劉冬青 賀珊婷
外路鼻腔淚囊吻合術(shù)與鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)療效比較
劉冬青 賀珊婷
目的探討外路鼻腔淚囊吻合術(shù)(EXT-DCR)與鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)(EN-DCR)的療效及手術(shù)適應(yīng)證。方法選取221例慢性淚囊炎或淚管鼻阻塞患者為研究對(duì)象,其中101例采取EXT-DCR術(shù)式,120例采取EN-DCR術(shù)式,對(duì)手術(shù)效果觀(guān)察3個(gè)月至2年。結(jié)果EXT-DCR術(shù)后3個(gè)月無(wú)流淚、流膿,淚道沖洗通暢101例;術(shù)后一年復(fù)發(fā)流膿者2例,淚道沖洗不通暢者6例;術(shù)后二年成功率94%。EN-DCR術(shù)后三個(gè)月2例復(fù)發(fā)流淚,無(wú)流膿,淚道沖洗不通暢,半年后復(fù)發(fā)流膿。12例術(shù)后一年復(fù)發(fā)流淚,淚道沖洗不通暢,其中3例復(fù)發(fā)流膿。術(shù)后二年復(fù)發(fā)流淚,淚道沖洗不通暢4例。術(shù)后二年成功率85%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論EXT-DCR較EN-DCR成功率高,復(fù)發(fā)率低,復(fù)發(fā)周期長(zhǎng)。對(duì)慢性淚囊炎患者采取何種術(shù)式,應(yīng)視具體情況而定。
鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù);外路鼻腔淚囊吻合術(shù);慢性淚囊炎
外路鼻腔淚囊吻合術(shù)(EXT-DCR)是治療慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞的經(jīng)典術(shù)式[3],被譽(yù)為金標(biāo)準(zhǔn)。鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)(EN-DCR)隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展日趨普及,療效也愈發(fā)穩(wěn)定。 2008年7月至2010年7月,我院采用上述兩種術(shù)式治療慢性淚囊炎或單純鼻淚管阻塞患者221例,術(shù)后每3個(gè)月復(fù)診一次,觀(guān)察2年,報(bào)告如下。
1.1一般資料 選取我院2008年7月至2010年7月慢性淚囊炎患者208例,單純鼻淚管阻塞13例;男80例,女141例;年齡15~72歲;病史6個(gè)月至30年。根據(jù)鼻腔結(jié)構(gòu)情況、患者接受術(shù)式的意愿、及具體病情分配為兩組:EXT-DCR
組101例(其中9例為單純鼻淚管阻塞),EN-DCR組為120例(其中4例為單純鼻淚管阻塞)。
1.2手術(shù)方法 EXT-DCR組:采用局部浸潤(rùn)麻醉、加用滑車(chē)下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。愛(ài)爾卡因與0.1%腎上腺素混合液行鼻腔黏膜表面麻醉與中鼻道前端填塞。于內(nèi)眥角鼻側(cè)約5 mm、內(nèi)眥韌帶上方約3 mm處向下順皮紋切開(kāi)皮膚、分離肌層、暴露內(nèi)眥韌帶及淚前嵴。沿淚前嵴切開(kāi)淚筋膜及骨膜。用鈍性分離器分離骨膜達(dá)淚后嵴,暴露整個(gè)淚骨將淚囊連同骨膜一起推向顳側(cè)。如暴露不充分,可將內(nèi)眥韌帶箭斷。用小血管鉗在淚后嵴下端向鼻側(cè)頂一小孔,用咬骨鉗咬去淚骨及部分鼻骨,形成約10 mm×15 mm的骨窗。在探針的引導(dǎo)下切開(kāi)淚囊,視淚囊大小作成前后兩瓣或單獨(dú)前瓣。將骨窗中暴露的鼻黏膜切開(kāi)并作成相應(yīng)的前后兩瓣或單獨(dú)的前瓣,用6-0可吸收絲線(xiàn)對(duì)應(yīng)鼻黏膜及淚囊壁的前后瓣或單獨(dú)的前瓣。前壁縫合結(jié)扎后再將前壁縫線(xiàn)再與骨窗前緣附近的骨膜縫合、結(jié)扎,以便撐開(kāi)吻合口,于吻合口內(nèi)置入凡士林紗條,并行鼻腔填塞。間斷縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后兩天將凡士林紗條取出,并行淚道沖洗、隨診。
EN-DCR組:愛(ài)爾卡因與0.1%腎上腺素混合液棉片行鼻黏膜表面麻醉,2%利多卡因行篩前神經(jīng)、滑車(chē)下神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉,鉤突前鼻黏膜浸潤(rùn)麻醉。從上淚點(diǎn)插入空芯淚道探針(如探入困難,可從下淚點(diǎn)插入),抵觸骨壁后轉(zhuǎn)而垂直順淚囊方向向下探入淚囊,遇阻力無(wú)須強(qiáng)行探通,只要確定探針在淚囊內(nèi)即可,以免形成假道。經(jīng)淚道探針注入愛(ài)爾卡因與0.1%混合液0.5 ml,以麻醉、收縮淚囊黏膜。在鼻丘至下鼻甲前端附著點(diǎn)之間,鉤突前10 mm用電切刀切開(kāi)鼻黏膜及骨膜。形成一“[”形切口,經(jīng)切口自前向后剝離鼻黏膜及骨膜至中鼻道前端,形成一以鉤突為基底的“[”形鼻黏膜瓣,并暴露淚頜縫。用電鉆打磨骨孔,大小約6 mm×10 mm,暴露淚囊,在淚道探針的引導(dǎo)下用鐮狀刀片沿骨孔的上、前、下緣切下淚囊,開(kāi)成一基底在后與鼻黏膜相對(duì)應(yīng)的“[”形淚囊瓣。視鼻黏膜瓣及淚囊瓣的大小進(jìn)行修整,用鈦夾對(duì)應(yīng)夾持鼻黏膜瓣與淚囊瓣。吻合口處放置0.1%絲裂霉素棉片5 min,生理鹽水行淚道及鼻腔沖洗[1,2]。在吻合口內(nèi)注入妥布霉素+地塞米松眼膏。術(shù)后三天及七天行鼻腔清理、淚道沖洗,并注入妥布霉素+地塞米松眼膏。出院后按期復(fù)診,不適隨診。
EXT-DCR組術(shù)后三個(gè)月無(wú)流淚、無(wú)流膿,淚道沖洗通暢者101例,術(shù)后一年復(fù)發(fā)流淚,淚道沖洗不通暢者6例,其中2例復(fù)發(fā)流膿。手術(shù)二年后未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例增多。術(shù)后二年成功率94%。EN-DCR組2例術(shù)后三個(gè)月復(fù)發(fā)流淚,淚道沖洗不通暢,半年后復(fù)發(fā)流膿。12例術(shù)后一年復(fù)發(fā)流淚,淚道沖洗不通暢,其中3例復(fù)發(fā)流膿。術(shù)后二年復(fù)發(fā)流淚,淚道沖洗不通暢者4例,術(shù)后二年成功率85%。(見(jiàn)表1)
對(duì)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)(基本公式法)。(見(jiàn)表2)
表1 術(shù)后隨診結(jié)果一覽表(例)
表2 兩組手術(shù)患者成功率(術(shù)后二年)比較卡方計(jì)算表(例,%)
注:經(jīng)卡方檢驗(yàn)兩組療效有顯著差異(χ2=4.706,P<0.05),EXT-DCR組療效優(yōu)于EN-DCR組。
鼻淚管阻塞是眼科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。由于鼻淚管阻塞,致使淚液潴留于淚囊內(nèi),如繼發(fā)細(xì)菌感染,即形成慢性淚囊炎。因女性鼻淚管較細(xì)長(zhǎng),本病多見(jiàn)于中老年女性。常見(jiàn)的癥狀是流淚和(或)流膿。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。慢性淚囊炎作為感染灶對(duì)眼部構(gòu)成潛在的威協(xié)。其治療方法以手術(shù)治療為主,目的是重建和恢復(fù)淚液引流通路。EXT-DCR和EN-DCR是目前開(kāi)展非常廣泛的兩種術(shù)式,且療效都比較肯定和確切。從以上結(jié)果看,EXT-DCR組療效優(yōu)于EN-DCR組,其結(jié)果與Hartikaine等(1998)報(bào)道的EN-DCR與EXT-DCR的一次手術(shù)成功率分別為75%和91%相近。其成功率高、復(fù)發(fā)率低、復(fù)發(fā)周期長(zhǎng),我們認(rèn)為主要原因是:EXT-DCR手術(shù)視野較大,術(shù)區(qū)暴露充分,便于組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)和手術(shù)操作;淚囊瓣和鼻黏膜瓣制作更為完整和規(guī)范從而使兩瓣的吻合更為確切和穩(wěn)定。尤其對(duì)小淚囊(分泌物少)及鼻腔較狹窄者更有一定優(yōu)勢(shì)。但由于EXT-DCR是經(jīng)皮進(jìn)路,手術(shù)創(chuàng)面較大,有可能導(dǎo)致術(shù)區(qū)瘢痕畸形(特別是瘢痕體質(zhì)者);部分患者(尤其是年輕女性患者)對(duì)該術(shù)式存在畏懼心理,使患者對(duì)該手術(shù)的接受度降低。EN-DCR的療效雖較EXT-DCR低,但由于是從鼻腔進(jìn)路,顏面部無(wú)留瘢痕風(fēng)險(xiǎn),如淚囊較大及鼻腔較寬敞,手術(shù)操作也不是很困難,療效也較肯定,因此易于被年輕患者特別是年輕女性患者接受。因此我們認(rèn)為兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體病性與患者對(duì)手術(shù)的接受意愿來(lái)決定。無(wú)論是EXT-DCR,還是EN-DCR,都應(yīng)選擇慢性淚囊炎患者為妥,對(duì)單純鼻淚管阻塞者持慎重態(tài)度。對(duì)膿性分泌多、大淚囊、鼻腔結(jié)構(gòu)好且年輕的患者,可選擇EN-DCR;相反可選擇EXT-DCR。當(dāng)然,患者如有嚴(yán)重的鼻部疾患,應(yīng)先行鼻科治療。
[1] 盛張興,邵利琴,向遠(yuǎn)波.絲裂霉素C在鼻腔淚囊吻合術(shù)中的應(yīng)用.浙江醫(yī)學(xué),2012,34(4):272-273,283.
[2] 石盛景.絲裂霉素C在慢性淚囊炎治療中的臨床應(yīng)用.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,03(2):100-101.
[3] 王琴.經(jīng)外路鼻淚管擴(kuò)大植管術(shù)治療鼻淚管阻塞.醫(yī)學(xué)信息,2006,19(1):108-109.
Externaldacryocystorhinostomywithnasalendoscopeoflacrimalsacandnasalcavityanastomosiscurativeeffectcomparison
LIUDong-qing,HEShan-ting.
ChangshaIrelandDepartmentofophthalmologyhospitalHunanChangsha
ObjectiveTo discuss the efficacy of dacryocystorhinostomy(EXT-DCR) between external under endoscopy and operation indication.Methods221 cases patients with chronic dacryocystitis or nasolacrimal duct obstruction patients were taken EXT-DCR operation and EN-DCR operation, operation effect was observed for 3 months to 2 years.ResultsEXT-DCR after 3 months without tears, bleeding, 101 cases of lacrimal duct flush patency; postoperative A year after recurrence was in 2 cases, irrigation of lacrimal passage obstruction in 6 cases; after two years the success rate of 94%. EN-DCR three months postoperatively in 2 cases of recurrent tears, no pus, lacrimal duct flush unobstructed, half a year after the recurrence of pus. 12 cases of postoperative recurrence in tears, lacrimal duct flush is not open, 3 cases of recurrence of pus. Two year recurrence tears, 4 cases of lacrimal duct flush is not smooth. After two years of success rate of 85%(P<0.05).ConclusionEXT-DCR high success rate, low relapse rate, long period of recurrence. Patients with chronic dacryocystitis should be chosen according to the concrete situation operation method.
EN-DCR;EXT-DCR;Chronic dacryocystitis
410012 長(zhǎng)沙愛(ài)爾眼科醫(yī)院