吳祖善 韋浩

小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察

吳祖善 韋浩

目的探討小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效和安全性。方法應(yīng)用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)分別治療高血壓腦出血43例，并對(duì)兩種術(shù)式的進(jìn)行比較。結(jié)果兩種手術(shù)治療方法的住院時(shí)間、存活率及遠(yuǎn)期效果相似，而小骨窗入路手術(shù)的在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后再出血率明顯均優(yōu)于傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱組。結(jié)論小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效可靠，且不需要昂貴設(shè)備，特別適合基層醫(yī)院開(kāi)展，值得推廣。

小骨窗開(kāi)顱；高血壓；腦出血；治療

高血壓性腦出血系由腦內(nèi)血管破裂引起的一種自發(fā)性腦血管病，以高發(fā)病率、高致殘率和高致死率而著稱(chēng)，是危害人類(lèi)健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病之一，目前，雖然高血壓腦出血急性期的治療方法多種多樣[1]，但是，如何采用微創(chuàng)的治療方法降低其病死率和致殘率，縮短療程，一直是臨床上探討的熱點(diǎn)。自2005年1月以來(lái)，我們對(duì)收治的86例高血壓性腦出血患者采用小骨窗或大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療并對(duì)比兩種手術(shù)療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組86例高血壓腦出血患者，男61例，女45例，年齡40～75例，平均57歲，有明確的高血壓病史，排除腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形引起的腦出血，心、肝、肺、腎等重要器官無(wú)嚴(yán)重疾病，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～12 h。術(shù)前血壓140～250/80～135 mm Hg，平均212/106 mm Hg。術(shù)前所有患者均經(jīng)顱腦CT檢查確診為高血壓腦出血，血腫量30～80 ml，術(shù)前意識(shí)狀態(tài)分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。將所有患者隨機(jī)分為觀察組(小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù))和對(duì)照組(大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù))各43例，組間年齡、性別、出血部位、出血量、意識(shí)狀態(tài)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 觀察組：根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果選擇切口位置，頭皮切口為直線型，骨窗直徑最大不超過(guò)3 cm，十字剪開(kāi)硬腦膜并將其懸吊，避開(kāi)功能區(qū)，用探針穿刺探查血腫，在穿刺點(diǎn)作一皮層切口，長(zhǎng)度不超過(guò)2 cm，沿穿刺通道分離直達(dá)血腫腔，緩慢抽吸血腫，術(shù)中血腫清除率盡量達(dá)到總量的80%～90%，對(duì)不規(guī)則或深部的血腫清除量不少于總量的60%，直視下對(duì)活動(dòng)性出血予以電凝止血，血腫腔壁貼敷明膠海綿，硬腦膜盡可能縫合，術(shù)中血腫腔常規(guī)留置引流管外接引流袋，術(shù)后2～3 d拔除。

對(duì)照組：全麻下行弧形切口或馬蹄形切口，常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱，將血腫清除后，若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t給予電凝止血，必要時(shí)行骨瓣減壓。

1.3預(yù)后康復(fù)判斷 根據(jù)日常生活能力分級(jí)法，Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需要人幫助，扶拐可走。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后兩組各死亡1例，死亡原因：1例合并急性腎功能衰竭，1例合并肺部感染，最后死于多器官功能衰竭。其余患者均康復(fù)出院。兩組間在存活率方面無(wú)明顯差異，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后再出血率以及住院時(shí)間等方面存在顯著差異,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1)，術(shù)后隨訪3個(gè)月，預(yù)后康復(fù)情況比較,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)比較

表2 兩組患者預(yù)后康復(fù)情況比較(例，%)

3 討論

高血壓性腦出血是常見(jiàn)的腦血管疾病，具有起病急、進(jìn)展快、致殘率高、內(nèi)科保守治療病死率高等特點(diǎn)，外科手術(shù)是挽救患者生命和提高生存質(zhì)量的有效方法。手術(shù)的主要目的是清除血腫、解除腦組織受壓、最大限度降低繼發(fā)性腦損害，在手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)腦組織的創(chuàng)傷。因此手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及手術(shù)技巧對(duì)臨床療效起著關(guān)鍵的作用[2，3]。目前對(duì)于高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍存在較大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為[4]在出血后6～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療較為合理，原因是出血6 h內(nèi)破裂的腦血管閉塞不全，術(shù)后易引起再出血，而24 h后出現(xiàn)腦水腫。而更多學(xué)者則主張[5，6]，出血后7 h內(nèi)(超早期)手術(shù)治療效果較好，因?yàn)榇蠖鄶?shù)高血壓腦出血患者出血后2 h不再繼續(xù)出血，血腫周?chē)哪X組織在出血發(fā)生6～7 h后由近致遠(yuǎn)開(kāi)始出現(xiàn)水腫、變性、壞死，且隨著時(shí)間的推移病情益加嚴(yán)重，腦細(xì)胞呈不可逆損害，因此，高血壓腦出血患者發(fā)病7 h內(nèi)，一旦明確有手術(shù)指征且無(wú)手術(shù)禁忌證者即行手術(shù)清除血腫，盡快解除血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，改善局部血液循環(huán)，最大限度減輕繼發(fā)性腦損害及保護(hù)神經(jīng)功能，提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

常用的開(kāi)顱清除血腫手術(shù)有大骨瓣開(kāi)顱和小骨窗開(kāi)顱兩種術(shù)式，大骨瓣開(kāi)顱具有顯露充分、清除血腫及止血徹底等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血多、相對(duì)并發(fā)癥多、術(shù)后需要行二期手術(shù)修復(fù)顱骨，目前已較少應(yīng)用。小骨窗血腫清除術(shù)是近年來(lái)采用較多的術(shù)式，具有迅速有效地清除血腫、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、腦組織損傷輕、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)重要器官干擾少等優(yōu)點(diǎn)。本組采用小骨窗入路手術(shù)治療高血壓腦出血43例，并與傳統(tǒng)大骨窗入路手術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果表明，兩種手術(shù)治療方法的存活率及遠(yuǎn)期效果相似，但小骨窗入路手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后再出血率以及住院時(shí)間等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[7]。

綜上所述，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效可靠，且不需要昂貴設(shè)備，特別適合基層醫(yī)院開(kāi)展，值得推廣。

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