王宜海

細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察在骨髓增生異常綜合征診斷中價(jià)值

王宜海

目的探討骨髓增生異常綜合征(MDS)細(xì)胞形態(tài)學(xué)病態(tài)造血特點(diǎn)，以尋求診斷MDS的價(jià)值。方法以WHO MDS分類標(biāo)準(zhǔn)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，收集2007年3月1日至2012年3月6日期間，診斷的MDS患者165例。非克隆性疾病患者165例作為對(duì)照組。分析骨髓與血片細(xì)胞學(xué)檢查中病態(tài)造血特征在克隆性和非克隆性疾病中的診斷價(jià)值。結(jié)果MDS病態(tài)造血形態(tài)學(xué)診斷的主要依據(jù)：粒系A(chǔ)uer小體、核出芽、微核；紅系核出芽；外周血片中出現(xiàn)巨核細(xì)胞、原粒細(xì)胞或早幼紅細(xì)胞。結(jié)論細(xì)胞形態(tài)學(xué)是診斷MDS的基礎(chǔ)，但也存在一定的局限性，尤其早期MDS細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變不典型時(shí)，惡性克隆處于非顯性狀態(tài)，表達(dá)特征亦不明顯，需要結(jié)合其他檢測(cè)手段，以便早期診斷和治療。

骨髓增生異常綜合征；病態(tài)造血；診斷

骨髓增生異常綜合征(MDS)為一組異質(zhì)性克隆性造血干細(xì)胞疾病，其生物學(xué)特征是髓系細(xì)胞(粒系、紅系、巨核系)一系或多系發(fā)育異常(或稱病態(tài)造血)無效造血，可以伴有原始細(xì)胞增多[1]。1982年法、美、英(FAB)協(xié)作組對(duì)MDS分類提高了對(duì)MDS的認(rèn)識(shí)。MDS各型是連續(xù)病譜中階段，隨外周血(PB)和骨髓(BM)原始細(xì)胞增多，最終發(fā)展為AML。原始細(xì)胞在MDS和AML界定為30%。2001年和2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)MDS分類進(jìn)行了制訂和修訂。將MDS與AML原始細(xì)胞界定為20%，<20%為MDS，≥20%為AML，已廣為采納。我們?cè)陂L期的MDS臨床診斷實(shí)踐中體會(huì)到，在包括細(xì)胞遺傳學(xué)在內(nèi)的諸多診斷方法中，反映骨髓細(xì)胞發(fā)育異常的病態(tài)造血是診斷MDS的一個(gè)重要依據(jù)，但在如何區(qū)分非克隆性疾病所引起的反應(yīng)性造血異常，給MDS早期病例的診斷帶來某些困難。我們通過對(duì)165例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)符合WHO MDS標(biāo)準(zhǔn)的診斷資料的分析，探討各種病態(tài)造血特征在MDS診斷中的實(shí)用價(jià)值，從中確定特異性較高的形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)，以提高M(jìn)DS的早期診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料 以WHO關(guān)于MDS的分類標(biāo)準(zhǔn)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，收集2007年3月1日至2012年3月6日期間，通過綜合診斷和隨訪最后確診為MDS共170例。以骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)符合WHO MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的165例作為MDS組。其中男95例，女70例。年齡16～85歲。疾病分類RA 2例、RARS 4例、RCMD97例、RAEB-Ⅰ型27例、RAEB一Ⅱ型34例、MDS-U 1例。其余5例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不符合WHO MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)過細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)聯(lián)合檢測(cè)，雖然最終也確診為MDS，但不歸入本組。對(duì)照組：非克隆性疾病165例(細(xì)胞形態(tài)學(xué)不符合WHO MDS分型標(biāo)準(zhǔn))，其中再生障礙性貧血29例，缺鐵性貧血62例，巨幼細(xì)胞貧血20例，脾功能亢進(jìn)3例，感染及自身免疫性疾病等相關(guān)的全血細(xì)胞減少癥51例。

1.2骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法 ①計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，分類各系各期細(xì)胞所占百分比。②計(jì)數(shù)100個(gè)非紅系細(xì)胞，原始細(xì)胞(按WHO MDS分類標(biāo)準(zhǔn)原始細(xì)胞不分I、Ⅱ型)所占比例，同時(shí)注意形態(tài)特點(diǎn)及其核分裂型。③計(jì)數(shù)100個(gè)有核紅細(xì)胞分類：原早幼紅細(xì)胞胞質(zhì)有無空泡、巨幼樣變、血紅蛋白充盈不足、核出芽、核呈花瓣?duì)?、多核、奇?shù)核、核碎裂、子母核(雙核一大一小)，注意成熟紅細(xì)胞有無大小懸殊及畸形(包括淚滴狀紅細(xì)胞、卵圓形、裂細(xì)胞等)。④計(jì)數(shù)100個(gè)中性粒細(xì)胞分類：核染色質(zhì)凝聚、胞質(zhì)內(nèi)無顆?；蛏兕w粒、胞質(zhì)內(nèi)有嗜堿區(qū)域、核漿發(fā)育不平行、假Pelger-Huet異常、高分葉核細(xì)胞、不能分葉中性粒細(xì)胞、環(huán)形核、微核、核出芽、雙核、異常核分裂(同一細(xì)胞核發(fā)育不同步)、核碎裂。⑤計(jì)數(shù)全片巨核細(xì)胞數(shù)，分類50個(gè)，計(jì)數(shù)單圓核、多圓核、微巨核、小巨核，注意血小板有無畸形。在此同時(shí)觀察全片有無骨髓小粒(判斷取材是否成功)，注意骨髓小粒內(nèi)細(xì)胞內(nèi)容并觀察有無異常細(xì)胞排除髓外惡性腫瘤細(xì)胞浸潤；有無寄生蟲、寄生菌等，以排除非克隆疾病所造成的造血異常。

1.3血片檢查 計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞注意有無幼粒、幼紅、原粒細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞、核分裂細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞形態(tài)，有無寄生蟲、寄生菌。

2 結(jié)果

2.1血常規(guī) 165例MDS患者血三系減少(Hb<100 g/L，WBC<4.0×109/L，血小板<100×109/L)僅具一項(xiàng)者占11.4%，二系減少43.2%，三系減少44.3%，三系正常1.1%。

2.2細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察 165例MDS患者骨髓增生正常14例(8.5%)、增生活躍或明顯活躍138例(83.6%)、增生減低13例(7.9%)。其與165例非克隆疾病患者骨髓造血細(xì)胞病態(tài)造血檢查結(jié)果見表1～2。MDS患者和非克隆性疾病患者均可在外周血涂片中檢測(cè)到幼稚粒細(xì)胞和幼稚紅細(xì)胞，但原粒細(xì)胞和早幼紅細(xì)胞只出現(xiàn)于MDS患者中。

表1 165例MDS與165例非克隆疾病組粒系、紅系病態(tài)檢查結(jié)果(例，%)

表2 165例MDS與165例非克隆疾病組巨核系、外周血片病態(tài)檢查結(jié)果(例，%)

3 討論

3.1骨髓細(xì)胞的病態(tài)造血 骨髓細(xì)胞的病態(tài)造血是MDS的主要細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)，無論是FAB還是WHO標(biāo)準(zhǔn)都十分強(qiáng)調(diào)病態(tài)造血在MDS診斷中的重要性[2,3]。然而，在MDS復(fù)雜多變的病態(tài)造血中，哪些對(duì)于MDS的診斷具有特殊意義，哪些屬非特異性改變，F(xiàn)AB和WHO標(biāo)準(zhǔn)并未說明。我們的結(jié)果顯示，粒系的病態(tài)造血中Auer小體、核出芽、微核在MDS患者中頻繁出現(xiàn)，而從未出現(xiàn)在非克隆性疾病組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，三者的陽性預(yù)測(cè)值均為100%，因此具有極其重要的診斷價(jià)值。假Pelger-Huet異常、難分葉中性粒細(xì)胞、同一細(xì)胞內(nèi)核發(fā)育不同步、環(huán)形核、異常核分裂相在MDS診斷中，陽性預(yù)測(cè)值均為85%以上，而在非克隆性疾病組雖然也可見到，但發(fā)生率較低，因此在MDS診斷中不可忽視；紅系中的核出芽在MDS組出現(xiàn)率高達(dá)60%，而在非克隆性疾病組未見，其陽性預(yù)測(cè)值均為100%，因此核出芽可作為MDS的特異性形態(tài)學(xué)特征。子母核、原、早幼紅細(xì)胞有空泡、核碎裂、多核、奇數(shù)核在MDS組與非克隆疾病組對(duì)比中陽性預(yù)測(cè)值90%以上，因此也具有較高的診斷價(jià)值。Hb充盈不足和大紅細(xì)胞在MDS組的檢出率雖然分別高達(dá)92.0%和91.5%，但由于在非克隆性疾病組亦有較高的檢出率，因此，這兩種病態(tài)造血對(duì)于MDS的鑒別診斷意義不大。巨核細(xì)胞系中最有診斷參考價(jià)值的病態(tài)造血現(xiàn)象是微巨核(核直徑約5～7 μm)。165例MDS患者的骨髓涂片中有134例可見到微巨核，檢出率高達(dá)81.2%，而在165例非克隆性疾病組僅有2例，檢出率僅1.2%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理特異度高達(dá)99.0%，陽性預(yù)測(cè)值98.5%，表明微巨核對(duì)MDS的診斷具有重要意義。此外，單圓核、多圓核的陽性預(yù)測(cè)值90%以上，其診斷意義亦不可忽視。小巨核(核直徑約8～10 μm)在MDS患者中檢出率雖高達(dá)86.1%，但因其在非克隆性疾病組也存在10%的檢出率，因此診斷價(jià)值不如微巨核。

3.2外周血片 雖然MDS患者和非克隆性疾病患者均可在外周血涂片中檢測(cè)到幼稚粒細(xì)胞和幼稚紅細(xì)胞，但原粒細(xì)胞和早幼紅細(xì)胞只出現(xiàn)于MDS患者中，其陽性預(yù)測(cè)值均為100%，因此對(duì)于MDS的診斷有重要價(jià)值。巨核細(xì)胞無論正常還是病態(tài)，均未在非克隆性疾病組中檢測(cè)到。提示外周血片出現(xiàn)巨核細(xì)胞是對(duì)MDS診斷具有有力證據(jù)。

3.3因此認(rèn)為，在眾多的MDS病態(tài)造血表現(xiàn)中，以下特征可作為形態(tài)學(xué)診斷的主要依據(jù)：有粒系的Auer小體、核出芽、微核;紅系的核出芽；外周血片中出現(xiàn)巨核細(xì)胞、原粒細(xì)胞或早幼紅細(xì)胞。其次依據(jù)：粒系假Pelger-Huet異常、難分葉中性粒細(xì)胞、同一細(xì)胞內(nèi)核發(fā)育不同步、環(huán)形核、核染色質(zhì)聚集；紅系的多核、奇數(shù)核、子母核、核碎裂、空泡、成熟紅細(xì)胞大小懸殊；微巨核。但是MDS表現(xiàn)復(fù)雜，在其病程的進(jìn)展過程中機(jī)體的免疫學(xué)及分子生物學(xué)行為不同，而致骨髓造血細(xì)胞形態(tài)學(xué)變異也不盡相同，在諸多診斷方法中細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷仍然是極為重要的基礎(chǔ)診斷手段。但對(duì)于早期MDS，細(xì)胞形態(tài)學(xué)變異還不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)聯(lián)合檢測(cè)。同時(shí)另有學(xué)者也提出了有單指標(biāo)逐漸走向多指標(biāo)綜合判斷MDS的道路[4]。其科學(xué)之處在于進(jìn)展緩慢的MDS，其惡性克隆處于非顯性狀態(tài)，表達(dá)特征亦不明顯，唯有聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，才可能提高惡性克隆早期診斷率。

[1] 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:157.

[2] Vardiman JW. Hematopathological concepts and controversies in the diagnosis and classification of myelodysplastic syndromes. Hematology Am Soe Hematol Educ Program，2006,199-204.

[3] Haus O， Kotlarek-Hans S， Potoczek S， et al. Myelodysplastie syndromes according to FAB and WHO classification. Single center experience. Neoplasma,2006,53：136-143.

[4] Bacher U， Haferlach T, Kern W, et al. The impact of cytomorphology, cytogenetics, molecular genetics, and immunophenotyping in a comprehensive diagnostic workup of myelodysplastic syndromes. Cancer, 2009,115:4524-4532.

Cellmorphologyinthediagnosisofmyelodysplasticsyndromesvalue

WANGYi-hai.

ShandongprovinceZaozhuangcityhospital,Zaozhuang277101，China

ObjectiveStudying myelodysplastic syndrome(MDS) cell morphology morbid hematopoietic characteristics, in order to seek the value of diagnosing MDS.MethodsAccording to WHO MDS criteria for classification as the gold standard for diagnosis, from 1st March 2007 to 6th Marth 2012, the diagnosis of 165 cases with MDS were collected. Non clonal disease165 cases were treated as the control group. Analysis of bone marrow and blood cytology in morbid hematopoietic characteristics in clonal and non-clonal diagnostic value.ResultsMDS morbid hematopoietic morphological diagnosis of main basis: myeloid Auer bodies, nuclear budding, micronucleus, erythroid nuclear budding, peripheral blood piece in appear megakaryocytes, raw or granulocyte basophilic erythroblast.ConclusionCytomorphological diagnosis of MDS foundation. But there also exist some limitations, especially in early MDS cell morphological change is not typical, the malignant clone in dominant status, expression feature is not apparent, need to be combined with other detection means, so that early diagnosis and treatment.

Myelodysplastic syndrome;Morbid hematopoiesis; Diagnosis

277101 山東省棗莊市立醫(yī)院檢驗(yàn)科