北京市大興區(qū)亦莊醫(yī)院（100176）楊海云

目前，隨著人類生活水平的不斷提高，人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患者不斷增多，已成為僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤的一種常見病。在糖尿病的治療中，降糖藥起著至關(guān)重要的作用，合理選用降糖藥可有效控制患者的血糖，降低糖尿病患者的死亡率。

糖尿病是一種慢性終身性疾病，需終生用藥，因此糖尿病患者用藥更應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、經(jīng)濟(jì)性、依從性并重。本論文通過對(duì)我院2012年第三季度門診降糖藥應(yīng)用情況的調(diào)查，分析降糖藥使用的合理性，為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本論文全部資料均來源于2012年7月～2012年9月我院社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥名、劑型、用量、金額等，所有應(yīng)用數(shù)據(jù)利用Microsoft Excel 2003進(jìn)行分類、排序、統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)降糖藥的用量、銷售金額、用藥頻度（DDDs）、限定日劑量（DDD）、藥物利用指數(shù)（DUI）等參數(shù)，對(duì)我院2012年第三季度降糖藥使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

DDDs=藥品消耗總量/藥品DDD值。DDD值（限定日劑量）是以達(dá)到主要治療目的而用于成人的藥物平均日劑量。DDD值以《中華人民共和國藥典》2010年版《新編藥物學(xué)》第17版[1]規(guī)定的DDD值為準(zhǔn)，若無收載，則以藥品說明書結(jié)合臨床確定限定日劑量。藥物利用指數(shù)（DUI）=DDDs/實(shí)際用藥總天數(shù)，DUI值越接近1.0說明用藥越合理。

2 結(jié)果

2.1 各類口服降糖藥藥名、規(guī)格、限定日劑量 在本次調(diào)查中，選用的磺酰脲類有4種，雙胍類1種，噻唑烷二酮類1種，α-糖苷酶抑制劑1種，降糖中成藥1種。門診常用降糖藥有15種，由于一些處方每張不止一種口服降糖藥，故以用藥頻次表示每種降糖藥的出現(xiàn)次數(shù)。本院門診降糖藥物總頻次為3689，見附表1。

2.2 胰島素使用情況 胰島素雖主要用于1型糖尿病，但2型糖尿病經(jīng)控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法、口服降糖藥療效不佳時(shí)也可加入或改用胰島素。我院胰島素的使用情況見附表2，使用胰島素制劑的用藥頻次占降糖藥的29.03%，其中優(yōu)泌林（70/30）用藥頻次最高占9.68%；其次為諾和靈（30R）占5.28%，見附表2。

2.3 口服降糖藥DDD、DUI、DDDs及排序 口服降糖藥的DDDs排序前3位依次是二甲雙胍、阿卡波糖、格列吡嗪分散片，見附表3。

2.4 聯(lián)合用藥情況 本次調(diào)查中聯(lián)合用藥的處方數(shù)共783張，占29.95%，其中二聯(lián)用藥有642張（24.56%），三聯(lián)有138張（5.28%），四聯(lián)有3張（0.11%）。二聯(lián)、三聯(lián)用藥情況見附表4和5。

3 討論

3.1 胰島素使用情況分析 胰島素的應(yīng)用日趨廣泛，單獨(dú)使用胰島素制劑占用藥總頻次的24.07%，與口服降糖藥聯(lián)用占6.99%。胰島素制劑的用藥金額占降糖藥總金額的44.48%，雖其價(jià)格較高，但因我院為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)銷比例較高，故大部分患者可以接受，這對(duì)于早期開展口服降糖藥與胰島素聯(lián)合應(yīng)用、安全有效地治療2型糖尿病具有重要意義。我院使用的胰島素制劑主要是合資品種諾和靈系列產(chǎn)品、優(yōu)泌林系列產(chǎn)品。因兩個(gè)系列均采用基因重組的人胰島素，罕有抗體產(chǎn)生，故這類藥占胰島素用藥的主導(dǎo)地位。其中優(yōu)泌林（70/30）、諾和靈（30R）占胰島素用藥頻次的前兩位，預(yù)混胰島素占胰島素用藥總頻次的63.58%。

3.2 口服降糖藥的情況分析 在許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。我院DDDs值最大的是二甲雙胍，其次為阿卡波糖。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑，這與《中國2型糖尿病防治指南》[2]（以下簡(jiǎn)稱指南）治療路徑圖相一致。從附表1可以看出阿卡波糖（拜糖蘋）的用藥金額幾乎是國產(chǎn)二甲雙胍的6倍，占降糖藥用藥總金額的36.9%，主要原因是阿卡波糖（拜糖蘋）的價(jià)格較高，市場(chǎng)需求量大，同類產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)性小，故此種類藥品還有較大的發(fā)展空間。我院促胰島素分泌劑只有磺脲類降糖藥，其中格列吡嗪分散片用藥量較大，DDDs值排名第三。DDDs排在第四位的為參芪降糖顆粒，雖然指南中并未提及，但隨著近年來中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病的不斷研究，中成藥參芪降糖顆粒聯(lián)合西藥降糖藥治療2型糖尿病療效較好[3][4]，其中對(duì)輕中度2型糖尿病氣陰兩虛兼脾腎不足有顯著療效[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道[6][7]，聯(lián)用參芪降糖顆粒治療早期糖尿病腎病療效優(yōu)于單純西藥治療。而DUI值顯示我院口服降糖藥的使用基本合理。

3.3 聯(lián)合用藥分析

3.3.1 胰島素的聯(lián)合用藥 降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用是降血糖治療中的一個(gè)重要原則?？诜堤撬幣c胰島素聯(lián)用能有效控制血糖，縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少低血糖及其他副作用的發(fā)生[8]，且可減少藥物用量。合理聯(lián)用還可以顯著減輕胰島素抵抗?？诜堤撬幣c注射用胰島素聯(lián)用占我院總用藥頻次的6.99%。其中預(yù)混胰島素聯(lián)合口服降糖藥占二者聯(lián)用的82.57%。

指南中提到在胰島素起始治療中使用預(yù)混胰島素時(shí)，可以每日注射兩次，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前，并且停用胰島素促泌劑。因此可以大大降低患者多次注射的痛苦，提高了患者的依從性。我院?jiǎn)为?dú)使用預(yù)混胰島素的處方共482張，預(yù)混胰島素與口服降糖藥聯(lián)用共199張。根據(jù)2型糖尿病的治療程序圖所示，當(dāng)口服藥聯(lián)合使用血糖控制仍不滿意時(shí)需應(yīng)用胰島素補(bǔ)充治療，使血糖得到良好控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院優(yōu)泌林（70/30）與阿卡波糖聯(lián)用54例，與二甲雙胍聯(lián)用23例，三者聯(lián)用共7例。諾和靈（30R）與阿卡波糖聯(lián)用45例，與二甲雙胍聯(lián)用12例，三者聯(lián)用共6例。應(yīng)用阿卡波糖聯(lián)合預(yù)混胰島素可以降低餐后2h血糖，減少低血糖發(fā)生次數(shù)和胰島素的用量[9]。二甲雙胍與預(yù)混胰島素聯(lián)用還可縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、減少胰島素用量、減輕胰島素治療所致體重增加、減少血糖波動(dòng)[10]。

3.3.2 口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用 指南中指出如單獨(dú)使用二甲雙胍治療，血糖控制仍不達(dá)標(biāo)則可加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑（二線治療）。不適合使用胰島素促分泌劑者或α-糖苷酶抑制劑者可選用噻唑烷二酮類藥物。

磺脲類和雙胍類降糖藥聯(lián)用是目前最為常見的聯(lián)合用藥?；酋ｋ孱惸艽龠M(jìn)胰島素分泌，而雙胍類可以改善胰島素抵抗[11]，因此，兩藥聯(lián)用可使患者空腹血糖、餐后血糖以及糖化血紅蛋白均明顯下降、可有助于改善脂代謝紊亂[12]。由附表3可見，我院磺脲類和雙胍類聯(lián)用共165例，其中格列吡嗪和二甲雙胍聯(lián)用共117例（包括元坦和迪沙），格列喹酮和二甲雙胍聯(lián)用共23例，可見我院聯(lián)合用藥的處方行為符合藥物治療原則。

我院α-糖苷酶抑制劑聯(lián)用雙胍類共105例，二者聯(lián)用對(duì)控制空腹血糖和餐后血糖療效顯著。二甲雙胍與阿卡波糖聯(lián)合治療可能會(huì)導(dǎo)致腸胃不適，但會(huì)在達(dá)到最佳藥物劑量后減輕。

磺脲類聯(lián)用α-糖苷酶抑制劑共109例，二者聯(lián)用可改善糖代謝及減少磺脲類藥物用量，從而減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，使餐后血糖高峰降低和延遲，延緩磺脲類繼發(fā)性失效的發(fā)生。其中我院阿卡波糖和格列吡嗪（包括元坦和迪沙）聯(lián)用共78例，聯(lián)用時(shí)空腹血糖和餐后2h血糖均低于兩者單用，且聯(lián)用時(shí)所用降糖藥劑量和不良反應(yīng)也低于兩者單用。

在美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）第64屆科學(xué)年會(huì)上，專家共識(shí)是提倡早期應(yīng)用噻唑烷二酮類（TZDs）或作為首選治療，尤其是提倡與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用。目的是為了改變糖尿病的自然病程，恢復(fù)組織對(duì)胰島素的敏感性，最大限度地保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，獲得持久的血糖控制[13]。我院磺脲類與噻唑烷二酮類藥物聯(lián)用共6例，噻唑烷二酮類藥羅格列酮和二甲雙胍的聯(lián)用共5例，在三聯(lián)降糖藥應(yīng)用中噻唑烷二酮類聯(lián)用雙胍類和α-糖苷酶抑制劑共9例，噻唑烷二酮類聯(lián)用磺脲類和α-糖苷酶抑制劑共10例。

降糖中成藥和西藥降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用也越來越多的得到廣大糖尿病患者的認(rèn)可。參芪降糖顆粒在我院降糖藥二聯(lián)應(yīng)用中共46例，在三聯(lián)應(yīng)用中共25例，其中還有3張四聯(lián)降糖藥是參芪降糖顆粒+格列吡嗪分散片+二甲雙胍+阿卡波糖。參芪降糖和西藥降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)輕中度2型糖尿病的治療具有較好的療效，可有效地降低血糖、血脂及改善胰島素抵抗，且對(duì)口干、乏力等臨床癥狀改善明顯。

3.3.3 3種不同類降糖藥物的聯(lián)用則相對(duì)較少，附表4顯示均是同α-糖苷酶抑制劑的聯(lián)用?；酋ｋ孱惵?lián)用雙胍類和α-糖苷酶抑制劑是我院聯(lián)用最多三聯(lián)藥物，共69例，雙胍類聯(lián)用α-糖苷酶抑制劑和注射用胰島素制劑共24例。多種藥物聯(lián)合使用，可以更有效地控制糖尿病患者不同時(shí)段的血糖，但應(yīng)考慮到在治療作用增加的同時(shí)，也相應(yīng)增加了不良反應(yīng)發(fā)生率?；请孱愃幬锟赡軙?huì)增加發(fā)生低血糖和體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。雖然單獨(dú)使用二甲雙胍不會(huì)導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)，可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性，老年患者使用時(shí)要引起注意。

3.3.4 我院本次調(diào)查中有1例不合格處方，為格列吡嗪分散片聯(lián)用格列喹酮片，這可能會(huì)增加發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免同用。

4 結(jié)論

這次藥物應(yīng)用調(diào)查分析，提供了我院門診降糖藥物的應(yīng)用情況，該類藥物的使用基本合理，但由于抽取處方在時(shí)間上較集中，數(shù)量上偏少，因此，筆者的分析帶有一定的局限性，還有待進(jìn)一步的探討。我院2012年第三季度口服降糖藥的處方占68.94%，單獨(dú)使用胰島素類制劑的處方占24.07%，聯(lián)合口服降糖藥和胰島素類制劑的處方占6.99%。口服降糖藥用藥頻度排在前三位的是：雙胍類降糖藥二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、磺脲類降糖藥格列吡嗪分散片。胰島素類以優(yōu)泌林（70/30）為主。為使廣大糖尿病患者能用上高效、安全、經(jīng)濟(jì)的藥品，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量做到個(gè)體化給藥是每一位藥學(xué)工作者和醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)。

附表1 口服降糖藥的用藥頻次、用藥金額及排序

附表2 注射用胰島素制劑使用情況

附表3 口服降糖藥DDD、DUl、DDDs及排序

附表4 降糖藥二聯(lián)應(yīng)用的處方情況

附表5 降糖藥三聯(lián)應(yīng)用的處方情況