盧祖能

2013年1月31日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在網(wǎng)上公布了急性缺血性卒中（AIS）早期管理的新指南［1］。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）確認(rèn)了該指南的價(jià)值，可作為神經(jīng)科醫(yī)師的教育工具。

與眾所周知的2007年版指南［2］相比，雖然新指南沒(méi)有革命性的變化，但變化是漸進(jìn)的，并且將會(huì)加強(qiáng)我們對(duì)以下三個(gè)方面因素的理解。

1 卒中體系（stroke systems） 在這方面，主要強(qiáng)調(diào)了卒中保健體系（stroke systems of care）的重要性。卒中保健體系的第一關(guān)是，根據(jù)目前對(duì)卒中診療的能力，確定醫(yī)院的級(jí)別，包括4級(jí)：（1）綜合性卒中中心（comprehensive stroke center）——有認(rèn)證資格，能夠?yàn)樗凶渲蓄?lèi)型提供24／7（即每周7 d全天候）的專(zhuān)門(mén)治療；（2）初級(jí)卒中中心（primary stroke center）——也提供24 h醫(yī)療服務(wù)，主要針對(duì)缺血性卒中；（3）急性卒中－準(zhǔn)備醫(yī)院（acute stroke－ready hospital）——能夠評(píng)估和治療大多數(shù)卒中，但沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的能力；（4）社區(qū)醫(yī)院。

確立急性卒中－準(zhǔn)備醫(yī)院，可根據(jù)目前遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine）的經(jīng)驗(yàn)——有些醫(yī)院可能不會(huì)有神經(jīng)科醫(yī)生，或目前僅有了解卒中專(zhuān)業(yè)知識(shí)的兼職醫(yī)生，可使用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（1）能夠到位；（2）如果患者已在初級(jí)卒中中心得到過(guò)治療，能夠提供同等優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健，至少可進(jìn)行溶栓。

一些有遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)院，能夠?qū)⒒颊吡粼谧约旱淖渲袉卧?，而有些則不能；但通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療與綜合性卒中中心的協(xié)作，至少可提高其對(duì)有急性溶栓指征者的評(píng)估能力。

新指南［1］建議使用遠(yuǎn)程放射學(xué)系統(tǒng)，以決定是否使用纖溶藥物。

對(duì)于出血性卒中患者，目前支持采取神經(jīng)外科手術(shù)，例如減壓手術(shù)，以解決大腦半球惡性水腫問(wèn)題；對(duì)此，證據(jù)級(jí)別和推薦類(lèi)別提高了［1］。

2 更短的治療時(shí)間、更長(zhǎng)的時(shí)間窗 在2007年指南［2］基礎(chǔ)上，另外增加的內(nèi)容是，納入了2009年關(guān)于組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）擴(kuò)展時(shí)間窗的推薦［3］，即出現(xiàn)癥狀3到4.5小時(shí)的部分患者使用rtPA，這主要是基于ECASS3（the third European Cooperative Acute Stroke Study）試驗(yàn)［4］的結(jié)果。這是首次作為推薦列入AHA指南。另一項(xiàng)新建議是，對(duì)于有溶栓治療指征者，入院至給藥時(shí)間（door-to-needle times）應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院60分鐘內(nèi)完成（I類(lèi)推薦、A級(jí)證據(jù)）［1］。

3 動(dòng)脈溶栓 除了Merci和半暗帶系統(tǒng)彈簧圈取栓裝置（Penumbra System coil retrievers），還有幾種新的取栓裝置已獲FDA批準(zhǔn)，包括Trevo裝置［5］和Solitaire血流恢復(fù)（Solitaire Flow Restoration）［6］。然而，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，支架取栓至少比Merci能更迅速地實(shí)現(xiàn)血管再通，因此應(yīng)作為首選（I類(lèi)推薦、A級(jí)證據(jù)）［1］。

在 MR RESCUE（Randomized Trial of Neuroimaging Selection for Mechanical Embolectomy versus Standard Care for Acute Ischemic Stroke）［7］，不僅研究機(jī)械取栓，還根據(jù)灌注成像選擇患者；但結(jié)果為陰性，即，對(duì)于AIS患者而言，即使呈典型半暗帶模式的影像改變，血管內(nèi)介入治療既不使患者獲益，取栓也不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。

期 待 已 久 的 IMS-III（Interventional Management of Stroke III）［8］是一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放性、3期試驗(yàn)，旨在評(píng)估靜脈和動(dòng)脈聯(lián)合治療卒中方法，是否優(yōu)于單純靜脈注射rtPA。該試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是3個(gè)月時(shí)的改良Rankin評(píng)分（mRS）。因?yàn)闊o(wú)獲益，該試驗(yàn)2012年4月中止，但沒(méi)有嚴(yán)重安全問(wèn)題。

該指南作者認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)是在“風(fēng)口浪尖”上提出來(lái)的，其推薦根據(jù)任何新的信息可能都需要修改；另外，在靜脈rtPA失敗的患者，他們是支持使用這些設(shè)備的，但對(duì)于使用這種方法的轉(zhuǎn)歸，尚需要更多的研究。最近的研究表明，對(duì)于這種搶救治療措施患者是否獲益，栓子的大小和位置是很重要的預(yù)測(cè)因素。指南仍然支持動(dòng)脈rtPA，但最佳劑量尚不清楚。

其他數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)今年春季發(fā)表，包括SYNTHESIS-EXPIntra-arterial versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke）以及 ALIAS（Albumin in Acute Ischemic Stroke）和 FAST-MAG（Field Administration of Stroke Therapy-Magnesium）等神經(jīng)保護(hù)研究。

因此，當(dāng)所有這些已完成和／或停止的試驗(yàn)報(bào)道后，方能回首，方能說(shuō)，我們現(xiàn)在有了額外的經(jīng)驗(yàn)，下一步該做什么，從此該走向何方——以進(jìn)一步評(píng)估卒中的治療，最重要的是，如何在更加個(gè)體化的基礎(chǔ)上，對(duì)治療進(jìn)行“量身定制”，而不是試圖找到一刀切的萬(wàn)全之策。

最后，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)有的實(shí)際條件，概要性介紹2013年AHA／ASA新指南的推薦，重點(diǎn)在于對(duì)以前指南有修訂和全新推薦的內(nèi)容（表1）。

表1 急性缺血性卒中早期管理：AHA／ASA2013年新指南概要

續(xù)表1 急性缺血性卒中早期管理：AHA／ASA2013年新指南概要

1 Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke：A Guideline for Healthcare Professionals from AHA／ASA.Stroke.2013 Jan 31.［Epub ahead of print］

2 Adams HP Jr，del Zoppo G，Alberts MJ，et al；Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke：aguideline fromAHA／ASA Stroke Council，Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups：AAN affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.Stroke，2007，38（5）：1655-1711.

3 Del Zoppo GJ，Saver JL，Jauch EC，etal；AHA Stroke Council.Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator：a science advisory from AHA／ASA.Stroke，2009，40（8）：2945-2948.

4 Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al；ECASS Investigators.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

5 Nogueira RG，Lutsep HL，Gupta R，et al；TREVO2 Trialists.Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke（TREVO2）：a randomised trial.Lancet.2012，380（9849）：1231-1240.

6 Saver JL，Jahan R，Levy EI，et al；SWIFT Trialists.Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke（SWIFT）：a randomised，parallel-group，non-inferiority trial.Lancet，2012，380（9849）：1241-1249.

7 Kidwell CS，Jahan R，Gornbein J，et al；the MR RESCUE Investigators.A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke.N Engl J Med，2013 Feb 8.［Epub ahead of print］

8 Broderick JP，Palesch YY，Demchuk AM，et al；the Interventional Management of Stroke（IMS）III Investigators.Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke.N Engl J Med，2013 Feb 7.［Epub ahead of print］

9 Latchaw RE，Alberts MJ，Lev MH，et al.Recommendations for imaging of acute ischemic stroke：a scientific statement from AHA.Stroke，2009，40（11）：3646-3678.

10 Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack：a scientific statement for healthcare professionals.The AAN affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists.Stroke，2009，40（6）：2276-2293.