羅君花

·臨床醫(yī)學(xué)·

卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)治療364例臨床觀察

羅君花

目的探討應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的療效。方法將2005年9月至2012年6月間住院治療的719例卵巢良性腫瘤患者，分為腹腔鏡手術(shù)364例，作為研究組，開腹手術(shù)355例，作為對照組，對比觀察兩組手術(shù)效果及手術(shù)并發(fā)癥等。結(jié)果研究組術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛泵使用例數(shù)、排氣時間及術(shù)后發(fā)熱均明顯少于對照組(P<0.01)，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)出血少，術(shù)后恢復(fù)快，對機體干擾少，值得臨床推廣。

卵巢良性腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短及機體應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點，腹腔鏡下卵巢良性腫瘤手術(shù)已成為婦科的一種主要手術(shù)方式,現(xiàn)已經(jīng)快速發(fā)展和廣泛普及，腹腔鏡手術(shù)治療良性腫瘤已逐步取代開腹手術(shù)[1]。河南省平頂山市第五醫(yī)院采用腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤364例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年9月至2012年6月間住院治療的719例卵巢良性腫瘤患者，年齡18～43歲。其中行腹腔鏡手術(shù)364例，平均年齡(28±6)歲；開腹手術(shù)355例，平均年齡(30±4)歲。

1.2卵巢良性腫瘤的診斷 首先詳細的婦科檢查對診斷有著十分重要意義，采用彩色多普勒超聲篩查，并應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物：CA125、CEA、CA199、AFP、CA153，必要時行CT、MRI等作為輔助診斷。

1.3腫瘤組織學(xué)分類 研究組囊腫直徑平均(6.6±2.5)cm，有開腹手術(shù)史18例，其中卵巢畸胎瘤165例，漿液性囊腺瘤76例，卵巢冠囊腫21例，巧克力囊腫58例，粘液性囊腺瘤44例；對照組囊腫直徑(7.2±3.3)cm，有手術(shù)史者27例，其中卵巢畸胎瘤159例，漿液性囊腺瘤69例，卵巢冠囊腫26例，巧克力囊腫52例，粘液性囊腺瘤42例，卵泡膜細胞瘤7例。所有手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)冰凍切片及術(shù)后病理證實。

1.4方法 ①麻醉：研究組采用全身麻醉。②手術(shù)方法:研究組麻醉成功后，臍孔部氣腹針穿刺，注入CO2氣體建立氣腹，氣腹壓力設(shè)置為13 mm Hg,10 mm套管針穿刺置入腹腔鏡，左下腹分別置入10 mm、5 mm套管針，右下腹置入5 mm套管針。取頭低足高位。常規(guī)探查腹腔，檢查子宮及雙附件的大小、形態(tài)及活動度，剝除卵巢腫瘤，可吸收線連續(xù)縫合成形卵巢，不留置尿管。對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，具體操作見劉新民[2]主編第三版《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》，術(shù)后24 h拔除尿管，督促活動。術(shù)后均抗菌素預(yù)防感染。

1.5觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時間、排氣時間及止痛泵使用例數(shù)、術(shù)后發(fā)熱和術(shù)后隨訪結(jié)果、手術(shù)并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包、多因素分析用Logistic回歸分析法，組間比較計量資料采用u檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 腹腔鏡組有有3例巧克力囊腫盆腔粘連致密，進鏡困難而中轉(zhuǎn)開腹。開腹組均順利完成手術(shù)。

2.2手術(shù)效果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間比較，見表1。兩組術(shù)后止痛泵使用例數(shù)、術(shù)后發(fā)熱例數(shù)比較，見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間比較

表2 兩組術(shù)后止痛泵使用例數(shù)、術(shù)后發(fā)熱例數(shù)比較[例(%)]

2.3手術(shù)并發(fā)癥 研究組1例術(shù)后腹脹，對癥處理后好轉(zhuǎn)；3例出現(xiàn)肩部酸痛感，未行處理，自然好轉(zhuǎn)。對照組5例切口脂肪液化延遲愈合，余者切口甲級愈合。兩組均無術(shù)后出血及臟器損傷。

2.4隨訪 研究組3例卵巢巧克力囊腫于術(shù)后6個月復(fù)發(fā)；2例術(shù)后2年復(fù)發(fā)。對照組4例巧克力囊腫1年半復(fù)發(fā)；2例畸胎瘤2年后對側(cè)卵巢發(fā)現(xiàn)畸胎瘤。

3 討論

3.1腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的可行性：腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域已得到廣泛運用，幾乎所有的卵巢良性病變均能在腹腔鏡下切除，并且能獲得與開腹手術(shù)同樣的療效。選擇良性的卵巢腫瘤是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前還沒有一種可靠的檢查技術(shù)能在術(shù)前準(zhǔn)確判斷卵巢腫瘤的性質(zhì)。卵巢良性腫瘤的術(shù)前篩查目前主要使用B超檢查，超聲檢查診斷卵巢良性腫瘤與術(shù)后病理檢查符合率為92%～95%[3]。因此，只要對卵巢腫瘤進行認真仔細的術(shù)前評價及術(shù)中判斷后進行腹腔鏡手術(shù)完全可行。對于卵巢惡性腫瘤患者，因卵巢癌的轉(zhuǎn)移主要為種植轉(zhuǎn)移而不應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)，故對術(shù)前篩查懷疑惡性的或腹腔鏡探查可疑者應(yīng)及時行開腹手術(shù)。據(jù)報道[4]，卵巢單純囊腫、良性成熟性畸胎瘤、卵巢冠囊腫等，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該是首選，腹腔鏡手術(shù)前，盡可能地排除惡性腫瘤，因為手術(shù)中腫瘤可能破裂，如果是惡性，就會人為改變腫瘤分期，至少理論上會導(dǎo)致癌細胞的擴散。本文術(shù)前均經(jīng)彩超篩查，應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物CA125、AFP、CA199、CEA作為輔助診斷， 必要時行CT或MRI檢查。確診為良性腫瘤方實施腹腔鏡手術(shù)，加之術(shù)中快速病理切片，避免了惡性腫瘤的誤診誤治。術(shù)中囊腫一旦破裂、囊液外溢，應(yīng)立即吸盡囊液，大量溫鹽水沖洗腹腔，經(jīng)過眾多內(nèi)鏡醫(yī)生及筆者的經(jīng)驗，經(jīng)上述處理，畸胎瘤破裂發(fā)生化學(xué)性腹膜炎者罕見。既往認為卵巢粘液囊腺瘤破裂可引起腹膜假性粘液瘤發(fā)生，但最近文獻認為[5]腹膜假粘液瘤并非粘液瘤破裂的并發(fā)癥，而是另外有不同生物學(xué)行為的腫瘤，本組資料中破裂的粘液瘤無一例腹膜假粘液瘤發(fā)生。對于巧克力囊腫，腹腔鏡手術(shù)有診斷和治療的作用，是金標(biāo)準(zhǔn)，是rAFS(美國生殖學(xué)會)分期的依據(jù)[6]，與腹腔鏡下囊腫壁燒灼術(shù)比較，腹腔鏡巧克力囊腫剔除術(shù)術(shù)后疼痛緩解率明顯提高，復(fù)發(fā)率明顯下降，并有利于保護卵巢功能。

3.2腹腔鏡手術(shù)的療效 為比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的療效，筆者進行了對照研究，結(jié)果表明，研究組手術(shù)時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)中出血量、排氣時間、術(shù)后平均住院時間及術(shù)后發(fā)熱、止痛泵使用例數(shù)均明顯少于開腹組(P<0.O1)，腔鏡組手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)?；チ鲈阽R下手術(shù)時容易破裂，一旦其破裂，應(yīng)立即負壓抽吸油脂類物，盡可能避免囊腫破裂口繼續(xù)擴大，使囊內(nèi)的毛發(fā)等內(nèi)容物溢出污染盆腔，并應(yīng)以大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔[7]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫往往與周圍組織緊密粘連，分離困難，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，有反復(fù)手術(shù)可能，不易為患者接受。腹腔鏡手術(shù)減少粘連的原因有腹膜損傷小，無須開、關(guān)腹，腹膜縫線反應(yīng)少，異物接觸少；能保持腹腔組織器官的濕潤環(huán)境，使?jié){膜間摩擦少，手術(shù)部位損傷小、出血少[8]。腹腔鏡手術(shù)不僅是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，還是卵巢內(nèi)異囊腫手術(shù)的首選方式，可同時解決診斷及臨床分期，并指導(dǎo)術(shù)后臨床用藥。

3.3腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥為出血和皮下氣腫，預(yù)防其發(fā)生的基本策略是：①提高手術(shù)操作技能，隨時更新器械。②不要盲目擴大手術(shù)的適應(yīng)證，做自己力所能及的手術(shù)。③重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要癥狀和體征。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，兩者并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，對于卵巢良性腫瘤，腹腔鏡下手術(shù)可作為首選治療方法。綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、 腹腔干擾少、恢復(fù)快的優(yōu)點，可去除病變而保留器官、維持功能，可提高患者的生存質(zhì)量，是一種安全微創(chuàng)的術(shù)式，隨著腔鏡技術(shù)的不斷提高和手術(shù)器械的改進，腹腔鏡在婦產(chǎn)科的應(yīng)用將更加廣泛。

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467000 河南省平頂山市第五人民醫(yī)院