余金活

PDCA循環(huán)管理模式在ICU患者管道安全護(hù)理中的應(yīng)用

余金活

目的探討PDCA循環(huán)管理模式在ICU患者管道安全護(hù)理中的應(yīng)用和效果。方法取2009年1月至2010年12月與2011年1月至2012年12月實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式前后ICU患者留置管道護(hù)理中出現(xiàn)護(hù)理缺陷的情況比較。結(jié)果運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式后，ICU患者管道護(hù)理中不安全因素及時(shí)排除，護(hù)理缺陷率明顯減少。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)管理模式能有效提高管道護(hù)理質(zhì)量。

ICU患者；PDCA循環(huán)；管道護(hù)理

PDCA循環(huán)包括計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)，由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出，并廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系，又稱戴明循環(huán)[1]。它是我們醫(yī)院這兩年使用護(hù)理質(zhì)量管理的方法之一。ICU患者由于病情危重，變化快，常需在體內(nèi)留置多條管道維持生命，保證搶救、治療的有效進(jìn)行。因此ICU是管道護(hù)理不良事件發(fā)生的高?？剖襕2]。為探討本科患者管道安全規(guī)范管理的途徑，2011年1月開始在管道安全護(hù)理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，效果顯著，介紹如下。

1 計(jì)劃階段

1.1收集資料 總結(jié)2009年1月至2010年12月留置管道患者，發(fā)現(xiàn)管道護(hù)理中存在諸多不安全問題，如管道阻塞、移位、意外拔管，導(dǎo)致治療不能如期進(jìn)行，甚至影響生命。如患者因煩躁強(qiáng)行拔除氣管導(dǎo)管，導(dǎo)致血氧飽和度下降，再次置管時(shí)因咽喉水腫，難度增加，使患者缺氧時(shí)間延長，造成二次傷害；因治療過程不順利，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)互相指責(zé)，矛盾增加；護(hù)理人員工作壓力增加；家屬不滿意醫(yī)療結(jié)果。

1.2查找原因

1.2.1客觀因素 置管位置固定困難：如橈動(dòng)脈置管，傷口滲液及約束固定困難極易造成管道滑脫和移位;深靜脈置管時(shí)間長，縫線松脫，敷料固定容易脫落移位；氣管導(dǎo)管、尿管氣囊破裂，導(dǎo)管自然脫出；寄生蟲或食物堵塞胃管等。

1.2.2患者因素 ICU患者容易煩躁激動(dòng)，導(dǎo)致管道脫落、移位或堵塞。本文所述氣管導(dǎo)管及胃管脫管多為患者用手強(qiáng)行拔出。原因包括：疼痛是術(shù)后患者產(chǎn)生煩躁激動(dòng)的主要原因之一[3]；藥物產(chǎn)生不可預(yù)知的相互作用，導(dǎo)致患者煩躁激動(dòng)和意識(shí)紊亂；內(nèi)環(huán)境變化：PO2低于60 mm Hg,低血壓，低血糖也導(dǎo)致患者煩躁激動(dòng)[4]；部分腦損傷患者煩躁程度進(jìn)行性加重；創(chuàng)傷性導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管置入者由于無法交流而焦慮激動(dòng)；ICU持續(xù)的燈光及噪聲刺激會(huì)進(jìn)一步加重患者的煩躁激動(dòng)。

1.2.3護(hù)理因素 ICU病房護(hù)理人員配置不均衡，超負(fù)荷的護(hù)理工作量難以達(dá)到預(yù)期效果；鎮(zhèn)靜效果欠佳，肢體約束失效；護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，管道固定不留松緊度，給患者翻身或患者強(qiáng)行起身時(shí)管道被拖出；不重視報(bào)警或處理不當(dāng)，如液體輸完，護(hù)士把三通關(guān)了，又忙于其他更要緊的治療，時(shí)間一長中心靜脈管道堵塞；理論知識(shí)欠缺，操作失誤；轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)管道擺放不規(guī)范，管道被卡拔出。

1.2.4綜合因素 ICU患者身上人均4～6條管道，多為被動(dòng)翻身，嘔吐、大小便后需及時(shí)抹洗，多次翻動(dòng)患者身體，容易導(dǎo)致管道阻塞、移位、或脫出；固定膠布常因出汗，嘔吐物污染或切口滲出而失去黏性使導(dǎo)管滑脫。

1.3制定整改措施 根據(jù)上述情況，制訂如下措施：①建立管道護(hù)理小組，組織不定期檢查，交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并不斷補(bǔ)充和完善方案。②加強(qiáng)法律、法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，重視患者、家屬的知情同意權(quán)，防范管道護(hù)理缺陷是醫(yī)、護(hù)、患、家屬的共同責(zé)任。③加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高理論知識(shí)水平，從思想上重視管道管理。④經(jīng)驗(yàn)傳授。讓有經(jīng)驗(yàn)、高年資護(hù)理人員傳授管道固定方法及可能發(fā)生護(hù)理缺陷的薄弱環(huán)節(jié)，從操作上熟悉管道護(hù)理，學(xué)會(huì)評(píng)估分析留置管道的有效性。⑤合理安排護(hù)理人力資源，從人力調(diào)配上分散風(fēng)險(xiǎn)。⑥制定管道護(hù)理流程圖: a.先對(duì)患者精神狀態(tài)、合作程度和高危管道[5]進(jìn)行評(píng)估。b.將管道進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)，貼標(biāo)簽，測(cè)量內(nèi)或外露長度，記錄在護(hù)理記錄單上。c.檢查管道引流情況，固定松緊適宜。d.向家屬及清醒患者充分說明留置管道的目的及必要性，根據(jù)評(píng)估狀態(tài)使用約束及鎮(zhèn)靜，取得其諒解，并簽署知情同意書。e.實(shí)施每一項(xiàng)護(hù)理操作前后均應(yīng)檢查相應(yīng)管道通暢及固定情況。f.根據(jù)當(dāng)局者迷現(xiàn)象，安排上一級(jí)護(hù)士定時(shí)巡視檢查各管道置管情況，實(shí)施三級(jí)補(bǔ)防。⑦及時(shí)記錄管道護(hù)理缺陷，查缺補(bǔ)漏。

2 實(shí)施階段

2.1每天利用晨會(huì)交班后15～30 min對(duì)科內(nèi)留置高危管道[5]的患者，如腦室引流管，蛛網(wǎng)膜下隙引流管，食管腔手術(shù)中留置的胃管，胃切除術(shù)中留置的鼻空腸管，氣管插管、氣切套管，胸腔引流管等，進(jìn)行相關(guān)疾病的置管目的的理論學(xué)習(xí)和重點(diǎn)交班，討論護(hù)理問題，做出護(hù)理方案。每周四安排一次理論小講課并總結(jié)護(hù)理成效。

2.2合理安排護(hù)理梯隊(duì)：每一班設(shè)護(hù)師護(hù)理組長一名，負(fù)責(zé)分配床位，技術(shù)指導(dǎo)；一名護(hù)士管床1～3張。

2.3入室患者經(jīng)綜合評(píng)估分析，與家屬簽訂約束保護(hù)知情同意書。

2.4多種管道的綜合護(hù)理 評(píng)估患者全身留置管道情況，分析管道使用必要性和安全性，將必需管道數(shù)量降到最低，填寫管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，包括管道種類、患者意識(shí)評(píng)分及護(hù)理防范措施。使用管道標(biāo)識(shí)，根據(jù)統(tǒng)一要求貼上顏色標(biāo)簽紙，寫上管道名稱，置管時(shí)間，在管道進(jìn)出處做好染色標(biāo)記以助了解管道滑脫情況，并做好管道外露長度的測(cè)量記號(hào)，記錄在?？谱o(hù)理記錄上。嚴(yán)格做到妥善固定，無菌操作，引流通暢，準(zhǔn)確記錄，定期有效的巡視觀察，發(fā)現(xiàn)問題，予以跟蹤記錄。

2.5指導(dǎo)教育和心理護(hù)理 告知清醒患者及家屬留置管道的重要性并指導(dǎo)具體保護(hù)方法。詳細(xì)耐心的解釋留置管道的目的及可能引起的不適，清楚患者的緊張因素，建立良好的護(hù)患溝通，并盡量減輕不必要的刺激。

2.6安全有效的保護(hù)性約束 約束性措施既是一種保護(hù)性行為，也是一種強(qiáng)制性護(hù)理方法，對(duì)極危重癥患者進(jìn)行有效的保護(hù)性約束及時(shí)重癥安全護(hù)理的主要內(nèi)容，也是基礎(chǔ)護(hù)理難題之一。首先要對(duì)患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估，約束前取下患者身上可能會(huì)損傷皮膚的物件，并向患者或家屬充分說明約束的目的不是暴力束縛而是保護(hù)生命安全，取得諒解并簽署知情同意書。采用人性化，個(gè)性約束工具，約束過程中定時(shí)巡視患者，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題，避免約束性損傷；盡量避免粗暴拉扯對(duì)患者造成情緒抵抗；尊重患者隱私減少身體暴露部位；保護(hù)床單清潔平整，及時(shí)供給食物和水，清理大小便[6]。在護(hù)理記錄單中真實(shí)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者病情，實(shí)施保護(hù)性約束的原因，約束時(shí)間，約束部位的皮膚及肢體循環(huán)狀況，約束后患者皮膚及軀體的變化情況和解除約束時(shí)間并簽名[7]。

2.7危重患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理 ICU患者病情危重，處于生理和心理的雙重應(yīng)急狀態(tài)。有調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50%的患者對(duì)其在ICU中的經(jīng)歷保留痛苦的記憶，而70%以上患者存在焦慮易激惹。合理的鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛治療能有效降低ICU無意識(shí)障礙患者的焦慮與躁動(dòng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院天數(shù)、ICU不良住院經(jīng)歷，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率[8]。對(duì)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患者要正確評(píng)估效果，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)病情變化，遵醫(yī)囑執(zhí)行個(gè)性化藥物調(diào)整；執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃；做好基礎(chǔ)護(hù)理；保持環(huán)境安靜，減少應(yīng)激因素。

3 檢查階段

完善護(hù)理安全質(zhì)量管理，建立三級(jí)護(hù)理查房制度。責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者的管道進(jìn)行評(píng)估、交接和護(hù)理。當(dāng)班護(hù)理組長檢查責(zé)任護(hù)士實(shí)施管道護(hù)理措施的合理性，存在和需要解決的問題，及時(shí)與責(zé)任護(hù)士反饋，并提出整改措施。高級(jí)責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長每天在晨間交接班時(shí)和下班前檢查管道情況，評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者管道護(hù)理的情況，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，對(duì)存在安全隱患的及時(shí)整改。檢查管道監(jiān)控護(hù)理記錄是否全面準(zhǔn)確，能否動(dòng)態(tài)反應(yīng)管道情況，督促指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士做好各項(xiàng)預(yù)防脫管工作。

4 處理階段

高級(jí)責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長發(fā)現(xiàn)的管道護(hù)理問題及時(shí)記錄在科室設(shè)立的《管道護(hù)理安全持續(xù)改進(jìn)記錄本》上，通過晨會(huì)點(diǎn)評(píng)及每月質(zhì)量講評(píng)會(huì)進(jìn)行講解、分析。發(fā)生管道意外情況，除應(yīng)急采取補(bǔ)救措施，及時(shí)中止、防止或降低不良影響外，按《不良事件報(bào)告制度》及時(shí)組織上報(bào)。并進(jìn)行問題分析、討論、總結(jié)，擬定持續(xù)改進(jìn)的措施，作為PDCA循環(huán)管理的依據(jù)。2011年1月至2012年12月實(shí)施PDCA循環(huán)后與2009年1月至2010年12月實(shí)施前管道護(hù)理發(fā)生缺陷比較見表1。

表1 PDCA管理模式應(yīng)用前后兩組管道護(hù)理缺陷比較(例，%)

5 體會(huì)

應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式,有效預(yù)防管道護(hù)理缺陷的頻發(fā)性，將“事后把關(guān)”前移至“環(huán)節(jié)管理”上來，把一切影響因素扼殺在萌芽階段，提高護(hù)理質(zhì)量，保證治療效果，醫(yī)護(hù)人員對(duì)這種管理模式滿意度高。

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