李征宇

全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器保肛治療對(duì)低位直腸癌患者血白蛋白和生存質(zhì)量的影響

李征宇

目的探討全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器保肛治療對(duì)低位直腸癌患者血白蛋白和生存質(zhì)量的影響。方法68例低位直腸癌患者隨機(jī)分為兩組，觀察組34例，對(duì)照組34例，對(duì)照組采用常規(guī)Miles手術(shù)治療，觀察組采用全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器保肛治療。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行化療。治療結(jié)束后評(píng)價(jià)患者的血白蛋白和生存質(zhì)量。結(jié)果兩組手術(shù)后患者的生活質(zhì)量均比術(shù)前有所提高，并且觀察組比對(duì)照組提高更明顯(P<0.05)。兩組治療后患者的血白蛋白均有提高，并且與對(duì)照組治療后比較，觀察組提高更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器保肛治療可以明顯提高低位直腸癌患者的血白蛋白和生存質(zhì)量。

直腸癌；全直腸系膜切除；吻合器；白蛋白；生存質(zhì)量

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年8月至2012年4月在本院行低位直腸癌手術(shù)的68例患者作為研究對(duì)象，術(shù)前腸鏡病理均診斷為距肛門口6～8 cm的直腸腺癌按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組34例，其中男26例，女8例；年齡27～76歲，平均年齡(50.7±6.9)歲。病理類型：管狀腺癌21例，乳頭狀腺癌8例，黏液腺癌3例，印戒細(xì)胞癌2例。Dukes分期：A期13例，B期12例，C1期6例，C2期3例。對(duì)照組34例，其中男28例，女6例；年齡31～77歲，平均年齡(51.3±7.1)歲。病理類型：管狀腺癌23例，乳頭狀腺癌7例，黏液腺癌3例，印戒細(xì)胞癌1例。Dukes分期：A期12例，B期11例，C1期8例，C2期3例。兩組患者在性別、年齡、分期及病理類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組行常規(guī)Miles手術(shù)，并行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治，并行左下腹永久造瘺。觀察組在遵循全直腸系膜切除(TME)原則及無(wú)瘤操作的基礎(chǔ)上，用電刀銳性分離瘤體，腸系膜下血管束行高位結(jié)扎。手術(shù)操作順序是直腸后間隙先分離，繼續(xù)向兩側(cè)及前面分離；然后患者的盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)徹底清掃，遠(yuǎn)側(cè)直腸系膜完整分離。到達(dá)由肛管外括約肌和盆底肌構(gòu)成的肌管平面后，降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處干預(yù)切除，橫斷結(jié)腸；縱行切開(kāi)近端結(jié)腸距殘端5～8 cm處結(jié)腸，直線切割器從切開(kāi)處伸入構(gòu)建縱行儲(chǔ)袋(J形儲(chǔ)袋)。充分在會(huì)陰處擴(kuò)肛，將遠(yuǎn)端直腸用卵圓鉗從肛門外翻拖出；用閉合器在距瘤體下緣1.5～2 cm處切斷直腸做肛管結(jié)腸端側(cè)吻合。觀察吻合口是否滲漏，橡膠管引流骶前放置，要確保吻合口血運(yùn)正常，無(wú)張力。蒸餾水浸泡、沖洗后關(guān)腹。所有患者均電話隨訪，常規(guī)CF方案化療在術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行， 1療程為1個(gè)月，進(jìn)行6個(gè)療程?；颊?～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)便頻、便急、排便不盡感等，給予縮肛鍛煉、調(diào)節(jié)飲食、藥物治療等。

1.3生活質(zhì)量評(píng)定 生活質(zhì)量采用腫瘤患者的生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，該量表滿分60分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好，其中極差：<20分；差：21～30分；一般：31～40分；較好：41～50分；良好：51～60分。術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者生活質(zhì)量的比較 經(jīng)比較，兩組手術(shù)后患者的生活質(zhì)量均比術(shù)前有所提高，并且觀察組比對(duì)照組提高更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量的比較分)

注：與治療前比較*P<0.05，**P<0.01；觀察組與對(duì)照組治療后比較#P<0.05

2.2兩組血白蛋白的比較 經(jīng)比較，兩組治療后患者的血白蛋白均有提高，并且與對(duì)照組治療后比較，觀察組提高更明顯，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血白蛋白的比較

注：與治療前比較*P<0.05，**P<0.01；觀察組與對(duì)照組治療后比較#P<0.05

3 討論

直腸癌占整個(gè)消化道惡性腫瘤的第二位，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。傳統(tǒng)根治Miles手術(shù)治療需切除包括肛門在內(nèi)的腫瘤上下5 cm，并且術(shù)后排便需在左下腹造瘺。使患者產(chǎn)生諸多的不便和巨大的精神壓力，故保肛手術(shù)的開(kāi)展日益被人們所接受和提倡。

學(xué)術(shù)界一直存有對(duì)低位直腸癌保留肛門括約肌功能手術(shù)的爭(zhēng)議，主要焦點(diǎn)是直腸遠(yuǎn)端切除不足或吻合口或局部復(fù)發(fā)由于直腸遠(yuǎn)端擴(kuò)散而導(dǎo)致，從而影響根治切除效果。直腸癌主要向上向兩側(cè)進(jìn)行淋巴結(jié)的擴(kuò)散，只有晚期直腸癌癌栓阻塞向上的淋巴管時(shí)才向下擴(kuò)散，且其向下擴(kuò)散發(fā)生率<2%，擴(kuò)散范圍極少>2 cm；隨著近年來(lái)臨床上TME概念的提出，治療低位直腸癌患者的常規(guī)術(shù)式均采用TME聯(lián)合保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)[1]，應(yīng)用直腸系膜全切除根治術(shù)使局部復(fù)發(fā)率降低了，為直腸癌低位保肛奠定了理論基礎(chǔ)[2]。實(shí)施TME手術(shù)，遵循無(wú)瘤原則，要嚴(yán)格遵循TME技術(shù)要求，動(dòng)作輕柔，骶前間隙銳性分離，盆筋膜臟壁層進(jìn)行分離，盆筋膜臟層需要保持完好，防止癌細(xì)胞的脫落種植轉(zhuǎn)移，為減少術(shù)后泌尿和性功能障礙，不傷及臟器和骶前神經(jīng)叢。不少于5 cm切除腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜，為避免切割吻合困難，斷端周圍的脂肪和結(jié)締組織要充分清除，充分游離乙狀結(jié)腸，吻合張力減輕，避免因張力大而吻合失敗[3]。采用TME保肛手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)的療效顯著臨床已有許多研究[4，5]，但是其研究多集中在手術(shù)中效果及生存率方面，對(duì)患者的生存質(zhì)量卻鮮有報(bào)道。過(guò)去難以手工完成的低位吻合，近年來(lái)隨著吻合器的改進(jìn)和發(fā)展能順利完成，為直腸癌低位保肛提供了技術(shù)條件；吻合器與手法縫合相比，吻合器應(yīng)用于中低位直腸癌患者或肥胖、骨盆狹小的患者，操作方便，節(jié)省時(shí)間；結(jié)直腸兩斷端口徑不一致而導(dǎo)致的吻合困難能夠得到較好的解決；由于同步完成切割和縫合，直腸不進(jìn)行開(kāi)放，術(shù)中污染機(jī)會(huì)得到降低，同時(shí)也降低了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。因此，吻合器的設(shè)計(jì)順應(yīng)盆腔的自然解剖，容易置入更低位置，相對(duì)容易的進(jìn)行書中吻合[6]，提高了中低位直腸癌做前切除的機(jī)會(huì)，縮短了手術(shù)時(shí)間，這是手術(shù)吻合無(wú)法比擬的。使患者的生存質(zhì)量在根治的前提下保留肛門，有了很大的提高。

臨床上在選擇保肛術(shù)時(shí)能徹底切除腫瘤，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，并且能提高患者生活質(zhì)量，這些對(duì)提高患者術(shù)后5年生存率是至關(guān)重要的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已不滿足僅僅提高患者的生存時(shí)間，而是怎樣才能最大可能提高患者的生活質(zhì)量。白蛋白在惡性腫瘤全身性炎癥反應(yīng)中的作用已得到廣泛重視，并被納入以炎癥反應(yīng)為基礎(chǔ)的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。Sun等[7]認(rèn)為低白蛋白血癥預(yù)后更差，白蛋白水平是影響結(jié)直腸癌生存的獨(dú)立因素。本研究顯示，兩組手術(shù)后患者的生活質(zhì)量均比術(shù)前有所提高，并且觀察組比對(duì)照組提高更明顯(P<0.05)，兩組治療后患者的血白蛋白均有提高，并且與對(duì)照組治療后比較，觀察組提高更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，采用全直腸系膜切除吻合器保肛治療低位直腸癌，可以明顯改善患者的血白蛋白，提高患者的生存質(zhì)量。

當(dāng)然在保肛手術(shù)的進(jìn)行需嚴(yán)格遵循以下幾個(gè)條件：①遠(yuǎn)端腸段切除對(duì)病變較早、癌分化較好者>2 cm。②遠(yuǎn)端腸段切除對(duì)腺瘤癌變者>1 cm。③遠(yuǎn)端腸段對(duì)分化較差的黏液腺癌、低分化腺癌者切除>3 cm，④切除直腸周圍組織中無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，否則應(yīng)改做Miles術(shù)[8]

[1] 沈象吉. 保肛手術(shù)與Miles手術(shù)治療低位直腸癌效果對(duì)比觀察.山東醫(yī)藥，2011,51(50)：69.

[2] 侯榮山. 直腸癌低位保肛手術(shù)28例臨床診治分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012,39(2)：101-102.

[3] 王丙炎，王金柱.全直腸系膜切除術(shù)保肛治療低位直腸癌.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012,6(1)：22-23.

[4] 卞紅磊. Miles術(shù)與保肛術(shù)治療直腸癌的療效對(duì)比.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2012,20(9)：30,33.

[5] 杜俊義，張?jiān)?45例低位直腸癌行保肛手術(shù)臨床分析.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(5)：589-590.

[6] 白文啟，梁小波，張?chǎng)危?凱途(CONTOUR)在低位直腸癌雙吻合器技術(shù)中的應(yīng)用.直腸肛門外科，2007，13(4)：223-224.

[7] Sun L C， Chu K S， Cheng S C， et al. Preoperative serum carcinoembryonic antigen， albumin and age are supplementary to UICC staging systems in predicting survival for eolorectal cancer patients undergoing surgical treatment. BMC Cancer, 2009，149(9)：288.

[8] 梁待寧.低位直腸癌保肛手術(shù)治療進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘，2007，17(4)：263.

Theeffectivenessoftotalmesorectalexcisionplusdoublestaplingonthequalityoflifeandalbuminofpatientswithlowrectalcancer

LIZheng-yu.

Thedepartmentofgeneralsurgeryinzoupingpeople’shospital,shandong

ObjectiveTo study the effectiveness of total mesorectal excision plus double stapling on the quality of life and albumin of patients with low rectal cancer.MethodsSixty-eight patients with low rectal cancer were randomly divided into two groups,the control group(n=34 cases) and the observation group(n=34 cases).The patients in the control group were oprated through Miles operation and the patients in the observation group were operated through total mesorectal excision plus double stapling.They were treated through chemotherapy.The quality of life and albumin were campared before treatment and after three months.ResultsAfter treatment,their quality of life were improved in both groups.There was a significant difference between two groups(P<0.05).The albumins in two groups were improved after three months and the albumins in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05).ConclusionTotal mesorectal excision plus double stapling can improve the quality of life and albumin of patients with low rectal cancer.

Rectal cancer;Total mesorectal excision;Stapling;Albumin;Quality of life

256200 山東省鄒平縣人民醫(yī)院普外科

直腸癌是外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近些年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，低位直腸癌發(fā)病率占75%，手術(shù)治療是首選的方式，由于該手術(shù)位置低，手術(shù)視野暴露不好，傳統(tǒng)手術(shù)是將腫瘤、肛門一并切除，更患者的生活造成巨大的影響，如何在保證根治的前提下，保留肛門，提高生活質(zhì)量是臨床研究的熱點(diǎn)。本研究采用全直腸系膜切除(TME)聯(lián)合雙吻合器治療低位直腸癌，觀察患者血白蛋白和生活質(zhì)量的變化。