周大昕，暢智慧，馬羽佳，趙 健，劉兆玉

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

急性膽囊炎（Acute cholecystitis，AC）是臨床上常見的外科疾病，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)為其標準治療方法。但其手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥較多[1]，尤其在老年患者以及病情復雜的患者中，手術(shù)病死率和并發(fā)癥均較高，其病死率可達20%～40%，即使行開腹膽囊切除術(shù)，病死率也高達6%～20%[2]。對于這些病人，如保守治療不佳，行經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）可為替代療法。在此筆者將我科近5年經(jīng)PTGD治療后的AC患者療效分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取我院2009—2013年共118例經(jīng)我科或急診收治入院的AC患者為研究對象。其中男52例，女63例，平均年齡（54.5±10.4）歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)：①突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，伴有右肩放射性疼痛；②發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐；③部分病人可有輕度黃疸；④右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲（Mur-phy）征陽性。35%～50%病人可觸及腫大的膽囊。急診行腹部超聲或CT示：膽囊明顯增大、膽囊壁毛糙、增厚，部分有低回聲，膽汁淤積，伴有膽結(jié)石的66例，膽囊周圍有明顯滲出的24例（圖1a）。實驗室檢查結(jié)果：112例患者白細胞及中性粒細胞增高，69例患者ALT、AST等肝功能指標升高，81例患者直接膽紅素或間接膽紅素升高，所有患者均可明確診斷為AC（結(jié)石性66例，非結(jié)石性52例）。其中有高血壓病史的患者為67例，心功能不全及心率不齊22例，糖尿病20例，慢性腎功能不全9例，晚期肝硬化7例，慢性支氣管炎及肺炎18例，癌癥患者17例。所有患者均經(jīng)外科醫(yī)師會診不宜施行外科手術(shù)治療。

1.2 操作方法

手術(shù)前完善血常規(guī)及凝血五項等化驗指標，若血小板<5.0×109L-1或國際標準化比值（INR）>1.5，則需輸注血小板或新鮮冷凍血漿進行糾正，術(shù)前常規(guī)向患者或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書。選擇膽囊肝床方位定位穿刺點，確定體表穿刺的進針點，模擬穿刺路徑經(jīng)過肝臟，從膽囊與肝臟接觸緊密處進入膽囊，118例患者中有103例成功經(jīng)肝穿刺膽囊，15例由于膽囊體積過大等原因選擇經(jīng)腹壁穿刺。穿刺點區(qū)消毒、鋪無菌巾單，2%利多卡因行皮下浸潤麻醉，于穿刺點處手術(shù)刀片擴皮3～5 mm。在超聲引導下用18G套管針（DLPN-40-25 RING Cook Inc.）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊，成功后應(yīng)用注射器回抽可見膿液或膽汁，退出穿刺針芯，透視下經(jīng)穿刺針外套管注入少量造影劑確認位置后，插入0.035英寸導絲盤曲于膽囊內(nèi)，出穿刺針外套管，沿導絲置入6～8F豬尾形外引流管（NBD8，Bard Peripheral Vascular，Inc），再次造影證實導管末端成袢（圖2c）、側(cè)孔均位于膽囊內(nèi)后固定引流管，外接引流袋持續(xù)引流。術(shù)后留取膽汁做細菌培養(yǎng)或藥敏實驗。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后均給予抗生素及保肝等藥物治療，必要時止血治療。常規(guī)送檢膽汁行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，如細菌培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整抗生素。并注意觀察膽汁性狀及顏色，給予引流計量及護理，如有引流不暢或血性引流液較多，則行膽道造影以確定引流管位置，必要時進行調(diào)整。通過患者癥狀的改善情況、血白細胞復查值以判斷PTGD療效如何。如患者一般狀況恢復良好，體溫及血白細胞恢復正常，可考慮拔管，急性結(jié)石性膽囊炎患者若拔管前透視下造影示造影劑未能順利排入腸道中，則需長期帶管或外科手術(shù)治療解除膽道梗阻。如果患者突然出現(xiàn)引流量減少，可能提示引流管脫位，若患者白細胞指標已維持正常2～3 d，且患者腹痛及發(fā)熱等癥狀較前明顯緩解，可暫不再次置管。若患者白細胞未正常，患者仍有發(fā)燒及腹痛等癥狀未緩解，且患者術(shù)前影像學檢查提示有膽道梗阻等癥狀，則需再次穿刺置管。

2 結(jié)果

118例患者均經(jīng)一次穿刺引流成功，引流后1～3 d多數(shù)患者的臨床癥狀有不同程度的減輕，7～10 d后實驗室檢查白細胞及中性粒細胞亦明顯降低，66例結(jié)石性膽囊炎的患者中45例痊愈，長期帶管者12例，脫管4例，死亡5例，炎癥控制良好率為68.2%（45/66），其中36例患者擇期行膽囊切除術(shù)。52例非結(jié)石性膽囊炎患者中44例痊愈，2例長期帶管，脫管5例，死亡1例，炎癥控制良好率為84.6%（44/52），16例患者擇期膽囊切除術(shù)。所有患者中出現(xiàn)術(shù)后出血、感染、引流管脫落等并發(fā)癥者共20例，其發(fā)生率為16.9%（20/118），其中9例為脫管，脫管率為7.6%（9/118）。脫管后出現(xiàn)臨床后果的4例，1例由于病情允許重新穿刺置管，其中1例死亡患者尸檢結(jié)果證實，患者脫管后出現(xiàn)了爆發(fā)性膽囊炎。術(shù)后送檢細菌培養(yǎng)陽性者92例，近40%為大腸埃希菌感染。

我們采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計得出：急性結(jié)石性及非結(jié)石性膽囊炎采用膽囊穿刺引流術(shù)后效果有顯著性差異，即非結(jié)石性膽囊炎患者采用 PTGD治療后的效果優(yōu)于結(jié)石性膽囊炎患者（χ2=8.39，P=0.04<0.05）。見表1。

表1 膽囊穿刺引流對急性結(jié)石性膽囊炎及非結(jié)石性膽囊炎的效果分析

3 討論

圖1 男，67歲。急性非結(jié)石性膽囊炎。圖1a，1b：CT及超聲顯示：膽囊明顯增大、膽囊壁毛糙、增厚，伴少量積氣，膽囊周圍可見炎性滲出。圖1c：置入引流管后造影示引流管位于膽囊內(nèi)，位置佳。Figure 1.Male,67 years old.Acute non-calculous cholecystitis.Figure 1a,1b:CT and ultrasound showed:gallbladder obviously enlarged,gallbladder wall rough,thickened with a small amount of pneumatosis,associated with inflammatory exudation.Figure 1c showed drainage tube located within the gallbladder was good.

圖2 女，58歲。急性結(jié)石性膽囊炎。圖2a，2b：CT及超聲顯示：膽囊明顯增大、膽囊壁增厚，膽囊頸部見結(jié)石嵌頓。圖2c：置入引流管后造影示引流管位于膽囊內(nèi)，位置佳。Figure 2. Female,58 years old.Acute cholecystitis.Figure 2a,2b:CT and ultrasound showed:gallbladder obviously enlarged,gallbladder wall thickening,gallbladder neck had impacted stones.Figure 2c showed drainage tube located within the gallbladder.

AC是外科常見的急腹癥之一。約有95%的患者有膽石癥，也稱結(jié)石性膽囊炎，主要由于膽管阻塞、化學物質(zhì)刺激及細菌感染引起的AC癥性疾病，成年人發(fā)病率高，肥胖女性多見，多以飽食、高脂飲食、勞累及精神因素等為誘因而發(fā)病。5%的患者因無膽石癥病史，又稱非結(jié)石性膽囊炎[3]，后者病因尚不明確，通常在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、腹部非膽道手術(shù)后的病人中發(fā)生，也有人認為是長期腸外營養(yǎng)、艾滋病的并發(fā)癥，多見于男性及老年病人，且病情發(fā)展迅速易穿孔。本研究分析118例患者的預(yù)后情況證實膽囊穿刺引流在非結(jié)石性膽囊炎的患者中效果較結(jié)石性膽囊炎的患者好，這可能與結(jié)石性膽囊炎多有結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，容易繼發(fā)細菌感染而引起急性炎癥有關(guān)。也正由于此原因，急性結(jié)石性膽囊炎引流后若不經(jīng)外科手術(shù)治療，復發(fā)幾率較高。而非結(jié)石性膽囊炎膽囊未出現(xiàn)壞疽及穿孔等情況，且經(jīng)過充分引流及全身抗生素治療，引流后復發(fā)幾率較低。研究分析見急性結(jié)石性膽囊炎患者長期帶管率高于急性非結(jié)石性膽囊炎，主要與膽囊結(jié)石導致膽道梗阻無法解除且無法行外科手術(shù)有關(guān)。

對于重癥AC及全身情況不允許手術(shù)的老年患者來講PTGD是較好的選擇。老年患者急性重癥膽囊炎的臨床治療難度較大，病死率高。這可能與老年患者全身臟器功能減退、膽總管末端及Oddi括約肌彈性減退極易導致膽道逆行感染、膽囊功能減退，彈性差，炎癥情況下膽囊動脈易形成栓塞等原因相關(guān)，一旦出現(xiàn)中毒性休克則會增加治療的復雜性和危險性，但如果渡過急性期，擇期進行手術(shù)，死亡率將明顯下降[8]。

膽囊穿刺引流術(shù)早在1921年就曾經(jīng)被提出，當時主要是為了疾病的診斷，1979年1例黃疸性膽囊炎的患者首次接受在超聲引導下膽囊穿刺引流治療[4]。1980年亦曾報道過1例不宜手術(shù)切除膽囊的患者接受了PTGD治療[5]。目前，PTGD早已在臨床上廣泛應(yīng)用，國外學者Little等[1]、Jamie等[6]及國內(nèi)學者韓磊等[7]都曾對比分析過膽囊穿刺引流及膽囊切除治療AC的效果，結(jié)果均反映PTGD是治療AC安全、有效、微創(chuàng)的療法。在穿刺部位選擇上應(yīng)盡可能的選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺，因為此種方法不但利于引流管的固定，同時還能預(yù)防膽漏的發(fā)生。經(jīng)腹途徑適用于較大膽囊的直接穿刺，能減少對肝臟損傷和出血，但它不能用于有腹水及間位結(jié)腸的患者，一旦導管早期脫落會造成嚴重的膽汁性腹膜炎。本實驗中由于膽囊體積增大等原因，有15例選擇經(jīng)腹壁直接穿刺膽囊，雖然有5例在造影時可見少量造影劑外溢，但是置管后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。有文獻報道顯示膽囊造瘺術(shù)后第1～2 d患者出現(xiàn)膽汁性腹膜炎[11]，本研究考慮這可能與置管后再次造影時注入造影劑量較多有關(guān)，認為在整個手術(shù)過程中應(yīng)適量注入造影劑，避免由于膽囊內(nèi)壓力過大造成的膽汁外漏，以此可降低膽汁性腹膜炎發(fā)生率。PTGD可以迅速引流出膽囊內(nèi)的積液，減少膽囊內(nèi)的壓力及毒素的吸收，從而改善患者全身癥狀。

PTGD也存在一定的風險，如：出血、感染、迷走神經(jīng)反應(yīng)、氣胸、腸穿孔、引流管脫落、復發(fā)等[9-10]，本實驗中脫管為相對發(fā)生率較高的并發(fā)癥，預(yù)防引流管脫落應(yīng)在術(shù)前術(shù)后對患者及家屬進行健康教育，降低患者因劇烈活動等原因造成的引流管脫落。在臨床工作中我們可以通過謹慎、認真的醫(yī)技減少及避免以上情況的發(fā)生，讓病人減輕痛苦。

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