呂貴林

·臨床醫(yī)學(xué)·

微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)在呼吸內(nèi)科臨床中的應(yīng)用

呂貴林

目的探討微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)即長(zhǎng)頸靜脈留置針閉式引流對(duì)于胸腔積液及自發(fā)性氣胸的治療效果，分析其臨床價(jià)值。方法選取2010年6月至2012年12月在我科治療的胸腔積液患者及自發(fā)性氣胸患者各40例，分為胸腔積液組和氣胸組，均采用微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)即長(zhǎng)頸靜脈留置針穿入胸腔治療。并選取同期采用傳統(tǒng)治療的胸腔積液及自發(fā)性氣胸患者各40例作為對(duì)照組，分別比較微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)與傳統(tǒng)治療方式在胸腔積液或自發(fā)性氣胸中的效果。結(jié)果①微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)治療胸腔積液效果優(yōu)于傳統(tǒng)方式，但兩者治療自發(fā)性氣胸效果相似。②相對(duì)于傳統(tǒng)治療方式，微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)治療胸腔積液或者自發(fā)性氣胸并發(fā)癥更低(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)對(duì)于胸腔積液或者自發(fā)性氣胸的療效肯定，安全性高，可顯著降低操作相關(guān)并發(fā)癥。

微創(chuàng)閉式引流術(shù)；自發(fā)性氣胸；胸腔積液

胸腔積液和自發(fā)性氣胸在呼吸內(nèi)科均為常見癥，傳統(tǒng)治療方法包括胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，屬于潛在危險(xiǎn)操作，易引起各種并發(fā)癥。為減少操作創(chuàng)傷，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床研究熱點(diǎn)在于小口徑導(dǎo)管微創(chuàng)引流治療[1]。作為對(duì)傳統(tǒng)大導(dǎo)管引流法的一種改變嘗試，我科采用長(zhǎng)頸靜脈留置針治療上述兩種常見癥，效果良好，現(xiàn)敘述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2012年12月在我科治療的胸腔積液患者及自發(fā)性氣胸患者各40例，分為胸腔積液組和氣胸組，均采用微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)胸腔治療。并選取同期胸腔積液及自發(fā)性氣胸患者各40例作為對(duì)照組(分別為對(duì)照組1和對(duì)照組2)，均采用傳統(tǒng)治療方式。胸腔積液患者包括結(jié)核等感染性胸腔積液，肝硬化性積液，胸腔積液組與對(duì)照組1患者的年齡、性別組成，積液量等方面具有可比性。自發(fā)性氣胸組包括慢性阻塞性肺疾病，肺結(jié)核等，自發(fā)性氣胸組與對(duì)照組2患者的年齡、性別、肺壓縮情況無(wú)顯著性差異。

1.2治療方法 ①胸腔積液治療：患者取坐立位，超聲定位穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾并用2%的利多卡因局部麻醉，對(duì)照組1采用長(zhǎng)針頭胸膜腔穿刺，然后用100 ml注射器抽取胸腔積液；長(zhǎng)頸靜脈留置針自穿刺點(diǎn)進(jìn)針并由突破感后回吸，見積液后拔出穿刺針心留置足夠(>3 cm)導(dǎo)管在胸腔內(nèi)再接輸液導(dǎo)管，并入引流瓶。每次排液后用紗布外包封好長(zhǎng)頸靜脈留置針及部分導(dǎo)管，防止脫管。對(duì)于首次胸腔積液較多的患者，以輸液器上調(diào)速開關(guān)調(diào)節(jié)引流速度，量及引流次數(shù)(首次引流<1000 ml)，待胸腔積液減少后連接閉式引流裝置。②自發(fā)性氣胸治療：患者坐位或者半臥位，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾及局麻，穿刺點(diǎn)取患側(cè)第二肋間與鎖骨中線的交點(diǎn)，對(duì)照組2做約2 cm的皮膚切口，打開皮下組織及肋間肌，刺破壁層胸膜并插入粗硅膠管，縫扎固定接閉式引流裝置。自發(fā)性氣胸組穿刺方法與胸腔積液組穿刺進(jìn)針相似，穿刺成功后，敷貼及膠布長(zhǎng)頸靜脈留置針，并連接閉式引流引流。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①胸腔積液療效評(píng)價(jià)：根據(jù)WHO治療胸腔積液標(biāo)準(zhǔn): 顯效為影像學(xué)提示胸液完全消失，癥狀明顯改善；有效為胸液完全消失，但有胸膜肥厚粘連等癥狀；無(wú)效為胸水未完全消失甚至增加，或者胸液形成包裹性積液或胸液?？傆行蕿轱@效率+有效率，同時(shí)記錄并發(fā)癥的發(fā)生。

②自發(fā)性氣胸的療效評(píng)價(jià)：a.顯效標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)復(fù)查提示氣胸消失，肺完全復(fù)張。b.有效為氣胸體積較入院時(shí)縮小，部分肺復(fù)張。c.無(wú)效為治療3周后氣胸體積較入院無(wú)變化或增加，肺未復(fù)張?？傆行蕿轱@效率+有效率，并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，療效等計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1胸腔積液患者不同治療方式的療效比較(見表1)。胸腔積液組總有效率顯著高于對(duì)照組1(P<0.05)，提示胸腔積液患者采用微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。

2.2自發(fā)性氣胸患者不同治療方式的療效比較(見表2)。自發(fā)性氣胸組與對(duì)照組2總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)與傳統(tǒng)方式治療效果相似。

2.3胸腔積液患者不同治療方式并發(fā)癥比較(見表3)。經(jīng)比較，微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)置入方式并發(fā)癥顯著低于傳統(tǒng)方式治療胸腔積液(P<0.05)。

2.4自發(fā)性氣胸患者不同治療方式并發(fā)癥比較(見表4)。經(jīng)比較，微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)方式引起的并發(fā)癥顯著低于傳統(tǒng)方式治療胸腔積液(P<0.05)。

表1 胸腔積液患者不同治療方式的療效的比較

表2 自發(fā)性氣胸患者不同治療方式的療效的比較

表3 胸腔積液患者不同治療方式并發(fā)癥的比較

表4 自發(fā)性氣胸患者不同治療方式并發(fā)癥的比較

3 討論

胸腔積液和自發(fā)性氣胸是呼吸科的常見病，多見于結(jié)核性胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病等。傳統(tǒng)的胸腔穿刺治療胸水首次抽液量控制嚴(yán)格，抽液間隔時(shí)間長(zhǎng)，易并發(fā)包裹性積液，胸膜肥厚等并發(fā)癥，單純穿刺治療需反復(fù)多次抽吸胸水，增加了胸腔感染及損傷的危險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)即長(zhǎng)頸靜脈留置針入治療胸腔積液效果優(yōu)于傳統(tǒng)方式，且微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)治療胸腔積液或者自發(fā)性氣胸并發(fā)癥更低(P<0.05)，其優(yōu)勢(shì)在于：①長(zhǎng)頸靜脈留置針材質(zhì)為第二代聚脲胺酯，組織相容性好，體外操作手感較硬，便于穿刺，入體內(nèi)后逐漸變軟，不損傷周圍的組織血管，尤其適合老年的 COPD 患者。②穿刺操作可單人實(shí)施，無(wú)需切開皮膚，損傷小，便于緊急床邊急救。③可緩慢抽氣至肺復(fù)張，對(duì)于局限性氣胸可多部位、多次穿刺抽氣或接閉式引流；一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，可注射空氣沖開或者實(shí)施導(dǎo)絲再通。④手術(shù)屬微創(chuàng)，一般只需置管一次，傷口無(wú)瘢痕愈合，不影響患者日常生活；也利于將胸腔積液完全引流。⑤持續(xù)負(fù)壓吸引在較大程度上避免了長(zhǎng)頸靜脈留置針引流量小的不足，使胸腔的氣體或者積液可以持續(xù)而緩慢地吸出，也可降低“復(fù)張性肺水腫”的可能[2]。本次研究中僅1例患者堵管后重新置入，且操作也同樣簡(jiǎn)單方便，創(chuàng)傷小。

但是，微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)也有其不足，相對(duì)于傳統(tǒng)的粗橡膠引流，其使用過(guò)程中需要注意：①加強(qiáng)導(dǎo)管的固定，防止脫落。②由于長(zhǎng)頸靜脈留置針較細(xì)，易出現(xiàn)堵管，自發(fā)性氣胸的患者由于滲液量較少，堵管少見。③有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)頸靜脈留置針置管時(shí)間與感染的可能性呈正相關(guān)，因此，應(yīng)結(jié)合病情的需要盡早拔管。我們認(rèn)為，長(zhǎng)頸靜脈留置針對(duì)于胸腔積液或者自發(fā)性氣胸的治療效果肯定，可顯著降低操作相關(guān)并發(fā)癥，在呼吸內(nèi)科具有廣泛的應(yīng)用前景。

[1] 馮居帥，畢正強(qiáng)，李素娟，等.單腔中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液和自發(fā)性氣胸分析.海南醫(yī)學(xué),2011,22(8):61-62.

[2] 謝加富，李偉峰.中心靜脈導(dǎo)管置引流氣胸和胸腔積液的臨床應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(13):2066-2067.

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