痛評估分為4級：0級：無痛，安靜合作；Ⅰ級：輕度疼痛，可忍受；Ⅱ級：中度疼痛，難忍受，呻吟不斷，合作欠佳；Ⅲ級：重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。

1.3.2宮頸松弛度分為4級 Ⅰ級：無阻力通過7～7.5號擴宮器；Ⅱ級：無阻力通過6～6.5號擴宮器；Ⅲ級：無阻力通過5～5.5號擴宮器；Ⅳ級：有阻力，僅能通過4號擴宮器。

1.3.3人工流產(chǎn)綜合征 判斷標準為在人工流產(chǎn)術中或手術結束時出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、氣悶、心動過緩(心率<60次/min或較原心率下降20次/min)、面色蒼白、出冷汗、頭暈、血壓下降，甚至發(fā)生昏厥或抽搐[3]。

1.4統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 11.0軟件包進行分析，例數(shù)(n、%)表示，采用χ2檢驗，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

由表1中的相關數(shù)據(jù)資料可以得知，兩組患者在疼痛程度、宮頸松弛度及人流綜合征的發(fā)生率方面比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.01)，實驗組明顯優(yōu)于對照組。兩組患者均無出現(xiàn)子宮穿孔。

表1 兩組產(chǎn)婦各項觀察指標比較

3 討論

近年來在臨床上遇見很多瘢痕子宮意外妊娠的患者要求終止妊娠，甚至很大一部分患者是剖宮產(chǎn)術后不足2年的。此類患者宮頸多未曾得到過擴張，宮口緊，且剖宮產(chǎn)術后子宮位置發(fā)生改變出現(xiàn)過度前傾，后屈或?qū)m體上吊，平均宮頸長度明顯增長[4]；此時子宮切口瘢痕纖維化多不完善，彈性差，質(zhì)地脆[5]；此類患者多為意外懷孕，存在焦慮、恐懼、煩躁等心理會令她們對疼痛尤為敏感[6]。鑒于以上因素，為此類患者終止妊娠手術操作困難、手術時間延長，易出現(xiàn)子宮穿孔、人流綜合征等意外。若患者因疼痛不能配合則更增加了手術難度。雖然無痛人工流產(chǎn)術可以達到完全無痛、縮短手術時間、減少手術并發(fā)癥，但丙泊酚對麻醉技術與設備要求較高，在國內(nèi)尚未全面推廣。本研究采用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)后再在曲馬多鎮(zhèn)痛下行負壓吸宮術，用于終止2年內(nèi)瘢痕子宮早孕，操作簡便、安全、有效，且疼痛輕微，是瘢痕子宮早孕患者樂于接受的一種流產(chǎn)方法。

米非司酮是一種受體水平競爭性孕酮拮抗劑。有軟化、擴張宮頸的作用，還能引起子宮收縮，明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性[7]，減少清宮術中出血、減少了人工流產(chǎn)綜合反應的發(fā)生。米索前列醇為前列腺素E1衍生物，可降解膠原纖維，軟化宮頸，使宮頸順應性增高，易于擴張。理論上米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠成功率達90%以上[2]，但瘢痕子宮早孕患者，即使孕囊已經(jīng)完整排出，由于剖宮產(chǎn)后子宮位置發(fā)生改變、瘢痕存在、子宮收縮差、蛻膜組織殘留等原因，藥流后出血量多、出血時間長、易繼發(fā)感染。因此有必要于藥流后再行負壓吸宮術。因負壓吸宮術的疼痛主要來源于擴宮及吸宮，而人工流產(chǎn)綜合征也是因為手術對宮頸及宮壁的強力刺激引起迷走神經(jīng)興奮所致，經(jīng)米非司酮配伍米索前列醇處理后，患者宮口已明顯松弛，妊娠組織物已部分或大部分被排出，大部分患者已無需擴張宮頸，吸宮時間也明顯縮短，從而減少了手術對宮頸及宮壁的刺激，也就大大減少了患者的痛苦，并減少了人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。在吸宮術前再肌注曲馬多止痛，曲馬多是一種適度有效的人工合成的非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，還能防止術后一段時間的中樞致敏化的形成，使術后疼痛明顯減輕[8]。本研究中兩組患者在疼痛程度、宮頸松弛度及人流綜合征的發(fā)生率方面比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義 (P<0.01)，實驗組明顯優(yōu)于對照組，提示藥物流產(chǎn)聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛下行負壓吸宮術用于終止瘢痕子宮早孕可以明顯減輕受術者的痛苦，且安全、有效，臨床效果滿意。一般認為孕6～8周行負壓吸宮術子宮穿孔的發(fā)生率最低[8]，本研究中兩組患者均無出現(xiàn)子宮穿孔與文獻報道相似。當然，終止妊娠只是避孕失敗的補救措施，在臨床工作中應向接受剖宮產(chǎn)手術的患者強調(diào)術后2年內(nèi)避孕的重要意義，引起產(chǎn)婦的重視，積極做好自我保護，減少不必要的損傷。

[1] 黃醒華.剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與展望.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):259-261.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：373-374.

[3] 豐有吉.婦產(chǎn)科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:407.

[4] 劉興會.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠人工流產(chǎn)的方式及其注意事項.實用婦產(chǎn)科雜志，2004， 20(5)：263.

[5] 孟迪云.B 超監(jiān)護加米索前列醇在瘢痕子宮人工流產(chǎn)術中的應用.實用中西醫(yī)結合臨床，2006，6(1)：23.

[6] 王育華，王 波.無痛人流術的臨床應用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(10):589.

[7] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(下冊).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2856.

[8] 宋惠，張志曉.子宮穿孔31例原因分析.中國誤診學雜志，2007，7(4)：820-821.

513400 連州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科