丁慶國 成翠娥 蒯新平 陸永明 賈傳海 張紅強(qiáng) 錢征

·論著·

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在胰腺囊性病變中的鑒別診斷價(jià)值

丁慶國 成翠娥 蒯新平 陸永明 賈傳海 張紅強(qiáng) 錢征

目的評價(jià)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)在胰腺囊性病變中的鑒別診斷價(jià)值。方法收集經(jīng)臨床和(或)病理證實(shí)的34例胰腺囊性病變，包括非腫瘤性病變的假性囊腫11例、單純囊腫5例，腫瘤性病變的漿液性囊腺瘤6例、黏液性囊腺瘤10例、黏液性囊腺癌2例。34例均行常規(guī)MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)、DWI(b值0，600 s/mm2)掃描，記錄病變DWI信號特點(diǎn)，測量病變及毗鄰胰腺實(shí)質(zhì)表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值，計(jì)算病變-胰腺實(shí)質(zhì)ADC值比(ADCR)。采用受試者工作特征(ROC)曲線評價(jià)病灶A(yù)DC值及ADCR的診斷價(jià)值。結(jié)果16例非腫瘤性囊性病變組中2例DWI上呈稍高信號，14例呈等信號，18例腫瘤性囊性病變組中17例呈高或稍高信號，1例呈等信號，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。非腫瘤性、腫瘤性囊性病變的ADC值分別為(3.30±0.30)×10-3、(2.74±0.34)×10-3mm2/s；ADCR分別為1.85±0.20、1.31±0.21，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。ADC值及ADCR診斷胰腺腫瘤性囊性病變的ROC曲線下面積分別為0.94±0.04、0.98±0.02。ADC值以3.105×10-3mm2/s為閾值，診斷腫瘤性囊性病變的敏感性為81.3%，特異性為94.4%，ADCR值以1.525為閾值，診斷腫瘤性囊性病變的敏感性為100%，特異性為88.9%。結(jié)論DWI在胰腺囊性病變的診斷與鑒別診斷中具有重要價(jià)值，可作為常規(guī)MRI的重要補(bǔ)充。

胰腺； 囊性病變； 磁共振成像； 診斷

胰腺囊性病變包括非腫瘤性和腫瘤性病變，前者主要有假性囊腫、單純囊腫，后者常見有黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、黏液性囊性癌等[1]。術(shù)前明確胰腺囊性病變的性質(zhì)對于指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案非常重要。以往研究較為集中于臨床及影像學(xué)形態(tài)特征[2-3]，近年來磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)在胰腺病變中的應(yīng)用日益受到重視[4-7]。本研究探討DWI在胰腺囊性病變中的鑒別診斷價(jià)值。

材料與方法

一、臨床資料

收集常熟市第二人民醫(yī)院行MRI常規(guī)平掃、動態(tài)增強(qiáng)和DWI掃描的胰腺囊性病變患者資料。考慮到DWI圖像的分辨率，選取病變直徑在1.0 cm以上，并經(jīng)臨床和(或)病理證實(shí)的胰腺囊性病變患者34例，其中男性17例，女性17例，年齡42～81歲，平均63歲。非腫瘤性囊性病變組16例，包括假性囊腫11例(男性7例，女性4例)，單純囊腫5例(男性3例，女性2例)。腫瘤性囊性病變組18例，包括漿液性囊腺瘤6例(男性2例，女性4例，2例為寡囊型)，黏液性囊腺瘤10例(男性3例，女性7例)，黏液囊腺癌2例(均為男性)。非腫瘤性囊性病變組中10例假性囊腫根據(jù)臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)隨訪復(fù)查證實(shí)，1例MRI檢查誤診為漿液性囊腺瘤；5例單純囊腫的診斷依據(jù)為囊腫單房、與胰管無相通、無胰管擴(kuò)張、無分隔、無實(shí)性成分和鈣化，經(jīng)臨床及超聲每3個(gè)月隨訪復(fù)查、持續(xù)12個(gè)月以上復(fù)查大小沒有變化。腫瘤性囊性病變組18例均經(jīng)病理證實(shí)。

二、MRI成像技術(shù)

MRI檢查采用GE Signa Infinity Excite Ⅱ 1.5T Echospeed超導(dǎo)磁共振成像設(shè)備，使用8通道體線圈。均行橫斷位呼吸觸發(fā)快速自旋回波(FSE)T2WI壓脂序列掃描，參數(shù)：TR/TE=8571 ms/87.5 ms，層厚7～8 mm，間隔1 mm，激勵次數(shù)4。二維快速擾相梯度回波序列成像(2D FSPGR)，參數(shù)：TR/TE=190～215 ms/2.5 ms，層厚與間隔同T2WI，翻轉(zhuǎn)角80°，激勵次數(shù)0.5～0.75，矩陣320×160。DWI采用橫斷位SE/EPI序列，擴(kuò)散梯度同時(shí)取前后、左右、上下3個(gè)方向，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取0，600 s/mm2，參數(shù)：TR/TE=1200 ms/最小，矩陣128×128，激勵次數(shù)4，層厚7 mm，間隔1 mm，平靜呼吸下掃描，共采集15～20層，覆蓋胰腺各部。所有病例均行動態(tài)增強(qiáng)掃描，使用磁共振專用高壓注射器，對比劑為Gd-DTPA，劑量20 ml，速率2.5 ml/s，動脈期延遲時(shí)間20～25 s，門脈期65～75 s，延遲期4 min以后掃描。動態(tài)增強(qiáng)掃描主要以橫斷位為主，延遲期前加掃冠狀位。

三、圖像分析

1．定性指標(biāo)：2位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上者共同閱片，意見不一致時(shí)共同協(xié)商達(dá)成一致。對所有病例病變區(qū)及毗鄰正常胰腺實(shí)質(zhì)的DWI圖像信號類型分類(病變信號與毗鄰正常胰腺實(shí)質(zhì)信號比較)：0為等信號，1為稍高信號，2為高信號。

2．定量指標(biāo)：所有數(shù)據(jù)傳輸至工作站，使用GE后處理軟件自動分析處理。由1位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上者對病變及正常胰腺實(shí)質(zhì)的DWI信號及表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值進(jìn)行測量。病變ADC值測量以抑脂T2WI圖像為參考，感興趣區(qū)(region of interest, ROI)盡量選取囊性病變中央?yún)^(qū)，盡可能接近病變形態(tài)、覆蓋病變至少超過1/2大小范圍，并避開毗鄰血管、胰管等結(jié)構(gòu)，同時(shí)選取病變遠(yuǎn)側(cè)正常胰腺區(qū)3個(gè)面積相當(dāng)?shù)腞OI區(qū)域DWI信號強(qiáng)度及ADC值，取平均值，同樣避開血管、胰管等結(jié)構(gòu)。記錄病變ADC值、病變-胰腺實(shí)質(zhì)ADC值比(ADCR)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組資料的DWI信號類型比較采用χ2檢驗(yàn)(Fisher確切概率法)，ADC值、ADCR比較首先使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積，確定閾值，計(jì)算敏感性、特異性。

結(jié) 果

一、定性指標(biāo)

16例非腫瘤性囊性病變組中14例呈等信號，2例呈稍高信號；18例腫瘤性囊性病變組中17例呈高或稍高信號，1例呈等信號。兩組資料的DWI信號類型比較，腫瘤性囊性病變組DWI信號明顯高于非腫瘤性囊性病變組(χ2=23.07，P<0.001)。

二、定量指標(biāo)

非腫瘤性囊性病變組及腫瘤性囊性病變組的病變大小分別為(33.7±23.1)、(34.1±16.4)mm；ADC值分別為(3.30±0.30)×10-3、(2.74±0.34)×10-3mm2/s；ADCR分別為1.85±0.20、1.31±0.21，兩組資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布。非腫瘤性囊性病變ADC值明顯高于腫瘤性囊性病變組(t=5.32，P<0.001)，ADCR亦明顯高于腫瘤性囊性病變組(t=7.63，P<0.001，圖1～3)。以ADC值及ADCR閾值繪制的ROC曲線下面積分別為0.94±0.04、0.98±0.02(圖4)。當(dāng)ADC值≤3.105×10-3mm2/s時(shí)，診斷胰腺腫瘤性囊性病變的敏感性為81.3%，特異性為94.4%；ADCR值≤1.525×10-3mm2/s時(shí)，診斷胰腺腫瘤性囊性病變的敏感性為100%，特異性為88.9%。

討 論

胰腺囊性病變種類較多，包括非腫瘤性和腫瘤性，腫瘤性中包括良性和惡性，因此術(shù)前對囊性病變的定性診斷直接關(guān)系到臨床治療方案的制定和患者預(yù)后。胰腺非腫瘤性囊性病變常采用非手術(shù)治療或隨訪觀察，患者預(yù)后良好。腫瘤性囊性病變中的黏液性囊腺瘤具有潛在惡性，需要手術(shù)治療。常規(guī)MRI在胰腺囊性病變的診斷與鑒別診斷中具有重要價(jià)值[1-3，8]，通過對壓脂T2WI、T1WI平掃，動態(tài)增強(qiáng)掃描和MRCP等序列的形態(tài)學(xué)分析，可對多數(shù)胰腺囊性病變作出正確診斷[2-3]。但部分囊性病變的影像學(xué)征象有重疊，假性囊腫如果缺乏臨床資料，影像學(xué)表現(xiàn)類似于黏液性囊腺瘤，大約5%的漿液性囊腺瘤與黏液性囊腺瘤影像學(xué)表現(xiàn)相似[4]。本組2例寡囊型的漿液性囊腺瘤與黏液性囊腺瘤在常規(guī)MRI形態(tài)學(xué)上鑒別困難。近年來，DWI在胰腺實(shí)質(zhì)病變診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用報(bào)道較多[5-7]，但在胰腺囊性病變鑒別診斷中的應(yīng)用報(bào)道較少[4]。

圖1急性胰腺炎伴體尾部假性囊腫 a:橫斷位壓脂T2WI病變呈高信號；b:SE/EPI序列DWI呈等信號；c:ADC值為3.2×10-3mm2/s時(shí)的病變圖2胰頭部寡囊型漿液性囊腺瘤 a:橫斷位壓脂T2WI病變呈高信號；b:SE/EPI序列DWI呈稍高信號；c:ADC值為2.99×10-3mm2/s時(shí)的病變

圖3胰體部黏液性囊腺瘤 a:橫斷位壓脂T2WI病變呈高信號；b:SE/EPI序列DWI呈高信號；c:ADC值為2.8×10-3mm2/s時(shí)的病變

圖4鑒別胰腺腫瘤性囊性病變的ADC值(a)及ADCR(b)的ROC曲線

DWI是目前唯一能在活體上檢測水分子運(yùn)動的無創(chuàng)性成像技術(shù)。DWI的組織對比主要依賴于組織中水分子在細(xì)胞內(nèi)或跨細(xì)胞膜運(yùn)動的程度，因此，DWI反映了組織中水分子運(yùn)動信息，其信號衰減程度與使用的擴(kuò)散敏感系數(shù)b值和體素中的ADC值有關(guān)。b值是DWI的重要參數(shù)之一，b值的高低與成像的時(shí)間、圖像質(zhì)量有關(guān)，并直接影響ADC值。b值越大，DWI對水分子擴(kuò)散運(yùn)動越敏感，測得ADC值受血流灌注影響越小，能比較真實(shí)地反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動，DWI信號受“T2-through”效應(yīng)影響越??；b值越小，得到的圖像信噪比越高，但對水分子的擴(kuò)散運(yùn)動不敏感，且測得的ADC值受血流灌注影響越大，DWI信號受到“T2-through”效應(yīng)影響越大[4-7]。為兼顧圖像具有較高的信噪比和減低血流灌注對ADC值的影響，本研究b值采用600 s/mm2，非腫瘤性與腫瘤性囊性病變在DWI圖像上的信號比較具有顯著差異。定量分析比較時(shí)，非腫瘤性囊性病變組ADC值和ADCR亦均顯著高于腫瘤性囊性病變組。

ADC值的差異和DWI信號變化反映了胰腺囊性病變內(nèi)囊液成分的不同。非腫瘤性囊性病變因囊液成分清亮，蛋白質(zhì)含量低，囊液的黏稠度低，對水分子的自由擴(kuò)散影響不大，ADC值和ADCR就高，反映在DWI上信號減低，但合并出血、繼發(fā)感染時(shí)，假性囊腫ADC值就減低，DWI信號升高。本組2例假性囊腫因合并出血使測得的ADC值減低，DWI上呈稍高信號。在腫瘤性囊性病變中，漿液性囊腺瘤具有多個(gè)分房和間隔，上皮細(xì)胞富含糖原，囊液內(nèi)有豐富的蛋白質(zhì)，有些囊液內(nèi)可合并出血；黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌的囊液內(nèi)含有大量的黏液、蛋白質(zhì)，有些囊液也可合并出血。這些組織成分限制了囊液內(nèi)水分子的自由擴(kuò)散，ADC值和ADCR降低，DWI上信號升高。本研究將ADC閾值定為3.105×10-3mm2/s時(shí)，診斷胰腺腫瘤性囊性病變的敏感性為81.3%，特異性為94.4%。ADCR閾值定為1.525時(shí)，診斷胰腺腫瘤性囊性病變的敏感性為100%，特異性為88.9%。ADCR值的診斷價(jià)值優(yōu)于ADC值是因?yàn)锳DCR去除了個(gè)體差異導(dǎo)致的ADC值之間的誤差，更為客觀地反映病變的擴(kuò)散特征的緣故。

本研究的不足之處是樣本量較小，包含的病變類型也較少，有待于今后收集更多的病例資料進(jìn)行深入研究。

[1] Ros PR,Hamrick-turner JE,Chiechi MV,et al.Cystic masses of the pancreas.Radiographics,1992,12:673-686.

[2] Kim YH,Saini S,Sahani D,et al. Imaging diagnosis of cystic pancreatic leisions:pseudocyst versus nonpseudocyst. Radiographics,2005,25:671-685.

[3] Kalb B,Sarmiento JM,Kooby DA,et al. MR Imaging of cystic lesions of the pancreas. Radiolographics,2009,29:1749-1765.

[4] Inan N,Arslan A,Akansel,et al.Diffusion-weighted imaging in the differential diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Am J Roentgenol,2008,191:1115-1121.

[5] Wang Y,Miller FH,Chen ZM,et al. Diffusion-weighted MR Imaging of solid and cystic lesions of the pancreas. Radiographics,2011,31:E47-E65.

[6] 李春芳，張應(yīng)和，陸巧蔥，等. 擴(kuò)散加權(quán)成像在胰腺癌診斷中的價(jià)值初探. 臨床放射學(xué)雜志，2007,26：899-901.

[7] 丁慶國，陸志華，賈傳海，等.擴(kuò)散加權(quán)成像在胰腺癌與腫塊型胰腺炎鑒別診斷價(jià)值.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28：1056-1062.

[8] Visser BC,Yeh BM,Qayyum A，et al.Characterization of cystic pancreatic masses:relative accuracy of CT and MRI.Am J Roentgenol，2007,189：648-656.

MRdiffusionweightedimaginginthedifferentialdiagnosisofcysticlesionsofthepancreas

DINGQing-guo,CHENGCui-e,KUAIXin-ping,LUYong-ming,JIAChuan-hai,ZHANGHong-qiang,QIANZheng.

Imagingcenter,SecondPeople′sHospitalofChangshu,Changshu215500,China

ObjectiveTo evaluate the value of diffusion-weighted imaging (DWI) in the differential diagnosis of cystic pancreatic lesions.MethodsThirty-four cystic pancreatic lesions confirmed clinically or pathologically were collected, including 11 case of non-neoplastic pseudocyst, 5 cases of simple cyst, 6 cases of serous cystadenoma, 10 cases of mucinous cystadenoma and 2 cases of mucinous cystadenocarcinoma. All the patients underwent routine serial MR and echo-planar DW imaging examination of the pancreas with b values of 0 and 600 s/mm2. The appearances of signal intensity of DWI with all cysts were recorded. ADC maps were reconstructed, and the ratio of the cysts and cyst-to-pancreas ADC (ADCR) were calculated. The receiver operating characteristic (ROC) curves were constructed to evaluate the diagnostic value of ADC and ADCR.ResultsAmong all the 16 non-neoplastic cysts, 2 cysts were slightly hyperintense in DWI, and 14 cysts were isointense. Among all the 18 neoplastic cysts, 17 cysts appeared slightly hyperintense or hyperintense in DWI, and 1 cyst was isointense. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.001). The ADC values of non-neoplastic and neoplastic cysts were (3.30±0.30)×10-3, (2.74±0.34)×10-3mm2/s; and the ADCR values of non-neoplastic and neoplastic cysts were 1.85±0.20, 1.31±0.21, the difference between the two groups was statistically significant (P<0.001). The areas under the ROC curves of ADC and ADCR diagnosing neoplastic cysts were 0.94±0.04, 0.98±0.02, respectively. An ADC of 3.105×10-3mm2/s showed 81.3% sensitivity and 94.4% specificity for predicting neoplastic cysts. An ADCR of 1.525 showed 100% sensitivity and 88.9% specificity for predicting neoplastic cysts.ConclusionsDiffusion-weighted imaging is of importance in the diagnosis and differential diagnosis of pancreatic cysts, and can be applied as a complementary tool for routine MRI.

Pancreas; Cystic lesions; Magnetic resonance imaging; Diagnosis

2013-07-09)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.006

常熟市科技局基金資助項(xiàng)目(CS201222)；蘇州市2012年度科技發(fā)展計(jì)劃(應(yīng)用基礎(chǔ)研究-醫(yī)療衛(wèi)生)(SYSD2012017)

215500 江蘇常熟，常熟市第二人民醫(yī)院影像中心(丁慶國、蒯新平、陸永明、賈傳海、張紅強(qiáng)、錢征)，消化科(成翠娥)

成翠娥，Email:Cuie_cheng@163.com