張麗英

鑄造全冠在下頜后牙修復(fù)中的應(yīng)用研究

張麗英

目的觀察鑄造全冠在下頜后牙修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法選擇下頜患牙體牙髓根尖周病變根管治療后無(wú)癥狀的患者60例，制作鑄造全冠，試戴調(diào)頜粘接。選擇同期相同病例60例作為對(duì)照組，未行特殊治療，隨訪觀察2年。結(jié)果觀察組共失敗2例，不良預(yù)后發(fā)生率3.33%，顯著低于對(duì)照組不良預(yù)后發(fā)生率95.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.31,P<0.05)。結(jié)論下頜鑄造全冠修復(fù)后效果良好，適用于存在拔牙禁忌證的中老年患者。

鑄造全冠；下頜后牙；口腔修復(fù)

牙體缺損的修復(fù)體粘固在患牙上，要能長(zhǎng)期行使功能而不松動(dòng)和脫落，并保證修復(fù)體本身和預(yù)備后的患牙有足夠的強(qiáng)度抵抗咬合力而不破裂，因此，修復(fù)體還必須符合機(jī)械力學(xué)原則[1]。后牙修復(fù)體在顏色、外觀上的要求不如前牙嚴(yán)格，但后牙承受牙合力大，在固位、穩(wěn)定、受力方面有更高要求。全冠對(duì)患牙保護(hù)作用強(qiáng)，邊緣線短，封閉性好，固位力強(qiáng)，因此后牙的缺損盡量用全冠修復(fù)。如位于美觀區(qū)，可選用烤瓷冠或全瓷冠，如不影響美觀，則金屬全冠也可采用。嵌體的設(shè)計(jì)應(yīng)謹(jǐn)慎，防止牙折及繼發(fā)齲的發(fā)生?？赡艿脑?，盡量設(shè)計(jì)高嵌體，以提高牙體的抗力。幾個(gè)相鄰牙需要修復(fù)時(shí)，為了讓每個(gè)牙保持各自正常的生理運(yùn)動(dòng)，通常做成單冠，這樣牙體切割少，就位也容易。但在下面幾種情況下，可采用兩牙全冠、多牙全冠修復(fù)。①相鄰患牙固位形差，做單冠修復(fù)容易脫落。②患牙牙周支持條件差，如骨吸收、牙根短小、牙體半切術(shù)后。③兩患牙間有縫隙，或有食物嵌塞，特別是鄰間隙過(guò)大的水平食物嵌塞，以及上頜最后2個(gè)磨牙的冠修復(fù)，修復(fù)后易出現(xiàn)遠(yuǎn)中向移位，造成食物嵌塞者，可設(shè)計(jì)為全冠。為了探討鑄造全冠在下頜后牙修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，我院經(jīng)過(guò)臨床研究，取得了滿(mǎn)意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2012年12月，需要行下頜后牙修復(fù)的中老年患者120例，根據(jù)患者意愿隨機(jī)分為觀察組60例，其中男34例，女26例，年齡45～70歲，平均(53.89±3.27)歲，其中：牙髓炎44例，根尖周炎11例，牙周牙髓炎5例。對(duì)照組60例，其中男35例，女25例，年齡44～71歲，平均(53.57±6.37)歲，其中：牙髓炎46例，根尖周炎10例，牙周牙髓炎4例。兩組患者的性別、年齡、病種等一般資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組60例患者因個(gè)人原因，放棄鑄造連冠治療，暫時(shí)不予特殊治療，進(jìn)行臨床觀察以作對(duì)比。觀察組60例采用鑄造全冠方法治療。

鑄造全冠的常用印模方法有瓊脂一藻酸鹽聯(lián)合印模和硅橡膠印模。前者經(jīng)濟(jì)實(shí)用，精度高，可以滿(mǎn)足固定修復(fù)的要求，但操作略繁，需要助手配合。硅橡膠印模成本高，但效果好。目前國(guó)內(nèi)的臨床用瓊脂材料一般為日進(jìn)公司的寒天印模材料，它有配套的注射器和加熱恒溫器，使用比較方便。取模的方法如下。

排齦:排齦的目的推開(kāi)牙齦，使其與牙體間暫時(shí)分離，這種分離的狀態(tài)體現(xiàn)在印模和模型上，從而為技工制作時(shí)制作精確的可卸代型提供便利。對(duì)于冠邊緣在齦上的設(shè)計(jì)，可在預(yù)備完成后直接取模，省略排齦的步驟。對(duì)于冠邊緣置于齦下的全冠，則必須進(jìn)行排齦。排齦有多種方法，一般情況下臨床上多用排齦線，也可采用排齦膏排齦。排齦的方法:以排齦線排齦為例。排齦線根據(jù)粗細(xì)不同有多個(gè)型號(hào)，如Gingi-Pak有“00”，“0”，“1”，“2”等。先截取一段合適直徑和長(zhǎng)度的排齦線，放置于患牙四周，從鄰面開(kāi)始，用排齦器將其斜向壓入齦溝，排齦器應(yīng)向起始端的方向斜向加力，否則會(huì)導(dǎo)致后面的線壓入時(shí)，前面已壓入的線彈出。排齦線以完全壓入，但能看到為宜。一般放置數(shù)分鐘即可取出，隨即取模。取模:在用瓊脂和藻酸鹽聯(lián)合印模時(shí)，必須注意一點(diǎn)，就是在瓊脂注入患牙齦溝周?chē)鷷r(shí)，藻酸鹽印模材料必須已調(diào)制好并置于托盤(pán)內(nèi)，注射完畢后立即將托盤(pán)放入口內(nèi)，這樣瓊脂與藻酸鹽才能緊密結(jié)合。印模取出后消毒，然后灌注模型。

鑄造金屬全冠完成后，檢查全冠是否有質(zhì)量缺陷，如無(wú)，則即可在臨床試戴。首先去除臨時(shí)冠，清洗吹干牙面。然后將全冠戴入，如有就位困難，應(yīng)針對(duì)原因加以調(diào)改。完全就位后，檢查鄰接點(diǎn)情況，檢查冠的邊緣是否密合，冠邊緣和牙體相接處是否形成一個(gè)連續(xù)光滑一致的面，如有問(wèn)題則應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)改，嚴(yán)重者，做返工處理。用咬合紙檢查咬合，磨除正中、前伸、側(cè)向牙合的早接觸點(diǎn)，使咬合均勻一致。對(duì)磨改處進(jìn)行磨光、消毒、吹干。清潔患牙，消毒，調(diào)拌黏結(jié)劑，置于全冠組織面，涂布均勻的一薄層，然后戴于患牙上，讓患者緊咬，確認(rèn)咬合未增高后，讓患者咬棉球至黏結(jié)劑硬固，用探針仔細(xì)去除多余黏結(jié)劑，完成粘固。如患牙牙冠短，固位力差時(shí)，除了牙體預(yù)備時(shí)添加輔助固位形，可在粘固時(shí)對(duì)全冠組織面進(jìn)行噴砂，超聲波清洗處理，對(duì)患牙進(jìn)行酸蝕，選用粘接力強(qiáng)的材料，以提高固位力[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

對(duì)選擇患者治療2年后，統(tǒng)計(jì)兩組患者不良預(yù)后發(fā)生情況。觀察組共失敗2例，不良預(yù)后發(fā)生率3.33%，顯著低于對(duì)照組不良預(yù)后發(fā)生率95.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.31,P<0.05)。結(jié)果如表1。

表1 鑄造全冠2年療效觀察

3 討論

形態(tài)的破壞表示功能的降低或喪失，恢復(fù)牙形態(tài)的目的主要是恢復(fù)牙的生理功能，并有利于保護(hù)牙和牙周組織的健康[3]。形態(tài)的恢復(fù)包括軸面、鄰接點(diǎn)和咬合面形態(tài)的恢復(fù)。全冠是指覆蓋全牙冠的一種修復(fù)體，它是牙體缺損的主要修復(fù)形式。根據(jù)材料的不同可分為金屬全冠、非金屬全冠和金屬非金屬混合全冠。由于美觀性的限制，故金屬全冠只用于后牙牙體缺損，也可用于固定橋的固位體。一般采用鑄造工藝來(lái)制作。非金屬全冠包括全瓷冠和樹(shù)脂冠，主要用于前牙修復(fù)。金屬非金屬混合全冠包括瓷熔附金屬全冠和金屬樹(shù)脂全冠。瓷熔附金屬全冠也稱(chēng)烤瓷冠，是目前應(yīng)用最廣的一種修復(fù)形式，可用于前后牙牙體缺損的修復(fù)。鑄造金屬全冠的材料多為金屬合金，一般常用的有金合金、銀合金、鎳鉻合金和鈷鉻合金。銅合金的應(yīng)用目前已非常少。鑄造金屬全冠的特點(diǎn)是：固位力強(qiáng)，自身強(qiáng)度大，對(duì)牙的保護(hù)作用好。所以可用于后牙區(qū)各種牙體缺損的修復(fù)[4]。

本方法的適應(yīng)證為:①后牙嚴(yán)重牙體缺損，固位形、抗力形較差。②后牙存在低牙合、鄰接不良、錯(cuò)位牙改形或牙齒半切除術(shù)后，可以用金屬全冠恢復(fù)正常解剖外形、咬合、鄰接及排列關(guān)系。③固定義齒的固位體。④活動(dòng)義齒基牙的缺損需要保護(hù)、改形的。⑤齲患率高的牙齒或牙本質(zhì)過(guò)敏嚴(yán)重且伴牙體缺損的牙齒。禁忌證為:①對(duì)金屬過(guò)敏的患者。②前牙區(qū)。③對(duì)美觀要求高，不能接受金屬修復(fù)體者。④牙體無(wú)足夠修復(fù)空間者[5]。

牙體預(yù)備時(shí)，高速切割牙體會(huì)產(chǎn)生大量的熱，而熱會(huì)損傷牙髓。當(dāng)牙髓溫度增高4.1℃時(shí)，有15%的牙髓壞死；增高8.2℃，則有60%牙髓壞死；當(dāng)髓腔溫度升高至51.7℃時(shí)，則全部牙髓壞死。因此，在牙體預(yù)備時(shí)，必須注意噴水降溫，以防止牙髓受損。另外，要采取間歇、輕壓磨切方法。牙體預(yù)備應(yīng)一次完成，以防止牙髓受到反復(fù)的刺激。牙體預(yù)備完成后，避免用強(qiáng)烈刺激的消毒劑。牙體預(yù)備完成后，應(yīng)制作臨時(shí)冠，并用丁香油暫時(shí)粘接，以保護(hù)牙髓。另外，應(yīng)選擇磨除牙體組織量少的修復(fù)體[6]。

修復(fù)體要能長(zhǎng)時(shí)間行使功能，必須滿(mǎn)足2個(gè)條件：一要能固定在患牙上不松動(dòng)脫落，這需要滿(mǎn)足固位形的要求；二是保證修復(fù)體和患牙牙體組織不發(fā)生折裂，這需要滿(mǎn)足抗力形的要求。

(1)固位形:修復(fù)體固定在患牙上不發(fā)生松動(dòng)脫落的能力稱(chēng)為固位力。為了獲得固位力，常需要在患牙上預(yù)備出面、洞、溝等幾何形態(tài)，這些能增強(qiáng)固位力的幾何形態(tài)即稱(chēng)為固位形。固位形具體有環(huán)抱固位形、釘洞固位形、溝固位形和洞固位形等幾種形式。而其中最重要的為環(huán)抱固位形。其固位力的大小與牙合齦高度、軸壁的聚合度、修復(fù)體與牙面的密合度密切相關(guān)。取得良好固位力的條件和措施包括：①患牙有足夠的牙合齦高度，4 mm以上預(yù)后較好。②牙體預(yù)備時(shí)軸壁的聚合度要平行或在5°以?xún)?nèi)。③修復(fù)體要盡量與牙面密合。④當(dāng)患牙高度低，可將冠邊緣放在齦下，增加牙合齦高度。⑤添加軸溝、箱形、釘洞等固位形。⑥選用粘接力強(qiáng)的黏結(jié)劑。

(2)抗力形:抗力形是指修復(fù)完成后要求修復(fù)體和患牙均能抵抗牙合力而不破裂。修復(fù)體類(lèi)型的選擇：應(yīng)根據(jù)患牙組織結(jié)構(gòu)和缺損情況，避免預(yù)備后形成薄壁弱尖。修復(fù)體應(yīng)能覆蓋保護(hù)薄弱部位，防止牙合力作用在牙體薄弱部位和牙體與修復(fù)體的界面上。牙體預(yù)備時(shí)：要去除薄壁，降低高尖陡坡，修整尖銳的邊緣嵴和軸面角。洞固位形不要過(guò)寬過(guò)深。牙體缺損大時(shí)：應(yīng)采用輔助增強(qiáng)措施，如先用根管樁修復(fù)，再制作核結(jié)構(gòu)，然后再用全冠修復(fù)。

(3)增加修復(fù)體的抗力:①保證修復(fù)體適當(dāng)?shù)捏w積和厚度，不能過(guò)薄。②修復(fù)體不應(yīng)有尖、薄、銳的結(jié)構(gòu)，防止因應(yīng)力集中而折裂。③選擇性能優(yōu)良的材料。④保證修復(fù)體制作質(zhì)量。⑤控制牙合面形態(tài)及牙合力方向，避免牙合力集中，金一瓷的銜接點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)咬合。

通過(guò)本臨床研究發(fā)現(xiàn)，觀察組共失敗2例，不良預(yù)后發(fā)生率3.33%，顯著低于對(duì)照組不良預(yù)后發(fā)生率95.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.31,P<0.05)。由此可見(jiàn)，下頜鑄造全冠修復(fù)后效果良好，適用于存在拔牙禁忌證的中老年患者。

[1] 劉洪臣.牙齒殘根保存修復(fù)與種植修復(fù)的臨床應(yīng)用比較.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，43(4)：221-223.

[2] 曾穎懷，黃建生，曾雄群.前牙臨床短冠或殘根牙冠延長(zhǎng)術(shù)后全冠修復(fù)的臨床效果.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(15)：2804-2805.

[3] 李智勇，牛薇，方偉，等.瓷基臺(tái)和鈦基臺(tái)用于種植體支持全瓷單冠修復(fù)的臨床觀察.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，42(7)：391-394.

[4] 羅琳,劉亞君.一次性根管治療急性牙髓炎的療效.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(7):114-115.

[5] 王橋，徐世同.雙種植體支持磨牙單冠修復(fù)的5年臨床效果.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009,25(6)：905-907.

[6] 劉濤. 前磨牙殘根單冠與全冠修復(fù)的療效觀察. 西部醫(yī)學(xué),2012,24(2):330-331.

453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院口腔科修復(fù)室