福建省立醫(yī)院（350001）楊羽陽(yáng) 吳文捷 嚴(yán)端

近十幾年來，超聲乳化白內(nèi)障吸除技術(shù)迅速發(fā)展，不僅可用來摘除白內(nèi)障提高視力，而且可以解除由晶狀體因素引起的瞳孔阻滯而誘發(fā)的房角關(guān)閉，從而達(dá)到促使房角重新開放，降低眼壓的目的。同時(shí)，對(duì)于房角粘連較廣泛的患者，在術(shù)中通過對(duì)患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)，可以達(dá)到更好控制青光眼發(fā)展的臨床效果。為了評(píng)價(jià)超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)的安全性和有效性，筆者對(duì)白內(nèi)障合并閉角型青光眼的患者進(jìn)行電腦隨機(jī)分組，A組行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)，B組行單純超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入手術(shù)，C組行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除手術(shù)，并進(jìn)行術(shù)后療效進(jìn)行多方面的比較研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年12月住院的患者69例（69只眼），由同一治療組完成手術(shù)，其中男30例（30只眼），女39例（39只眼）；年齡45～78歲；其中原發(fā)性急性閉角型青光眼17例，原發(fā)性慢性閉角型青光眼21例，白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)性閉角型青光眼31例。平均眼壓為23.96±5.74mmHg（1mmHg＝0.133kPa），房角為窄III～Ⅳ；術(shù)前均應(yīng)用UBM進(jìn)行前房及房角結(jié)構(gòu)的檢查，平均ACD為2.17±0.26mm，平均TIA為14.62±11.83mm，房角粘連范圍均≤270°（其中＜180°者33眼，180°～270°者36眼）。用藥后50只眼眼壓＞21mmHg，平均眼壓22.93±3.65mmHg，患者平均用藥1.6±1.1種。視力處于0.01～0.6范圍內(nèi)，并排除患有葡萄膜炎、虹膜新生血管、外傷性青光眼、其他類型青光眼及除外青光眼白內(nèi)障以外的其他眼病。應(yīng)用計(jì)算機(jī)將69例患者隨機(jī)分為三組：A組行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)，B組行單純超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入手術(shù)，C組行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 三組患者均在術(shù)前半小時(shí)充分散瞳。

1.2.1 A組 超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)：患者表面麻醉后，取顳上方透明角膜緣切口，角膜緣3點(diǎn)行輔助切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離、原位超聲乳化，注意吸清除皮質(zhì)；再次前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，將可折疊式單焦人工晶狀體（AMO ZCB00）植入囊袋內(nèi)，用粘彈劑行鈍性房角分離，并用灌注頭在灌注水的同時(shí)對(duì)房角行再次鈍性分離；最后吸凈前房?jī)?nèi)的粘彈劑，360°房角抽吸時(shí)較常規(guī)時(shí)間延長(zhǎng)數(shù)秒。

1.2.2 B組 單純超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)。

1.2.3 C組 超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)：患者2%利多卡因3ml球后麻醉后，取正上方穹窿為基底球結(jié)膜瓣，對(duì)其行3mm×3mm鞏膜瓣，顳上方透明角膜緣切口3mm行超聲乳化吸出，將可折疊式單焦人工晶體（AMO ZCB00）植入，鞏膜瓣下切除小梁1.5mm×1.5mm，虹膜周邊切除，固定鞏膜瓣兩角，連續(xù)縫合結(jié)膜瓣，吸出剩余粘彈劑。

1.3 觀察指標(biāo) 三組患者術(shù)后隨訪時(shí)間均＞3月，記錄術(shù)后第1、2、3天，第1周、1個(gè)月、3個(gè)月及末次眼壓，術(shù)后ACD、TIA、房角開放情況、用藥種類和數(shù)量等。術(shù)后使用激素性眼水3～4周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料組與組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。分析結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓 術(shù)后第1、2、3天，第1周、1個(gè)月、3個(gè)月及末次術(shù)眼眼壓三組比較，A組、C組眼壓明顯低于B組，差異具有顯著性（t＝2.244，2.067，P＜0.05），結(jié)果見附表。

2.2 UBM、房角鏡對(duì)前房的檢查

2.2.1 A組 ACD由術(shù)前2.05±0.36mm增加至3.47±0.14mm，小梁虹膜夾角由術(shù)前14.0±11.40mm增加至30.96±9.94mm；術(shù)后21只眼房角開放范圍＞270°，2只眼180°開放；術(shù)后各象限房角開放度數(shù)（ACA）均明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1周后房角鏡檢查，對(duì)于房角粘連＜180°者（11只眼），術(shù)后房角全部開放；粘連180°～270°者（12只眼），其中有10只房角全部開放，2只眼術(shù)后仍有部分粘連，但粘連范圍明顯縮小。術(shù)后房角重新開放的患者，術(shù)后隨訪（＞3個(gè)月）UBM和房角鏡檢查均未出現(xiàn)房角再次粘連。

2.2.2 B組 ACD由術(shù)前2.04±0.29mm增加至2.97±0.24mm；小梁虹膜夾角由術(shù)前14.64±11.81mm增加至28.45±10.52mm；術(shù)后10只眼房角開放范圍＞270°，5只眼180°開放；術(shù)后各象限ACA有明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1周后前房角鏡檢查，對(duì)于房角粘連范圍＜180°者（11只眼），術(shù)后有10只眼房角全部開放，1只眼房角仍有部分粘連；粘連180°～270°者（12只眼），術(shù)后均仍有部分粘連。術(shù)后房角重新開放的患者，術(shù)后隨訪（＞3個(gè)月）UBM和房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)2只眼房角再次粘連。

2.2.3 C組 ACD由術(shù)前2.08±0.32mm增加至3.51±0.17mm，小梁虹膜夾角由術(shù)前14.62±11.21mm增加至31.25±10.52mm；術(shù)后21眼房角開放范圍＞270°，2眼180°開放；手術(shù)后各象限ACA均明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪UBM下見濾過泡所在區(qū)域的結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下存在潛在腔隙，提示濾過良好。

2.3 術(shù)后用藥 A組術(shù)后需加用抗青光眼藥物治療的患者2只眼，平均用藥0.64±0.42，與術(shù)前相比差異有顯著性。B組需加用抗青光眼藥物有13只眼，平均用藥1.08±0.62，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組加用抗青光眼藥物治療的患者1只眼，平均用藥0.61±0.43，和術(shù)前相比差異有顯著性。

2.4 術(shù)后矯正視力 A組術(shù)后1個(gè)月平均矯正視力較術(shù)前0.24±0.10提高到0.68±0.15。B組術(shù)后1個(gè)月平均矯正視力較術(shù)前0.24±0.14提高到0.58±0.18。C組術(shù)后1個(gè)月平均矯正視力較術(shù)前0.22±0.11提高到0.53±0.15。差異均有顯著性。

2.5 并發(fā)癥

2.5.1 A組 19只眼術(shù)后早期出現(xiàn)1～2級(jí)角膜水腫，經(jīng)藥物保守治療2～5d后均完全恢復(fù)。術(shù)后第1d，18只眼形成正常前房深度，5眼出現(xiàn)淺前房；淺前房的術(shù)眼經(jīng)過甘露醇脫水、激素抗炎等保守治療5d后，3只眼恢復(fù)正常前房深度出院，2只眼出院后繼續(xù)滴用藥水，隨訪眼壓均控制在20mmHg以下。

2.5.2 B組 18只眼術(shù)后早期出現(xiàn)1～2級(jí)角膜水腫，經(jīng)藥物保守治療2～5d后完全恢復(fù)。術(shù)后第1d，11只眼形成正常前房深度，12只眼出現(xiàn)淺前房；淺前房的術(shù)眼經(jīng)過甘露醇脫水、激素抗炎等保守治療5d后，7只眼恢復(fù)正常前房深度出院，5只眼中2只眼出院后繼續(xù)滴用藥水，隨訪眼壓控制可，3只眼術(shù)后滴用降眼壓藥水眼壓仍控制欠佳，觀察約半年后行小梁切除術(shù)，術(shù)后隨訪眼壓均控制在10～15mmHg之間。

2.5.3 C組 20只眼術(shù)后早期出現(xiàn)1～2級(jí)角膜水腫，2只眼出現(xiàn)3級(jí)角膜水腫，經(jīng)藥物保守1w后均大致恢復(fù)。術(shù)后第1d，14只眼形成正常前房深度，9只眼出現(xiàn)淺前房，經(jīng)前房注氣等治療1周后恢復(fù)正常。3只眼出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)激素等保守治療1w后痊愈。4只眼出現(xiàn)瞳孔區(qū)增殖膜，經(jīng)地塞米松結(jié)膜下注射3～5d后消失。

3 討論

閉角型青光眼是由于周邊部虹膜機(jī)械性堵塞房角、阻斷房水的流出通道而導(dǎo)致眼壓升高。目前認(rèn)為，由晶狀體膨脹等因素導(dǎo)致的瞳孔阻滯從而引起房水循環(huán)阻滯，在閉角型青光眼的發(fā)病中起著重要作用，解除晶狀體因素的影響可從發(fā)病機(jī)制上有效阻止閉角型青光眼的發(fā)生[1]。

附表 三組手術(shù)患者術(shù)后眼壓情況比較（±s，mmHg）

附表 三組手術(shù)患者術(shù)后眼壓情況比較（±s，mmHg）

組別 第1天 第2天 第3天 第1周 1個(gè)月 3個(gè)月 末次A 19.26±3.05 18.68±4.68 17.98±4.02 16.93±4.03 13.33±3.13 13.78±2.98 13.70±2.30 B 20.12±4.03 20.13±4.35 19.29±5.00 17.89±5.03 17.94±5.58 17.92±5.98 17.92±5.13 C 12.08±4.15 12.27±4.08 12.34±4.25 12.93±4.01 13.12±3.39 13.48±3.98 13.29±3.30

隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和日趨成熟，超乳聯(lián)合房角分離手術(shù)的適應(yīng)癥也被逐漸擴(kuò)大。通過摘除晶狀體，術(shù)眼的中央、周邊前房深度加深，瞳孔緣與晶狀體接觸平面向后推移，瞳孔阻滯狀態(tài)得以解除，因此，單純行超乳白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)在一定程度上即可減輕房角的擁擠，但僅限于早期且房角粘連不嚴(yán)重的閉角型青光眼的治療中；對(duì)于房角已出現(xiàn)大部分粘連關(guān)閉（房角粘連＞180°）的患者，對(duì)其進(jìn)行晶狀體摘除聯(lián)合房角分離手術(shù)，通過術(shù)中使用粘彈劑充填前房來推擠虹膜與角膜，可使虹膜根部全周鈍性分離，從而使粘連的房角不同程度的增寬或再次開放。在房角分離術(shù)中，使用粘彈劑而非輔助鉤，不但能更好的保護(hù)角膜內(nèi)皮，而且還能將對(duì)虹膜的創(chuàng)傷減少到最低程度；術(shù)后因使用粘彈劑而引起的一過性眼壓增高會(huì)隨著粘彈劑的排出而逐漸下降至正常眼壓。對(duì)于已出現(xiàn)虹膜后粘連的患者，可在術(shù)中使用I/A注吸頭把虹膜往瞳孔緣中央的方向輕輕拽吸，這樣既可通過機(jī)械的作用解除虹膜后粘連，又能促使房水中的炎性介質(zhì)釋放（這些介質(zhì)有助于小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)的降解），從而達(dá)到增加術(shù)后房水流出易度的效果[2]。此外，即使超聲乳化術(shù)中出現(xiàn)失敗，由于其手術(shù)切口小，可為下一步行青光眼手術(shù)提供便利條件[3]。對(duì)于選擇超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)的患者，術(shù)后瞳孔阻滯解除，中央前房深度明顯增加，房角的解剖結(jié)構(gòu)也得到改善，從而使房水內(nèi)、外引流功能增強(qiáng)，眼壓得到有效控制。但此類手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如果術(shù)中制作的鞏膜瓣太薄或小梁切除長(zhǎng)度不當(dāng)，就易造成術(shù)后房水滲漏而出現(xiàn)淺前房[4]，而房水滲漏又進(jìn)一步影響術(shù)中的愈合情況；術(shù)后可能出現(xiàn)的脈絡(luò)膜脫離也大大增加了引起惡性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。相比小梁手術(shù)，進(jìn)行超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)的患者由于術(shù)中操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少得以擁有更好的術(shù)后平均視力。本文取閉角型青光眼合并出現(xiàn)房角粘連、瞳孔阻滯的白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離手術(shù)，對(duì)于房角粘連牢固（房角粘連180°～270°）的患者的術(shù)后眼壓控制、房角開放程度的效果均較單純超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)更為顯著。盡管如此，國(guó)外有學(xué)者指出，對(duì)于房角粘連超過6個(gè)月的閉角型青光眼患者，即使行房角分離術(shù)也難以開放粘連的房角，且術(shù)后降眼壓的效果亦不甚明顯[5]，加上目前國(guó)內(nèi)外對(duì)房角小梁網(wǎng)功能的評(píng)估尚無確切指標(biāo)，房角分離術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)方法及其減少周邊虹膜粘連、降低眼壓效果還有待進(jìn)一步探索討論及完善。目前傾向認(rèn)為，對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼早期、慢性閉角型青光眼進(jìn)展期以及急性閉角型青光眼慢性期的患者，在1～2種藥物控制下眼壓可恢復(fù)正常，在房角粘連＜270°的情況下，行超乳聯(lián)合房角分離手術(shù)可達(dá)到預(yù)期效果[6]；對(duì)于術(shù)前房角粘連關(guān)閉超過270°或已出現(xiàn)房角小梁功能損害的患者，需行小梁切除術(shù)或術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物才能有效控制眼壓。

綜上所述，對(duì)于可引起瞳孔阻滯的閉角型青光眼合并白內(nèi)障特別是術(shù)前房角粘連范圍較廣或房角粘連牢固的患者，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離手術(shù)較單純超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)更能有效控制青光眼的發(fā)展；相比超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)因具有術(shù)后視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)而更顯得安全。掌握合理的適應(yīng)癥，采取精細(xì)的手術(shù)技巧以及熟練處理術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離手術(shù)可以達(dá)到更好的臨床效果。