北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）王紅偉

近年的研究表明，提高心臟驟?；颊邠尵瘸晒β实挠行侄稳允潜M早心肺復(fù)蘇、盡早除顫及進(jìn)一步高級(jí)生命支持[1]。完整的心臟驟停后處理及有效的高級(jí)生命支持是生命鏈的重要內(nèi)容[2]，對(duì)于心臟驟停后未建立靜脈通路的患者，迅速建立有效的靜脈通路并快速給予復(fù)蘇藥物是高級(jí)生命支持的重要組成部分[3]。鑒于心臟驟?；颊邆€(gè)體差異及復(fù)蘇者醫(yī)療條件不同，指南未對(duì)給藥途徑做出明確規(guī)定，因氣管內(nèi)給藥無法明確藥物吸收入血的量效關(guān)系問題，因此，氣管內(nèi)給藥僅作為無法建立靜脈通路時(shí)的給藥途徑，同時(shí)強(qiáng)調(diào)靜脈通路更有優(yōu)勢(shì)。有研究表明，對(duì)于休克、重度水腫以及周圍循環(huán)極差患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救中，或在電除顫、外周靜脈給藥后均未能恢復(fù)自主循環(huán)，如果急救人員有經(jīng)驗(yàn)，排除中心靜脈穿刺禁忌癥后，應(yīng)考慮盡早放置中心靜脈導(dǎo)管[4]。在不干擾心肺復(fù)蘇的前提下，盡早利用雙腔靜脈導(dǎo)管建立中心靜脈通道進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救將大大提高心肺復(fù)蘇成功率[4]。但是深靜脈置管技術(shù)條件要求較高，鎖骨下靜脈置管難免會(huì)影響胸外按壓的連續(xù)性，因而在目前現(xiàn)有的條件下，仍缺乏多中心大樣本量的完全隨機(jī)對(duì)照研究，用以證實(shí)中心靜脈置管與外周靜脈置管對(duì)心肺復(fù)蘇效果的影響。本研究通過回顧性分析心肺復(fù)蘇中采用兩種靜脈途徑給藥對(duì)心肺復(fù)蘇效果的影響，旨在為臨床工作者在對(duì)心肺復(fù)蘇工作中選擇靜脈通路提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月～2012年10月發(fā)生于北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院院內(nèi)的心臟驟?；颊?0例，其中男性12例，女性8例，年齡25～75歲。其病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?2例，不穩(wěn)定型心絞痛5例，風(fēng)濕性心臟病2例，先天性心臟病房間隔缺損封堵術(shù)后1例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷為心臟驟停的成人患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)喪失，心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓為零，呼吸停止或嘆氣樣呼吸。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷、低體溫、中毒、心包壓塞、張力性氣胸及窒息因素所致心跳驟?；颊?。

1.2 病例分組及觀察指標(biāo) 將入選患者分為中心靜脈置管組和外周靜脈置管組，每組各10例患者。中心靜脈置管組男性6例，女性4例，平均年齡60.26±10.15歲；外周靜脈置管組男性7例，女性3例，平均年齡62.55±9.13歲，兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、病因、心臟驟停至心肺復(fù)蘇開始時(shí)間以及心肺復(fù)蘇以外的治療相似，具有可比性。所有患者均給予器械（Thumper-1007型心肺復(fù)蘇機(jī)，美國(guó)薩博公司生產(chǎn)）心肺復(fù)蘇，保證按壓深度大于5cm，按壓頻率100～120次/分之間，按壓通氣比例為30∶2，直至氣管內(nèi)插管后接呼吸機(jī)輔助呼吸；氣管內(nèi)插管時(shí)間為心臟驟停后3分鐘內(nèi)；按照2010年心肺復(fù)蘇指南給予高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS），包括給氧、心電監(jiān)護(hù)、除顫及心肺復(fù)蘇藥物等治療。外周靜脈置管組入院即可給予肘前靜脈穿刺置管，中心靜脈置管組在患者入院后3分鐘內(nèi)嘗試外周靜脈置管失敗后立即在心肺復(fù)蘇同時(shí)行鎖骨下靜脈置管，采取靜脈彈丸式給藥方式，隨后給予生理鹽水20mL靜脈注射。在置管成功之前，遵醫(yī)師醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺素時(shí)通過氣管內(nèi)給藥，劑量為3mg稀釋至10mL（用滅菌注射用水稀釋）經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管注入。統(tǒng)計(jì)兩種靜脈置管成功所需時(shí)間，患者自主循環(huán)恢復(fù)例數(shù)及住院28天存活率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者建立靜脈通路所需時(shí)間比較 兩組患者平均年齡無差異（P＞0.05）；中心靜脈置管組建立靜脈通路所需時(shí)間明顯長(zhǎng)于外周靜脈置管組（P＜0.05），比較結(jié)果見附表。

2.2 兩組患者恢復(fù)自主循環(huán)及預(yù)后指標(biāo)比較 20例患者中有9例患者經(jīng)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)，大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)并且平均動(dòng)脈壓達(dá)到60mmHg。其中，中心靜脈置管組5例患者恢復(fù)自主循環(huán)，外周靜脈置管組4例患者恢復(fù)自主循環(huán)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。28天內(nèi)3例存活，均為中心靜脈置管組，其余均死亡，兩組間比較差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.105）。

3 討論

本研究入組患者在心肺復(fù)蘇時(shí)首選以外周靜脈置管方式建立輸液通路，3分鐘內(nèi)嘗試外周靜脈通路建立失敗后立即改為中心靜脈置管，考慮到心肺復(fù)蘇倫理學(xué)問題，本著對(duì)患者有利原則，所有患者靜脈通路建立成功之前均給予氣管內(nèi)給藥，靜脈通路一旦建立，改為靜脈給藥。在中心靜脈置管中，股靜脈置管及頸內(nèi)靜脈置管均需根據(jù)相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行定位指導(dǎo)穿刺，由于所有患者心跳已停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，故這兩種中心靜脈置管方式無法順利進(jìn)行，而鎖骨下靜脈穿刺置管具有不依靠動(dòng)脈搏動(dòng)即可順利進(jìn)行的特點(diǎn)，故而本研究采取以鎖骨下靜脈穿刺置管的方式建立中心靜脈通路給藥的方式進(jìn)行高級(jí)生命支持。

經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，通過外周靜脈置管給藥進(jìn)行高級(jí)生命支持具有相對(duì)快速、技術(shù)要求低、不干擾胸外按壓等優(yōu)點(diǎn)，但較之中心靜脈給藥具有相對(duì)較低的藥物峰濃度及相對(duì)較長(zhǎng)的藥物循環(huán)時(shí)間[4][5][6]。采取中心靜脈置管方式明顯延長(zhǎng)了從復(fù)蘇開始到靜脈給藥的時(shí)間，進(jìn)而影響了胸外按壓的連續(xù)性，但通過中心靜脈給藥可以明顯縮短藥物循環(huán)時(shí)間，有效地提高血藥峰濃度[7][8]，從而能在更大程度上發(fā)揮復(fù)蘇藥物作用，縮短了藥物起效時(shí)間，為心肺復(fù)蘇提供可靠的給藥方式。在本研究中，兩組間自主循環(huán)恢復(fù)情況相似，28天存活率無明顯差別。根據(jù)研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，盡管中心靜脈置管在一定程度上能延長(zhǎng)通過靜脈給藥的時(shí)間，并有可能干擾胸外按壓的連續(xù)性，但在恢復(fù)心臟驟停患者自主循環(huán)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，至少可以取得與快速建立外周靜脈通路給藥相似的臨床效果；而且可以通過熟練穿刺技術(shù)以縮短穿刺時(shí)間，減少對(duì)胸外按壓的干擾，從而進(jìn)一步提高搶救效率。

此外，對(duì)于恢復(fù)自主循環(huán)的患者，采取中心靜脈給藥的方式可以在最大程度上保證患者靜脈通路的安全性和有效性，可以進(jìn)行快速補(bǔ)液及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（雙腔靜脈導(dǎo)管），以指導(dǎo)進(jìn)一步的高級(jí)生命支持策略的調(diào)整和改進(jìn)，有助于提高搶救成功率。

但是患者心肺復(fù)蘇能否成功，取決于原發(fā)病危重程度，復(fù)蘇開始時(shí)間，原發(fā)病是否得到恰當(dāng)處理及高質(zhì)量的基礎(chǔ)生命支持。高級(jí)生命支持只是其中重要的一環(huán)，臨床工作中仍需考慮綜合因素指導(dǎo)搶救工作，包括醫(yī)療技術(shù)水平、患者病情及家屬意愿等。但通過本研究可以證實(shí)，中心靜脈置管及外周靜脈置管在心肺復(fù)蘇中具有同等重要地位，尤其是那些外周靜脈穿刺難以成功的患者，通過氣管內(nèi)給藥以過渡至中心靜脈置管給藥，進(jìn)一步進(jìn)行高級(jí)生命支持，這為提高自主循環(huán)恢復(fù)率及改善患者預(yù)后提供了有力保障。

本研究也存在一定局限性，主要原因是總體樣本量偏少，自主循環(huán)恢復(fù)患者在兩組間未見顯著差異。此外，兩組部分患者在靜脈通路建立前已經(jīng)通過氣管內(nèi)給藥，因此，二者之間的差異無法排除這一因素的干擾。

綜上所述，在心肺復(fù)蘇的緊急狀況下，迅速建立可靠的血管通路，是決定搶救成敗的關(guān)鍵，盡可能做到在復(fù)蘇的第1min內(nèi)建立成功，并經(jīng)此途徑給藥補(bǔ)液，以提高復(fù)蘇的成功率。靜脈途徑是最理想的選擇，常用的復(fù)蘇藥物及液體，均可由此通路給予。但由于血管塌陷及不影響胸外按壓的進(jìn)行，靜脈穿刺很難成功。鎖骨下靜脈置管和肘前靜脈置管均可作為心肺復(fù)蘇時(shí)輸液通路的選擇，但對(duì)外周靜脈穿刺困難的心臟驟?；颊撸行撵o脈置管為最佳給藥方式。通過提高中心靜脈置管技術(shù)，有望進(jìn)一步改善心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇成功率。

附表 兩組患者年齡及建立靜脈通路所需時(shí)間比較（ ±s）

附表 兩組患者年齡及建立靜脈通路所需時(shí)間比較（ ±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 靜脈通路建立時(shí)間（min）中心靜脈置管組 10 60.26±10.15 5.70±0.82 外周靜脈置管組 10 62.55±9.13 1.80±0.84 t值 -0.197 8.85 P 值 0.845 0.00