高東奔 胡浩榮 譚華僑 文艷梅

低水平peep方式有創(chuàng)機(jī)械通氣救治急性重癥左心衰的療效觀察

高東奔 胡浩榮 譚華僑 文艷梅

目的觀察低水平peep方式有創(chuàng)機(jī)械通氣救治急性重癥左心衰的療效。方法對2009年1月至2011年12月本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)36例急性左心衰合并急性呼吸衰竭患者予低水平peep方式有創(chuàng)機(jī)械通氣治療前后臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果36例經(jīng)低水平peep方式有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。結(jié)論低水平peep方式有創(chuàng)機(jī)械通氣是搶救急性重癥左心衰積極有效的重要措施。

心力衰竭；機(jī)械通氣；peep

急性左心衰竭(ALVF)是指由于急性心臟病變引起左心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性肺瘀血綜合征[1]。其中肺水腫是其急危重癥狀之一，典型表現(xiàn)是突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸達(dá)30～40次/min，強(qiáng)迫坐位，大汗、煩躁，咳粉紅色泡沫痰。起病急、病情重,此時使用常規(guī)治療[1]對合并急性呼吸衰竭并且出現(xiàn)意識模糊的急性重癥左心衰往往效果不理想。本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)在2009年1月至2011年12月期間通過機(jī)械通氣,通氣模式為同步間歇指令和呼吸末正壓(SIMV+PEEP)搶救急性左心衰竭合并急性呼吸衰竭并且出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷的患者36例并取得了很好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 36例符合急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]合并急性呼吸衰竭[1]、意識模糊甚至昏迷患者，其中男24例,女12例；年齡(72±9)歲。36例中急性心肌梗死13例，風(fēng)濕性心瓣膜病4例，肺心病并發(fā)冠心病8例，惡性高血壓病6例，快速性心律失常5例。

1.2治療方法 入院后立即給予心率、呼吸、血壓、血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測,常規(guī)治療如鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑，同時給予經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，通氣模式為SIMV+PEEP,潮氣量(VT)6～8 ml/kg, peep在5～10 cmH2O,呼吸頻率(RR)12～18次/min,吸入氧濃度(FiO2)初為100%,以后逐漸減少至FiO2≤40%，使SPO2>90%。上機(jī)前和上機(jī)后2 h、4 h分別監(jiān)測動脈血?dú)夥治?根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及血?dú)庾兓m當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者使用機(jī)械通氣(SIMV+PEEP)前、使用后2～4 h臨床表現(xiàn)(心率、呼吸、紫紺、粉紅色泡沫痰、肺部濕啰音)和血?dú)夥治?PH、PaO2、PaCO2、SaO2)的變化情況。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)變化 36例患者中通氣2、4 h紫紺改善率分別97.2%、100%，粉紅色泡沫痰改善率分別94.4%、100%、肺部濕啰音改善率分別77.8%、97.2%。

2.2患者接受治療機(jī)械通氣(SIMV+PEEP)前后心率、血壓及血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化見表1。通氣2 h、通氣4 h分別與通氣前比較，P<0.05。

表1 36例患者急性重度左心衰應(yīng)用低水平 peep通氣治療前后

3 討論

急性重癥左心衰竭是ICU常見的急危重癥，其以急性肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，來勢兇猛,病情發(fā)展迅速，缺氧和高度呼吸困難是其致命的威脅。常規(guī)治療如鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等對合并急性呼吸衰竭并且已經(jīng)昏迷急性重癥左心衰起效慢、療效差，如長時間不能糾正低氧血癥將導(dǎo)致多器官功能衰竭，致死致殘率高。過去的觀點(diǎn)認(rèn)為急性左心衰的患者在氣管插管時易發(fā)生反射性引起心跳驟停，且機(jī)械通氣增加心臟負(fù)荷和胸腔內(nèi)壓，不利于急性左心衰的搶救。但近年來認(rèn)為機(jī)械通氣時胸腔內(nèi)壓的增加可使靜脈回心血量減少，從而減輕心臟前負(fù)荷，有利于急性左心衰的救治。國外學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)患者神志不清及存在無創(chuàng)正壓通氣禁忌證時，應(yīng)立即氣管插管行有創(chuàng)正壓通氣，以免怡誤搶救時機(jī)[2]。筆者通過對36例急性左心衰竭合并急性呼吸衰竭、昏迷患者及時使用低水平peep方式有創(chuàng)機(jī)械通氣的方法進(jìn)行搶救治療，觀察通氣前、后2～4 h臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治觯Y(jié)果表明能迅速而有效地緩解臨床癥狀和糾正低氧血癥，可為下一步消除誘因及對因治療贏得時間和機(jī)會。此類患者處于肺泡內(nèi)肺水腫期，使用peep治療肺水腫的效應(yīng)機(jī)制為:①增加肺泡內(nèi)壓及肺間質(zhì)靜水壓,有利于肺泡和間質(zhì)液回流血管腔。②擴(kuò)張陷閉肺泡，改善陷閉區(qū)肺循環(huán)。③保持功能殘氣量。④增加肺組織順應(yīng)性[3]。而選擇peep為5～10 cmH2O是因為peep過高的不利影響:①靜脈回心血量減少。②心輸出量減少，血壓下降。③肺氣壓傷的危險性增大[4]。

綜上所述，低水平peep(5～10 cmH2O)方式有創(chuàng)機(jī)械通氣是挽救急性重癥左心衰竭垂危生命積極有效的重要措施，筆者認(rèn)為值得在ICU推廣。

[1] 陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué).第7版,2008:179-180，141.

[2] Honrubia T, Garcia LFJ, Franco N, et al. Noninvasive vs conventional mechanical ventilation in acute respiratory failure: a multicenter, randomized controlled trial. Chest,2005,128:3916-3924.

[3] 朱蕾，紐善福，等.機(jī)械通氣.第2版,2007：66.

[4] 張偉，黃玲，秦英智，等.急性心源性肺水腫機(jī)械通氣患者呼氣末正壓設(shè)定的臨床研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(6)：367-369.

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