龔立輝，王 春，陳忠達，周建軍，馬周鵬

（1.慈溪市婦幼保健院放射科，浙江 寧波 315300；2.溫州醫(yī)學院附屬慈溪醫(yī)院放射科，浙江 寧波 315300；3.復旦大學附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032）

闌尾黏液性囊腺瘤臨床少見，術前明確診斷困難，易誤診為闌尾囊腫、闌尾炎、闌尾周圍膿腫等。筆者收集13例經(jīng)手術證實的闌尾黏液性囊腺瘤的臨床和MDCT資料，分析其CT表現(xiàn)，旨在提高對該病的診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男 8例，女 5例，年齡 28～89歲，平均 48歲。臨床癥狀表現(xiàn)為右下腹疼痛8例，腹脹及右下腹觸及包塊3例，無明顯不適2例。

1.2 檢查方法

CT掃描：采用GE Light speed 64排螺旋CT機，120 kV，300 mA，層厚5 mm。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下方，每例均行腹部平掃和動脈期、靜脈期增強掃描。增強對比劑選用碘帕醇（370 mgI·mL-1），總量按 1.5 mL·kg-1體質量計算，注射流率 3.5 mL·s-1。經(jīng)肘靜脈注射，動脈期掃描延遲25 s，靜脈期掃描延遲65 s。所有圖像數(shù)據(jù)減薄至1.25 mm傳到AW4.5工作站進行多平面重組（MPR）進一步觀察。

由3名高年資CT診斷醫(yī)師共同對所有圖像進行回顧性分析，主要觀察征象：①病灶部位、形態(tài)、輪廓、大小、密度及內部表現(xiàn)；②動態(tài)增強掃描病灶強化程度及方式；③周邊相鄰組織器官繼發(fā)改變等。

2 結果

2.1 腫瘤部位、形態(tài)及大小

13例闌尾黏液性囊腺瘤均表現(xiàn)右下腹回盲部囊性腫塊：橫斷位層面顯示9例病灶呈圓形、橢圓形（圖1，2），3例管狀，1例葫蘆形。MPR圖像顯示11例呈葫蘆狀、管狀（圖3），2例呈類圓形。腫瘤最大橫徑約2.1～11.4 cm，平均4.2 cm。11例病灶界限清楚，周邊未見明顯滲出；2例局部與盲腸界限不清。

2.2 CT平掃及動態(tài)增強檢查

圖1 病例1。CT平掃示右下腹回盲部類圓形囊性腫塊，輪廓清楚，囊壁見顆粒狀致密鈣化灶（箭），未見壁結節(jié)，囊內見細條索分隔影。Figure 1. Case 1.Unenhanced CT showed oval cystic mass in the right hypogastrium near cecum with clear margin,spotted compact calcification can be seen in the cystic wall(arrow),there were no cystic wall nodules.Thin septae can be seen within the cyst.

圖2 病例2。CT平掃示：右下腹部巨大橢圓形囊性腫塊，界限清楚，最大橫徑約11.4 cm，周圍見少許積液（箭）。Figure 2.Case 2.Unenhanced CT showed huge oval cystic mass in the right hypogastrium with clear outline,the maximum diameter was 11.4 cm,local ascites around the tumor can be seen(arrow).

圖3 病例1。斜矢狀面重組圖像示：右下腹囊性腫塊呈葫蘆狀，囊壁較薄。Figure 3. Case 1.Sagittal image of MPR showed the cystic tumor of cucurbit shape,with thin cystic wall.

13例病灶囊壁厚約0.2～0.5 cm，平均0.3 cm，CT值約27.8～53.7 HU，平均39.7 HU；10例內壁光整，其中4例腫瘤類似擴張積液的腸管（圖4）；3例內壁見小的壁結節(jié)，體積較小，最大直徑約0.3～0.5 cm，密度與囊壁相仿。13例病灶中有9例發(fā)現(xiàn)鈣化灶，且均位于囊壁（圖1，5），其中 7例呈單發(fā)、多發(fā)斑點狀、粗顆粒狀鈣化灶，2例表現(xiàn)為弧線狀鈣化，密度較高且輪廓清晰。所有病灶囊內密度尚均勻，CT 值約 19.1～32.4 HU，平均 25.7 HU，其中 9 例囊內見細條狀分隔影（圖1，4，5），囊內分隔均未見鈣化灶。動態(tài)增強掃描多表現(xiàn)為乏血供腫瘤，10例囊壁在動脈及靜脈期呈輕度持續(xù)強化（圖5～8），CT值約45.3～68.1 HU，平均56.3 HU，囊內間隔及壁結節(jié)密度與囊壁相仿（圖5，7），僅1例壁結節(jié)強化程度較囊壁相對明顯（圖8），3例病灶動脈及靜脈期囊壁未見明顯強化（圖9）。

2.3 周邊組織結構

2例腫瘤邊緣有少量積液（圖2）；1例有網(wǎng)膜包裹；1例合并腸系膜淋巴結腫大。

圖4 病例3。CT平掃示右下腹回盲部管狀囊性腫塊，類似擴張腸管，最大橫徑約4.0 cm，囊壁薄而光整，未見明顯壁結節(jié)，囊內見纖細分隔（箭）。Figure 4. Case 3.Unenhanced CT showed tubular cystic mass in the right hypogastrium near cecum like dilation of intestine,the maximum diameter was 4.0 cm,the cystic wall was flimsy and smooth,nodes of cystic wall can not be seen and thin septae can be seen in the cyst(arrow).

圖5 病例4。增強動脈期示右下腹回盲部類圓形囊性腫塊，輪廓清楚，囊壁輕度強化并見多發(fā)弧線形鈣化，囊內見分隔影，密度與囊壁相仿。Figure 5. Case 4.Enhanced CT of arterial phase showed oval cystic mass in the right hypogastrium near cecum with clear outline,the cystic wall showed mild enhancement and with multi-curved calcification,slim septation can be seen in the cyst,the density was equal to the wall of cyst.

圖6 病例3。增強動脈期示腫瘤囊壁輕度強化，囊內纖細分隔影密度與囊壁相仿，病灶周圍界限清楚。Figure 6.Case 3.Enhanced CT of arterial phase showed the cystic wall with mild enhancement,slim septae can be seen in the cyst,the density was equal to the wall of cyst,the tumor had clear outline.

圖7 病例5。增強靜脈期示右下腹回盲部葫蘆狀囊性腫塊，周圍界限清楚，囊壁及分隔輕度強化，未見明顯滲出積液，鄰近腸道管壁未見明顯水腫增厚。Figure 7. Case 5.Enhanced CT of venous phase showed cystic mass in the right hypogastrium near cecum with cucurbit shape and clear outline,the cystic wall and slim septae showed mild enhancement,ascites or exudation can not be seen,edema or swelling can not be seen in the adjacent intestine.

圖8 病例4。增強靜脈期冠狀面重組圖像示：腫瘤呈類圓形，與擴張闌尾腔相通，下壁見強化小壁結節(jié)（箭），強化程度似高于囊壁。Figure 8. Case 4.Coronal image MPR of enhanced venous phase showed the cystic tumor with oval shape and communicated with the enlarged cavity of appendix,small nodes can be seen in the cystic wall(arrow),and the enhancement was obvious than that of the cystic wall.

圖9 病例2。增強靜脈期示：右下腹來源腫瘤輪廓清楚，囊壁未見明確強化，內緣尚光整，未見明顯壁結節(jié)，囊內未見明顯分隔。Figure 9. Case 2.Enhanced CT of venous phase showed cystic mass of right hypogastrium with clear outline,obvious enhancement can not be seen of the cystic wall,and the inner wall was smooth,nodes of cystic wall and separation can not be seen in the cyst.

2.4 病理

13例均行手術切除，術中多數(shù)于回盲部見囊性腫塊。大體病理：腫塊質地較軟，4例與周圍結構粘連，切面囊內見較多膠凍狀物質及黏液，囊內壁光整或毛糙，2例可見局限性增厚并向腔內稍有隆起；鏡下囊壁多見鈣化，5例伴不同程度的異型增生。本組術前9例診斷正確，4例因為對該病認識不足而誤診，分別診斷為闌尾黏液性囊腺癌1例，闌尾周圍膿腫1例，闌尾黏液囊腫2例。

3 討論

3.1 臨床與病理學特征

闌尾黏液囊腺瘤臨床少見，組織學特征為闌尾腺上皮呈絨毛狀腺瘤或腺瘤狀息肉，伴輕度不典型增生，闌尾管腔受阻致黏液潴留形成闌尾黏液囊腫[1-3]。囊腫較大時可引起穿孔形成腹腔假黏液瘤，黏液中無腫瘤細胞[4]。本病平均發(fā)病年齡55歲，男女比例為1∶4[5]，臨床可無明顯的癥狀或表現(xiàn)出類似于急性闌尾炎的癥狀。本組8例表現(xiàn)右下腹疼痛，類似急慢性闌尾炎，5例癥狀不明顯。此外，本組患者男女之比為1.6∶1，與文獻報道不符，可能與病例數(shù)較少有關。闌尾黏液性囊腺瘤雖為良性腫瘤，但可以癌變，同時易并發(fā)蒂扭轉、腸梗阻、腸壞死的并發(fā)癥，早期明確診斷具有重要臨床意義。

3.2 闌尾黏液性囊腺瘤MDCT表現(xiàn)

關于闌尾黏液性囊腺瘤的MDCT表現(xiàn)報道較少，筆者復習文獻并結合本組資料，從以下幾方面分析該病MDCT特征：

腫瘤形態(tài)及大?。宏@尾黏液性囊腺瘤多表現(xiàn)為右下腹回盲部囊性腫塊，形態(tài)多較規(guī)整，CT軸位掃描結合MPR等重建技術能從不同角度觀察病灶的整體形態(tài)，可大大提高術前診斷的準確率。本組多數(shù)病灶橫斷位層面呈圓形、橢圓形，MPR圖像卻呈葫蘆狀、管狀，二者結合提示腫瘤符合闌尾走向，并保存闌尾的管狀形態(tài)，不同于闌尾黏液性囊腺癌，后者多呈不規(guī)則或分葉狀。此外，腫瘤形態(tài)上與闌尾黏液囊腫類似，兩者不易區(qū)別，如果闌尾近端發(fā)現(xiàn)糞石嵌頓等梗阻因素則黏液囊腫可能性較大[6]。Lien等[7]以橫徑1.5 cm作為診斷闌尾黏液性腫瘤閾值，本組腫瘤最大橫徑平均4.2 cm，亦未見橫徑＜2 cm的闌尾黏液性囊腺瘤的報道。

囊壁及囊內容物：闌尾黏液性囊腺瘤囊壁多較薄且內壁光整，壁結節(jié)及乳頭狀實質成分較黏液性囊腺癌少見。本組腫塊囊壁厚度平均0.3 cm，10例內壁光整，其中4例CT表現(xiàn)類似擴張積液的末段回腸，僅3例見體積較小的壁結節(jié)，強化不明顯。黏液性囊腺癌囊壁多較厚不規(guī)則，壁結節(jié)多見且因血供豐富而明顯強化[8]。黏液性囊腺瘤內部CT值隨著黏蛋白含量的不同而高低不等[9]，本組CT上多呈液性密度，CT值平均25.7 HU。文獻報道囊內分隔是同黏液囊腫的重要鑒別點，如囊內出現(xiàn)分隔征象則囊腺瘤可能性大[8]，本組9例與文獻報道相符，而4例病灶囊內未見明顯分隔。

鈣化：50%闌尾黏液性囊性病變囊壁可見鈣化[10]，與闌尾壁黏液慢性炎癥刺激引起的營養(yǎng)不良反應有關，對腫瘤的診斷及鑒別具有較大臨床價值。本組9例腫瘤發(fā)現(xiàn)鈣化，且均發(fā)生于囊壁（囊內間隔均未見明顯鈣化），其中7例呈單發(fā)、多發(fā)粗大顆粒狀鈣化，2例呈弧線狀鈣化，鈣化灶清晰可見，輪廓銳利，不同于黏液性囊腺癌，黏液性囊腺癌的鈣化多呈沙粒狀，輪廓模糊，有時常規(guī)CT掃描不易發(fā)現(xiàn)。

闌尾黏液性囊腺瘤與黏液囊腫類似，多為乏血供腫瘤[11]，本組動態(tài)增強檢查多數(shù)輕度持續(xù)強化，與金成宇等[12]報道的7例闌尾黏液性囊腺瘤囊壁明顯強化不符。與大體標本對照分析，腫瘤囊壁以纖維結締組織為主、血供較差，是其輕度持續(xù)強化的病理基礎，這也是不同于黏液性囊腺癌的重要征象之一。

腫瘤周圍繼發(fā)表現(xiàn)：腫瘤界限清楚，鄰近盲腸局部受壓，但無腸壁水腫增厚，周邊腸系膜脂肪間隙清晰，無網(wǎng)膜包裹，不同于闌尾周圍膿腫。本組2例腫塊周邊少量積液，l例周圍網(wǎng)膜包裹，術前誤診為闌尾炎。闌尾黏液性腫瘤繼發(fā)腹腔假性黏液瘤幾率由高到低依次為闌尾黏液囊腺癌、闌尾黏液腺瘤、闌尾黏液囊腫，本組13例均未見腹腔假性黏液瘤形成，可能與病例較少有關。

綜上所述，闌尾黏液性囊腺瘤臨床少見，與闌尾黏液囊腫及黏液性囊腺癌鑒別較困難，但筆者認為以下幾點在診斷及鑒別中具有重要臨床意義：①右下腹回盲部界限清楚的管狀、類圓形囊性腫塊，尤其管狀形態(tài)更為多見；②囊壁多較薄且內緣光整，壁結節(jié)少見，囊內分隔較黏液囊腫多見；③腫瘤鈣化多見，且多位于囊壁，呈顆粒狀或弧線狀；④多為乏血供腫瘤，增強掃描多無明顯強化或輕度強化；⑤腫瘤周邊腸系膜脂肪間隙清晰，無網(wǎng)膜包裹，繼發(fā)腹腔假性黏液瘤較黏液性囊腺癌少見。

闌尾黏液性囊腺瘤唯一有效的治療方法是手術切除，具體手術方式的選擇應根據(jù)腫瘤的部位、大小、性質及其與周圍組織臟器的關系而定。MDCT檢查結合多平面重組，不僅能顯示病灶特征，術前作出明確診斷，還能了解病變與周圍臟器的關系，對指導臨床選擇最佳手術方案具有重要價值。

3.3 鑒別診斷

①闌尾黏液囊腫：二者重疊征象較多，鑒別困難，闌尾近端有糞石嵌頓等梗阻因素則傾向于黏液囊腫，如囊內出現(xiàn)分隔征象則囊腺瘤可能大。②闌尾黏液性囊腺癌：腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，分葉狀，囊壁較厚且內緣凹凸不平，壁結節(jié)多見，血供豐富，強化較黏液性囊腺瘤明顯。另外黏液囊腺癌患者早期極易發(fā)生腹膜種植轉移形成腹腔假性黏液。③闌尾周圍膿腫：闌尾周圍膿腫形態(tài)不規(guī)則，通常包裹著闌尾，膿腔內積氣及糞石是其特征性表現(xiàn)，多伴發(fā)周邊滲出積液、網(wǎng)膜包裹及盲腸、末段回腸管壁水腫增厚，結合臨床表現(xiàn)多為急性過程，有不同程度白細胞增高，二者鑒別并不困難。

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