北京工商大學(xué)校醫(yī)院（100048）王彤

盡管細(xì)胞學(xué)檢查作為宮頸癌篩查的首要手段已達(dá)成共識(shí)，但仍有患者堅(jiān)持沒有癥狀不就診，或者婦科醫(yī)生對(duì)TCT正常而臨床高度懷疑宮頸病變的患者放任自流，導(dǎo)致漏診，現(xiàn)就140例患者的病理檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)做回顧性分析，進(jìn)一步證實(shí)宮頸癌篩查應(yīng)遵循三階梯技術(shù)，最大限度的檢出病變，減少漏診。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年9月～2012年6月于北京工商大學(xué)校醫(yī)院體檢或就診，因TCT異常或臨床高度懷疑宮頸病變的患者行陰道鏡檢查者，年齡20～65歲，平均年齡39±10.2歲，孕次2.9±1.6次，產(chǎn)次1.2±1.4次，除外妊娠及全子宮切除術(shù)患者。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 所有病例均詳細(xì)詢問年齡，月經(jīng)史，孕產(chǎn)次，有無陰道出血，有無白帶異常。

1.2.2 婦科檢查 記錄宮頸是否光滑，糜爛程度及類型。

1.2.3 所有入選患者均于陰道鏡下活檢，同時(shí)做HPV檢測(cè)，標(biāo)本送組織病理學(xué)檢查。病理學(xué)診斷按張惜陰主編的《臨床婦科腫瘤學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)診斷，包括炎癥、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、癌，因CINⅡ是診斷和治療的分界限[1]，分為低度病變組（≤CINⅠ）和高度病變組（≥CINⅡ）進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用STATA12.00軟件對(duì)資料行χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 140名患者中，炎癥72例（51%），濕疣5例（3%），CINⅠ22例（17%），CINⅡ20例（14%），CINⅢ17例（12%），浸潤(rùn)癌4例（3%），≥CINⅡ41例（30%），≤CINⅠ99例（70%）。

2.2 高度病變組（≥CINⅡ）和低度病變組（≤CINⅠ）的癥狀體征比較。140名患者中109例無主訴，占78%，其中≥CINⅡ者36例；白帶異常13例，≤CINⅠ11例，≥CINⅡ2例；異常出血（包括性交出血和不規(guī)則陰道流血）10例，≤CINⅠ7例，≥CINⅡ3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P＞0.05，不能認(rèn)為兩組間癥狀不同。將體征分為宮頸光滑、糜爛和異常增生物（包括息肉、濕疣樣物、子宮內(nèi)膜異位病灶和腫瘤樣物），高度病變組（≥CINⅡ）糜爛比例為68.3%（28/41），低度病變組為48.5%（48/99），經(jīng)檢驗(yàn)兩組間體征有差別，高度病變組糜爛者多。將糜爛分輕、中、重比較則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不能認(rèn)為糜爛越重，病變?cè)街兀姼奖?。

附表1 病理結(jié)果與癥狀體征的比較

2.3 因HPV感染與宮頸癌發(fā)生相關(guān)，本次研究中，所有病例均行HPV-DNA檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)HPV陽性病例94例，陰性病例46例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，不同癥狀體征的患者HPV感染無差別（P＞0.05），白帶異常、異常出血、糜爛和增生不意味著HPV感染率高，見附表2。

附表2 HPV感染與癥狀體征的比較

3 討論

3.1 細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌篩查的首要手段[2]。宮頸癌的發(fā)病率占婦女惡性腫瘤發(fā)病率的第二位[3]，且其發(fā)生發(fā)展是個(gè)漸進(jìn)性的過程[3]，這就要求臨床醫(yī)師對(duì)宮頸病變?cè)绨l(fā)現(xiàn)，早治療。從本次研究結(jié)果可以看出，宮頸病變?cè)谄浒l(fā)生過程中，常是不伴有任何臨床癥狀的，所有宮頸病變的患者中，78%無任何主訴，即便是高度病變組（≥CINⅡ）中，無主訴的患者也占88%，因此患者不能因沒有臨床癥狀而忽視了體檢；此次的研究表明，高度病變組（≥CINⅡ）宮頸糜爛和異常增生物的發(fā)生率高于低度病變組（≤CINⅠ），所以因重視對(duì)臨床觀察到有糜爛和異常增生的患者，若臨床高度懷疑，應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡取活檢或者直接進(jìn)行活檢，以防漏診；但宮頸光滑的患者不意味著沒有高度病變或者宮頸癌的發(fā)生，在高度病變組（≥CINⅡ）中，有24%的患者是宮頸光滑的；因此，筆者認(rèn)為，所有有性生活的婦女均應(yīng)行宮頸細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)，無論是否有臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師在對(duì)患者體檢當(dāng)中，既要行細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)，也要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，可對(duì)患者進(jìn)一步檢查，最大限度的減少宮頸癌的漏診。

3.2 雖有學(xué)者認(rèn)為宮頸糜爛不應(yīng)作為宮頸炎癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是在很多婦科醫(yī)生和患者眼中仍是宮頸炎癥的一種，從而將宮頸糜爛能否治愈作為炎癥轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)，但大量資料表明，宮頸糜爛與生殖道感染并不相關(guān)，筆者在臨床實(shí)踐中亦有此體會(huì)。目前，HPV感染是宮頸癌發(fā)病的病因已達(dá)成共識(shí)，在本次研究中，對(duì)樣本進(jìn)行了HPV的檢測(cè)，不同癥狀體征的患者HPV感染無差別，宮頸糜爛，白帶異常，陰道出血不意味著一定有HPV感染。由此可見，生殖道的感染包括HPV感染不以宮頸是否糜爛，有無主訴作為診斷的依據(jù)，而是應(yīng)該進(jìn)行病原學(xué)的檢測(cè)，根據(jù)分泌物的性質(zhì)，從而針對(duì)病因?qū)ΠY治療。判斷疾病的轉(zhuǎn)歸也不應(yīng)以宮頸糜爛是否治愈作為指標(biāo)，同樣也應(yīng)以病原學(xué)的檢測(cè)作為依據(jù)。