吳 磊 ，查云飛 ，陳 文 ，龔曉虹

（1.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院放射影像中心，湖北 十堰 442000；2.武漢大學人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院）放射科，湖北 武漢 430000）

腎臟囊性病變中惡性主要包括囊性腎癌和囊性腎轉(zhuǎn)移瘤，良性為單純囊腫、復雜性囊腫或出血性囊腫、感染性囊腫等。實性腎癌因其血供豐富，CT增強較易診斷，但囊性腎癌約占腎癌總數(shù)的10%～20%，囊性腎轉(zhuǎn)移瘤也偶有報道，它們與腎臟其它囊性病變鑒別較困難。對比增強超聲造影技術(shù)因其對腎囊性病變的囊壁、分隔及實性成分血供的良好顯示而逐漸廣泛應用于腎部囊性腫塊的診斷和鑒別診斷[1]。本研究旨在應用循證醫(yī)學手段評估超聲造影對囊性腎病的診斷價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫檢索

檢索包括 cochrane 圖書館、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務平臺等在內(nèi)的數(shù)據(jù)庫；檢索年限：2002年1月—2013年5月；檢索語種為中文和英文。英文檢索詞為 “contrast enhanced，US，ultrasound，ultrasonography，cystic，renal mass，renal carcinoma”，中文檢索詞使用“超聲造影、對比增強、囊性腎癌、腎、囊性病變、囊性腫塊”。檢索策略參照The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索方法，經(jīng)過多次預檢索后確定檢索策略。采用數(shù)據(jù)庫檢索和人工檢索相結(jié)合的方式，由兩名評價員單獨檢索并對納入文獻的參考文獻進行再次檢索。

1.2 納入標準與評價標準

納入標準：①采納文獻均應以病理診斷或隨訪觀察結(jié)果作為“金標準”；②研究對象為使用對比增強超聲造影技術(shù)診斷腎囊性病變的文獻；③超聲檢查和病理檢查的間隔時間不應超過1月；④每個研究的受檢人數(shù)不應少于25例；⑤能順利的提取四格表資料。排除標準：①排除不使用對比增強技術(shù)的超聲檢查文獻。②排除經(jīng)驗交流、文摘、講座和綜述類等二次文獻及會議論文。

1.3 質(zhì)量評價

由兩位評價者單獨評價所納入的文獻質(zhì)量，意見不一致時討論解決。使用QUADAS[2]條目進行質(zhì)量評價，分為“是”、“否”、“不清楚”3 種情況。“是”為滿足該條目標準，“否”為不滿足標準，“不清楚”表示部分滿足標準或者無法從該文獻中得到充足信息。

1.4 數(shù)據(jù)計算方法

直接或間接的通過所采納文獻的原始數(shù)據(jù)計算出真陽性值（True positive，TP）、 真陰性值（True negative，TN）、假陽性值（False positive，F(xiàn)P）、假陰性值（False negative，F(xiàn)N），將數(shù)據(jù)輸入 Meta-Disc1.4[3]軟件，進行異質(zhì)性檢驗并合并加權(quán)靈敏度及加權(quán)特異度，繪制受試者工作特征曲線（Summary receiver operator characteristic curve，SROC） 并計算曲線下面積。曲線下面積越大、SROC曲線越靠近左上角則診斷性試驗的價值越高。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

初檢出文獻152篇，根據(jù)納入標準和排除標準，參考各文獻摘要，去除重復文獻，初篩后得到11篇文獻；最后通讀全文發(fā)現(xiàn)有1篇為博士論文，其數(shù)據(jù)與已收集的文獻重復；1篇通讀全文仍無法計算得到四格表資料；1篇因超聲檢查全部為陽性病例，輸入Meta-Disc后無法計算；1篇閱讀全文后發(fā)現(xiàn)沒有使用金標準；最終納入7篇文獻[4-10]。包括3篇英文文獻和4篇中文文獻，共343例病例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的特征和數(shù)據(jù)資料

2.2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果詳見表2。

表2 所納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗

使用Meta-Disc1.4軟件匯總各文獻的靈敏度、特異度的 χ2值為 26.1 和 16.65，P 均＜0.05；I-square值分別為77%和64%，說明數(shù)據(jù)的異質(zhì)性較高，使用隨機效應模型（D-L 法）匯總。通過 TP、TN、FP、FN值可分別得到各項研究的靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比（圖1a～1d）。圖中大小不同的圓形代表各納入文獻的靈敏度、特異度的點估計值，圓形的大小表示資料權(quán)重的大小，橫線表示其95%可信區(qū)間（CI）的對應范圍；菱形為按隨機效應模型得出的匯總靈敏度、特異度的位置及其對應的95%CI的范圍。通過隨機效應模型計算得到的匯總靈敏度及特異度分別為0.92（95%CI為0.87～0.96）和0.84（95%CI為0.78～0.89），匯總陽性似然比和陰性似然比為 4.54（95%CI為 3.26～6.33）和 0.09（95%CI為0.02～0.37），診斷試驗比值比為 69.9（95%CI為28.77～169.79）。

2.3.2 SROC曲線

如圖2所示。圖中圓點為各研究的靈敏度、特異度繪制的散點圖，圓點的大小為按精確度計算的權(quán)重，曲線下面積為95.2%，Q值為0.893 2。逐步依次排除某一文獻后重復計算匯總靈敏度和特異度，發(fā)現(xiàn)其值無明顯變化，說明匯總結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

圖1a～1e 按照隨機效應模型得到的匯總敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比和診斷試驗比值比。Figure 1a～1e. The result of weighted sensitivity,specificity,positive likelihood ratio,negative likelihood ratio,diagnostic odds ratio.

2.3.3 Meta回歸分析異質(zhì)性來源

將論文發(fā)表時間、病例數(shù)、盲法、國別、金標準選擇作為自變量，使用Meta回歸法分析可能的異質(zhì)性來源，結(jié)果如表3所示，所選自變量均不是異質(zhì)性來源。

3 討論

囊性腎癌在腎臟惡性腫瘤中并不少見，且與其他腎囊性病變鑒別困難，而其主要治療手段為外科手術(shù)，所以及時、準確的診斷對患者至關(guān)重要。腎臟囊性腫物的CT、MRI和超聲診斷主要采用Bosniak[11]的分級標準判斷其良惡性。按照囊壁的厚度、分隔、鈣化、囊壁和分隔的強化、實性成分的多少及其強化特征等指標共分為5級。Ⅰ、Ⅱ、ⅡF級診斷為良性，Ⅲ、Ⅳ級診斷為惡性。近些年來隨著SonoVue等超聲對比劑的使用和多普勒超聲顯像技術(shù)的進展，有研究認為對比增強超聲造影技術(shù)對腎腫瘤微血管的顯示甚至可能優(yōu)于CT增強掃描[4]；而超聲檢查沒有X線輻射，檢查時間也遠低于MRI掃描，對病人的依從性要求較低，是一種安全、簡便的檢查手段。本研究試圖利用循證醫(yī)學方法，匯總高質(zhì)量的文獻評價超聲造影技術(shù)對腎囊性病變的診斷價值，以達到增加樣本量，減少隨機誤差的目的。

廣泛應用于診斷性試驗的QUADAS質(zhì)量評價法從14個方面對納入文獻的異質(zhì)性和各類偏倚進行評估，其結(jié)果分析如下：條目1疾病譜的組成、條目2選擇標準、條目3金標準的選擇、條目4疾病進展偏倚、條目5部分參照偏倚、條目7混合偏倚、條目8待評價試驗的實施、條目9金標準的實施為“是”的占100%。這說明所有入選文獻的病例選擇是充分的、選擇標準是明確的，試驗評價方法和金標準的選擇、實施策略盡量避免了相關(guān)偏倚的產(chǎn)生。條目6評價為“否”的占85.7%，這是因為本研究的金標準除了病理診斷外還包括長期隨訪觀察，在臨床上影像檢查懷疑為惡性時以手術(shù)或穿刺病檢為主，而懷疑為良性時則以隨訪觀察為主，所以可能出現(xiàn)多重參照偏倚。條目10試驗解讀偏倚，大部分中文文獻未提及影像診斷醫(yī)師是否知道金標準檢查結(jié)果，所以評價為“不清楚”的占42.9%。條目11金標準解讀偏倚，大部分文獻均為“不清楚”，這是因為影像科室醫(yī)生難以知曉病理科醫(yī)生在診斷時是否已知道影像診斷結(jié)果，如存在這種情況則可能會高估影像診斷的準確性。項目12臨床解讀偏倚，在所有文獻中均無法得到足夠的信息，所以“不清楚”的比例為100%，有一定可能存在該偏倚。項目13難以解釋的試驗結(jié)果，所有研究均描述和解釋了全部受試者的試驗結(jié)果。項目14為“是”的比例為100%，說明所有研究如有退出病例則均對其作出了解釋。

圖2 納入研究的SROC曲線和曲線下面積。Figure 2. SROC curve of studies.

表3 Meta回歸分析結(jié)果

本研究異質(zhì)性較高，Meta回歸分析也未能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，主要原因可能有以下幾點：①超聲檢查的特點決定了診斷醫(yī)師的經(jīng)驗、技能以及對影像結(jié)果的主觀評價等因素均對診斷結(jié)果有很大影響；②所匯總的病例來自多個國家，雖然Meta回歸未發(fā)現(xiàn)國別是異質(zhì)性來源，但人種不同依然有可能影響該疾病的發(fā)生率和進展情況；③雖然各研究使用相同的造影劑，但所用的超聲儀器和探頭型號不同，甚至同一研究使用不同的超聲設備和探頭，這些因素可能影響診斷率，導致異質(zhì)性；④在診斷性試驗的實踐過程中不太可能做到完全的隨機對照試驗，因此會導致一定的異質(zhì)性。因異質(zhì)性較高，本研究采用DL法匯總得到靈敏度及特異度分別為0.92和0.84，匯總陽性似然比和陰性似然比為4.54和0.09，診斷試驗比值比為69.9，曲線下面積為95.2%，說明超聲造影技術(shù)對腎囊性病變有較高的診斷價值。蔣珺等[8]發(fā)現(xiàn)超聲造影對囊性病灶血供的顯示率要高于增強CT和能量多普勒；而超聲造影是一種沒有輻射的非侵入性檢查，且其對比劑的副反應發(fā)生率也遠低于含碘的CT增強對比劑；所以，超聲造影診斷囊性腎腫塊在臨床上有廣泛的應用前景。

本研究也存在一些局限性。首先，搜索策略中雖然使用關(guān)鍵詞檢索和手工檢索相結(jié)合的方式，但仍可能由于檢索不全面而漏查一些有價值的文獻；其次，在檢索策略中排除了經(jīng)驗交流、文摘、講座和綜述類等二次文獻及會議論文，這些文獻中也可能存在質(zhì)量較高的研究，導致本文的發(fā)表偏倚。

綜上所述，對比增強超聲造影檢查方法在診斷囊性腎腫塊上有較高的效能，且沒有輻射性、對比劑過敏反應極少；相對于MRI而言檢查時間短，所以具有較高的臨床推廣價值。隨著多普勒超聲儀器功能和性能的提高和更安全、便宜、顯像性能好造影劑的研制，超聲造影在不久的將來可能成為腎囊性病變的首選檢查方法。

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