時 博，李士星，任衛(wèi)東

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

1988年WHO界定甲狀腺微小癌（TMC），為癌腫結(jié)節(jié)直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌，大多數(shù)為乳頭狀癌。TMC由于腫塊較小，多無臨床癥狀，大多數(shù)是在手術(shù)中或術(shù)后病理檢查偶然發(fā)現(xiàn)，該病超聲圖像特點不典型，臨床漏診率較高，本文回顧分析TMC超聲圖像特點，總結(jié)Micropure技術(shù)診斷TMC優(yōu)勢，提高TMC的早期診斷率，減少漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年10月—2012年3月經(jīng)外科手術(shù)病理證實的TMC 39例，其中男11例，女28例，年齡 21.0～66.0歲，中位年齡45.2歲。35例患者均無明顯頸部不適癥狀，于常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)，4例因頸部增粗，頸部腫物就診時發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法

采用東芝公司SSA-790A超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高，使頭頸部盡量后仰，充分暴露頸部，采用甲狀腺檢查預(yù)設(shè)值，檢查過程中彩色色值保持不變。首先對病灶進(jìn)行灰階超聲檢查，觀察病灶位置、大小、形狀、邊緣有無細(xì)毛刺、內(nèi)部回聲及鈣化大小、有無等，測定病灶最大前后徑值（A）、最大縱徑值（L），并計算A/L比值。繼之彩色多普勒超聲觀察病灶內(nèi)部血流分布情況。最后使用Micropure技術(shù)再次觀察微小鈣化、病灶邊緣情況，與灰階超聲結(jié)果作比較分析。微小鈣化的定義為單個或多個強(qiáng)回聲光點＜2.0 mm，呈簇狀或散在分布，伴或不伴聲影。檢查過程中可適當(dāng)放大圖像。所有病灶均進(jìn)行手術(shù)切除，并作病理分析。

1.3 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用四格表卡方檢驗，F(xiàn)isher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

39例TMC中均為乳頭狀癌，其中35例含有砂粒體。單發(fā)病灶15例，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例，合并橋本氏甲狀腺炎5例。

2.2 灰階及彩色多普勒超聲TMC一般超聲表現(xiàn)

本組39例病灶均為實性、邊界均模糊，最大直徑4～10 mm，31 例（31/39，79.49%）為類圓形，8 例（8/39，20.51%）為類大米粒形；32例（32/39，82.05%）內(nèi)部為低回聲，2例（2/39，5.12%）為中等回聲伴周邊低回聲暈，5例（5/39，12.82%）為以低回聲為主的混合回聲；27例（27/39，69.23%）A/L比值>1，12 例（12/39，30.77%）A/L 比值≤1；病灶內(nèi)部 21 例（21/39，53.85%）可檢出點、條狀血流信號，18 例（18/39，46.15%）未檢出明顯血流信號。

2.3 Micropure技術(shù)與灰階超聲對微小鈣化的診斷與病理結(jié)果比較

灰階超聲：22例（22/39，56.41%）病灶內(nèi)部可見鈣化，2例粗大鈣化；20例微小鈣化（20/39,51.28%），病理證實均為砂粒體。Micropure技術(shù)：病灶內(nèi)部35例可見鈣化，其中2例粗大鈣化；33 例微小鈣化（33/39，84.62%，圖1），其中 32 例病理證實為砂粒體，1例是膠質(zhì)沉著。對TMC微小鈣化的診斷，Micropure技術(shù)與灰階超聲比較有顯著差異，P<0.01，各項診斷指標(biāo)見表1。

表1 Micropure技術(shù)與灰階超聲對微小鈣化的診斷

3 討論

TMC為癌腫結(jié)節(jié)直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌[1]，由于TMC病灶較小，生長緩慢，大多數(shù)呈良性過程，可能在患者的一生中保持靜止?fàn)顟B(tài)。但是多數(shù)學(xué)者[2-3]認(rèn)為盡管TMC預(yù)后較好，死亡率低，但并非終身不進(jìn)展，仍有局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，而且目前尚無可靠的方法預(yù)測個體腫瘤的臨床生物學(xué)特征。因此對TMC做出早期正確診斷，指導(dǎo)臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞骄惋@得格外重要。

對于甲狀腺的微小病變，多數(shù)人認(rèn)為超聲檢查是首選，也是最佳手段[2，4-5]。隨著超聲儀器及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，尤其是高頻超聲的運用，TMC的檢出率較以往大大提高。綜合以往研究[6-8]，認(rèn)為病灶回聲強(qiáng)度、A/L比及微小鈣化的有無是診斷TMC的主要指標(biāo)，與本組病例研究結(jié)果相似。有學(xué)者[7]認(rèn)為病灶回聲強(qiáng)度診斷TMC敏感性高（90.00%），但特異度較差（37.50%）；A/L比值與結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)度比較敏感度較低（76.00%）,特異度有所提高（78.60%）。依據(jù)上述超聲圖像特點，仍存在相當(dāng)一部分的TMC被誤診、漏診。

微小鈣化的定義為單個或多個強(qiáng)回聲光點＜2.0 mm，呈簇狀或散在分布，伴或不伴聲影，與細(xì)胞供血不足導(dǎo)致組織退變、壞死而產(chǎn)生的鈣鹽沉積有關(guān)，既可散在分布，形成超聲上的點狀強(qiáng)回聲，也可融合形成片狀強(qiáng)回聲[9]。微小鈣化是乳頭狀癌的一個特征性表現(xiàn)，對應(yīng)于病理結(jié)果中的砂粒 體[10]。而TMC大多數(shù)為乳狀頭狀癌，本組39例全部為乳頭狀癌，35例含有砂粒體，因此檢測甲狀腺微小病灶中的砂粒體可提高對TMC的的診斷敏感性，甲狀腺小病灶中如發(fā)現(xiàn)微小鈣化，則高度提示惡性可能。由于微小鈣化的存在間接反映了甲狀腺腫瘤組織的病理組織學(xué)狀態(tài)，因此是重要的定性診斷指標(biāo)，而傳統(tǒng)的超聲系統(tǒng)在這方面最弱勢恰恰就是對于微小鈣化的顯示，目前微小鈣化顯示特異度達(dá)83.00%～94.00%，但敏感度較低，僅為36.00%～59.00%[11]，與本組病例報道相似，可能是由于微小鈣化體積較小，埋藏于腺體中，而普通灰階超聲圖像的顯示依據(jù)于一定量的聲學(xué)界面，對于病灶的微小鈣化不易檢出，顯示困難。

Micropure技術(shù)是一種可以提取高回聲微結(jié)構(gòu)并增加可視度的映像方式，可增加微小鈣化的檢出率，此技術(shù)操作簡單、方便，可使結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化的顯示率大大提高，本組TMC中，使用Micropure技術(shù)對微小鈣化的檢出率（33/39，84.62%）較灰階超聲的檢出率（20/39，51.28%）比較大大提高，同時可清晰顯示微小鈣化的數(shù)量、形態(tài)及位置分布特點，但是該技術(shù)對部分組織內(nèi)的強(qiáng)回聲顯示過于敏感，合并橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺實質(zhì)內(nèi)有3例可顯示散在分布的微小強(qiáng)回聲點，可能是纖維組織或是濃縮的膠質(zhì)，出現(xiàn)假陽性，Micropure技術(shù)檢出的微小鈣化只有出現(xiàn)在實質(zhì)病灶內(nèi)才高度懷疑TMC，在本組病例中，其中1例病灶內(nèi)膠質(zhì)沉積顯示為微小鈣化樣回聲，需要在后續(xù)的研究中繼續(xù)總結(jié)圖像特點與砂礫體進(jìn)行鑒別。Micropure技術(shù)診斷TMC，可提高對TMC中微小鈣化的診斷敏感度、準(zhǔn)確率，降低漏診率，對高度懷疑為TMC的病灶，可顯著提高其早期診斷率，為臨床早期手術(shù)提供重要的診斷依據(jù)。

綜上所述，對于傳統(tǒng)超聲高度懷疑為TMC的病灶，使用Micropure技術(shù)可提高TMC的早期診斷率。Micropure技術(shù)對微小鈣化的高檢出率，可減小超聲檢查對TMC的診斷漏診率。但由于該技術(shù)對微小鈣化的診斷存在假陽性，使誤診率有所提高，我們臨床工作中應(yīng)將該技術(shù)與其它聲像圖指標(biāo)結(jié)合進(jìn)行綜合分析，使診斷結(jié)果更準(zhǔn)確、客觀，為外科醫(yī)生提供更可靠的手術(shù)證據(jù)。

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