彭曉斌 龔鐳 陸健 談春曉

胰腺分裂合并膽管副胰管內(nèi)瘺一例

彭曉斌 龔鐳 陸健 談春曉

患者女，73歲。因“上腹痛3 d伴皮膚黃染”入院。無畏寒發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。有“高血壓病、心房顫動、膽總管結(jié)石”病史，有反復發(fā)作急性膽管炎、急性胰腺炎病史，曾行膽囊切除。體檢：全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，腹平軟，中上腹、左上腹壓痛，無肌衛(wèi)反跳痛。實驗室檢查：TBil 327.1 μmol/L，DBil 250.8 μmol/L，ALT 281.8 U/L，AST 235.4 U/L，ALP 814.6 U/L，GGT 891.7 U/L，血淀粉酶672.5 U/L。入院診斷：(1)急性膽管炎；(2)膽總管結(jié)石；(3)急性胰腺炎；(4)心房顫動；(5)高血壓病1級(極高危)。給予對癥治療。5 d后行ERCP檢查，于十二指腸降部見副乳頭，十二指腸水平部找見主乳頭，乳頭呈半球形，開口呈絨毛狀，乳頭上方見一瘺口。經(jīng)瘺口插管，導絲于膽總管胰頭段進入副胰管，經(jīng)副乳頭進入十二指腸降部(圖1)。調(diào)整切開刀方向，導絲進入膽總管、右肝管，造影顯示膽總管多發(fā)充盈缺損，膽總管距瘺口約3 cm處狹窄，狹窄段長約0.5 cm(圖2)。增加注射造影劑后主胰管未顯影，副胰管顯影，長約10 cm，直徑約3 mm，管壁光滑，行走自然，分支胰管顯示良好(圖3)。循導絲在膽總管放置鼻膽管，膽汁引流通暢。ERCP診斷：(1)膽總管多發(fā)結(jié)石；(2)胰腺分裂；(3)膽管副胰管內(nèi)瘺。后行MRI檢查提示膽總管多發(fā)結(jié)石，胰腺分裂，膽胰管瘺可能。1周后再次行ERCP，放置COOK公司長8 cm，8.5 F膽道塑料支架，支架定位良好，膽汁引流通暢。

圖1經(jīng)副乳頭進入十二指腸降部的導絲圖2膽總管距瘺口約3 cm處狹窄圖3副胰管顯影

討論胰腺分裂最初是指背、腹側(cè)胰腺實質(zhì)發(fā)育時未能融合形成的雙胰腺，是一種非常少見的先天畸形。而現(xiàn)在胰腺分裂的定義則拓寬為胰腺導管的一種先天發(fā)育異常，是胰管發(fā)育過程中最常見的先天變異，通常是指腹胰管和背胰管在發(fā)育過程中的不融合[1]。人群中胰腺分裂發(fā)生率大概為10%。胰腺分裂癥常引起反復發(fā)作的急性和慢性胰腺炎。最初認為其原因是胰腺分裂患者依靠背胰管引流大部分胰液，而背胰管內(nèi)徑較小，胰液的量又很大，造成引流不暢，引起了阻塞。但這個理論與臨床上絕大部分胰腺分裂患者都是無癥狀的這一事實相矛盾?，F(xiàn)在的看法是胰腺分裂癥患者存在著副乳頭狹窄[2]。

本患者有膽總管多發(fā)結(jié)石，造影時見膽總管多發(fā)充盈缺損，膽總管距瘺口約3 cm處狹窄，造影劑于膽總管狹窄處進入副胰管的分支胰管，導絲可經(jīng)分支胰管插入副胰管，并經(jīng)副乳頭進入十二指腸降部，因此患者存在I型胰腺分裂，同時合并膽管副胰管內(nèi)瘺，目前國內(nèi)外尚未見類似報道。該患者形成膽胰管瘺的原因可能為膽總管結(jié)石嵌頓于胰頭段所致，并引起局部膽總管炎性狹窄。本患者反復發(fā)作急性胰腺炎、急性膽管炎，甚至在膽管無結(jié)石的情況下仍反復出現(xiàn)，考慮胰腺分裂合并膽管副胰管內(nèi)瘺，導致膽管及副胰管間出現(xiàn)交通支，膽汁可進入副胰管，同時胰液可進入膽總管所致。對此高齡，合并基礎(chǔ)病多，且膽總管下段狹窄，伴膽管副胰管內(nèi)瘺的患者不適宜行取石，外科亦不考慮手術(shù)，故予留置膽管支架，降低膽管內(nèi)壓力，防止膽汁進入副胰管，誘發(fā)胰腺炎。

[1] Kouz T, Suda K, Toki F. Pancreatic development and anatomical variation. Gastrointest Endosc Clin N Am, 1995, 5: 1-30.

[2] Klein SD, Affroniti JP. Pancreas d ivisum, an evidence-based review: part II， Patient selection and treatment. Gastrointest Endosc, 2004, 60: 585-589.

2013-02-01)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.021

214002 江蘇無錫，南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院消化內(nèi)科

龔鐳，Email：gonglei0520@yahoo.com.cn