廖艷丹 韓慶

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇

廖艷丹 韓慶

目的討論剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩合理方式的選擇。方法分析本院2010年6月至2012年12月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠分娩者146例的臨床資料，并將再次剖宮產(chǎn)者(RCS)與同階段首次剖宮產(chǎn)(PCS)者90例行比對分析。結(jié)果146孕婦中47例行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功32例，成功率68.1%；RCS114例，均順利生產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率78.1%。RCS組的術(shù)后出血量比剖宮產(chǎn)后陰道分娩(VBAC)組大，平均住院時間較VBAC組長，差異有顯著意義(P<0.05)。RCS組出血量、住院時間及粘連率均高于PCS組，差異有顯著意義(P<0.05)。VBAC組與RCS組在新生兒窒息率及1 minApgar評分方面比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，嚴(yán)格評估產(chǎn)婦情況，符合陰道試產(chǎn)條件者，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道試產(chǎn)是安全的。

剖宮產(chǎn)；再次妊娠；陰道試產(chǎn)；再次剖宮產(chǎn)

1 資料與方法

1.1一般資料 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者146例，其中VBAC32例，RCS114例。年齡22～43歲，平均32歲；孕周36～42周，產(chǎn)次1～5次。距上次剖宮產(chǎn)的時間13個月至11年，其中<2年7例，2～10年135例，>10年4例。

1.2方法 對于146例瘢痕子宮再妊娠者，將VBAC組32例與RCS組114例的分娩方式、分娩結(jié)局和母嬰情況進(jìn)行比對，同時隨機(jī)選擇同期PCS組90例與RCS組進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究資料用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1分娩方式 146例剖宮產(chǎn)后再妊娠者，陰道試產(chǎn)47例(32.2%)，成功32例，成功率68.1%。試產(chǎn)中2例發(fā)生先兆性子宮破裂，改行剖宮產(chǎn)。中途剖宮產(chǎn)15例中2例先兆性子宮破裂，9例繼發(fā)宮縮乏力，3例胎兒窘迫，1例為放棄試產(chǎn)，要求剖宮產(chǎn)。RCS114例，剖宮產(chǎn)率78.1%。

2.2VBAC組與RCS組相關(guān)情況比較，見表1。

2.3RCS組與PCS組相關(guān)情況比較，見表2。

表1 VBAC組與RCS組相關(guān)情況比較

表2 RCS組與PCS組相關(guān)情況比較[n(%)]

3 討論

3.1瘢痕子宮分娩方式的選擇 國內(nèi)外資料表明，瘢痕子宮并非陰道試產(chǎn)禁忌[1]。有學(xué)者報(bào)道瘢痕子宮陰道分娩成功率在34.1%～90.1%，VBAC子宮破裂發(fā)生率為0～1.1%[2]。本組資料示陰道試產(chǎn)成功率68.1%，可見有剖宮產(chǎn)史孕婦行陰道分娩是安全可行的。本組中1例因先兆子宮破裂改行剖宮產(chǎn)。

3.2VBAC適應(yīng)證 ①前次剖宮產(chǎn)的指征不存在。②前次剖宮產(chǎn)者為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂、術(shù)后愈合良好，無感染。另超聲示子宮下段前壁完好，瘢痕厚度約0.2～0.4 cm以上。③無妊娠合并癥。④距上次剖宮產(chǎn)時間超過2年。⑤宮頸成熟，無頭盆不稱。⑥醫(yī)院具備隨時行手術(shù)、輸血和搶救的條件。凡具備VBAC 適應(yīng)證者，應(yīng)予陰道試產(chǎn)的機(jī)會。

3.3VBAC禁忌證 ①前次的子宮切口是體段或者倒“T”切口者。②前置胎盤者。③前次剖宮術(shù)后感染、子宮傷口愈合不良者。④2次以上剖宮產(chǎn)者。

本組資料中，完善產(chǎn)前檢查，47例適合VBAC者，試產(chǎn)中32例順利生產(chǎn)，15例改行剖宮產(chǎn)，陰道試產(chǎn)成功率為68.1%。VBAC組在產(chǎn)后出血、住院時間等均優(yōu)于RCS組。而兩組在新生兒窒息情況及1 min Apgar評分均無明顯差異，因此本組病例總結(jié)對于適合VBAC者行陰道分娩明顯優(yōu)于RCS。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，VBAC與非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)相比較產(chǎn)后出血量及先兆子宮破裂發(fā)生率并無明顯差異。RCS與PCS相比產(chǎn)后出血、感染率較高，住院時間較長，傷口愈合較差[3]。其研究結(jié)果與本組結(jié)果相似。

RCS組中有9例術(shù)中發(fā)生出血量>500 ml，其中2例輸血量達(dá)1500 ml。術(shù)中發(fā)現(xiàn)其子宮與盆腔周圍組織粘連嚴(yán)重，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險。相對而言，PCS組產(chǎn)后出血量較少，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)子宮與周圍組織粘連。但是兩組間新生兒的情況未見明顯差異。

剖宮產(chǎn)術(shù)后 2～3年是子宮切口愈合最佳時期，瘢痕破裂的機(jī)會少，但這并不意味著子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)2年內(nèi)再次妊娠必須行剖宮產(chǎn)術(shù)[4]。產(chǎn)前加強(qiáng)監(jiān)測子宮瘢痕情況及子宮肌壁的完整性，對于普通的瘢痕子宮妊娠者在排除禁忌證后可優(yōu)先考慮VBAC，而對于高危的瘢痕子宮孕婦，終止妊娠時易發(fā)產(chǎn)后大出血，術(shù)中甚至可能需切除子宮，禁忌陰道試產(chǎn)[5]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，對于適合VBAC者，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少，故只要嚴(yán)格監(jiān)測產(chǎn)程，完善產(chǎn)前評估，大部分疤痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩是安全可行的。

[1] Martel MJ, MacKinnon CJ.Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. J Obstet Gynecol Can,2005，27(2):164-188.

[2] Elshani B, Daci A, Gashi S, et al.The incidence of caesarean sections in the university clinical center of kosovo.Acta Inform Med, 2012,20(4):244-248.

[3] 張小勤.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006,22(1)：57-58.

[4] 戶瑞麗，楊君，高紅，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國婦幼保健，2008,28(19)：2674-2676.

[5] 陳成，常青，王琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(4):278-280.

443000 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院婦產(chǎn)科

我國產(chǎn)婦初產(chǎn)選擇剖腹產(chǎn)的比例較高，因而再次妊娠合并瘢痕子宮的發(fā)生率較高。大部分瘢痕子宮孕婦因害怕子宮破裂等問題再次選擇剖宮產(chǎn)。但剖宮產(chǎn)伴隨一定的并發(fā)癥，故要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)的指征?，F(xiàn)回顧性分析湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠分娩者146例的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。