寧 珠 殷 芳 劉 海 尤麗英 楊晉輝 鄭 盛

1.云南省第三人民醫(yī)院消化內科，云南昆明 650011；2.昆明醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝病中心，云南昆明 650000

原發(fā)性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，我國屬于該疾病的高發(fā)地區(qū)，20世紀90年代以來其發(fā)病率及死亡率均高居惡性腫瘤的第二位[1]。原發(fā)性肝癌與其他惡性腫瘤相比，具有難發(fā)現、難診斷、進展快、預后差等特點[2]。絕大部分原發(fā)性肝癌患者確診時已屬腫瘤中晚期，缺乏有效治療，預后極差，因此原發(fā)性肝癌患者的早期發(fā)現、早期診斷尤為重要。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是迄今為止診斷原發(fā)性肝癌最常用的特異性腫瘤標志物，但其存在敏感性欠佳的缺陷，文獻報道有30%～40%的原發(fā)性肝癌患者AFP檢測呈陰性，這在一定程度上增加了早期診斷原發(fā)性肝癌的難度[3]。本研究對160例原發(fā)性肝癌患者進行AFP、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、α-L-巖藻糖苷酶（alpha-L-fucosidase，AFU）、γ-谷氨酰轉肽酶同工酶Ⅱ（gamma-glutamyltransferase isoenzymes，GGT-Ⅱ）等4項血清腫瘤標志物聯合檢測，以探討4項血清腫瘤標志物聯合檢測在原發(fā)性肝癌早期診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

原發(fā)性肝癌組：2010年1月～2011年12月昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝病中心確診的原發(fā)性肝癌患者160例，其中，男 116 例，女 44 例；年齡 42～85 歲，平均（54.2±6.2）歲。部分原發(fā)性肝癌病例經穿刺或術后病理檢查確診，其余原發(fā)性肝癌患者均經臨床及影像學檢測如B超、CT、MRI等診斷，所有研究對象原發(fā)性肝癌診斷均符合2001年原發(fā)性肝癌的診斷和分期標準[4]，所有入選研究對象均有完整臨床病歷及隨訪記錄，隨訪時間均在1年以上。所有病例均完善了病毒性肝炎標志物檢查及飲酒史及服用肝毒性藥物史的調查。健康對照組：選擇同期體檢中心提供的健康體檢者120例，其中，男90例，女30例；平均年齡（55.8±6.9）歲。兩組性別、年齡相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有研究對象入院當日或次日清晨空腹采血，采集靜脈血4 mL，高速離心機離心后分離血清置-20℃冰箱內保存，每周檢測一次，所有標本均完成血清AFP、CEA、AFU、GGT-Ⅱ的相關檢測。AFU試劑盒為上海瑞聰科技發(fā)展有限公司產品，AFP、CEA試劑盒為上海領潮生物科技有限公司產品，檢測過程均按照試劑盒說明嚴格進行，所有血清檢測均由同一檢測人員完成。結果以AFU≥25 U/L、AFP≥20 μg/L、CEA≥5 μg/L 為陽性界值判斷標準；GGT-Ⅱ檢測采用凝膠電泳法，檢測用凝膠采用自制凝膠，陽性結果判斷為不連續(xù)梯度丙烯酰胺凝膠電泳圖上出現特異性條帶。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 15.0軟件包對數據進行統(tǒng)計學處理，先進行數據的正態(tài)性檢驗、方差齊性檢驗，計數資料以例數或百分率表示，正態(tài)分布的計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，偏態(tài)數據以中位數表示。兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清腫瘤標志物水平

原發(fā)性肝癌組 AFP、CEA、AFU水平依次為（290.2±12.5）μg/L、（21.31±2.12）μg/L、（955.65±32.16）U/L； 健康對照組血 清 AFP、CEA、AFU 水 平依次為（16.2±1.2）μg/L、（0.80±0.12）μg/L、（6.21±1.32）U/L。 兩組血清腫瘤標志物比較，原發(fā)性肝癌組AFP、CEA、AFU水平較健康對照組明顯升高，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表1。

表1 原發(fā)性肝癌組及健康對照組三種血清腫瘤標志物檢測結果比較（±s）

表1 原發(fā)性肝癌組及健康對照組三種血清腫瘤標志物檢測結果比較（±s）

注：與原發(fā)性肝癌組相比，★P＜0.01

組別 例數 AFP（μg/L） CEA（μg/L） AFU（U/L）原發(fā)性肝癌組健康對照組160 120 290.2±12.5 16.2±1.2★21.31±2.12 0.80±0.13★955.65±32.16 6.25±1.23★

2.2 原發(fā)性肝癌組血清AFP、CEA、AFU、GGT-Ⅱ單項檢出陽性率及不同組合陽性檢出率比較

原發(fā)性肝癌組血清AFP、CEA、AFU、GGT-Ⅱ單項檢測的陽性率分別為68.00%、28.00%、84.00%、77.00%，其中CEA與AFU及GGT-Ⅱ的陽性檢出率明顯升高，與AFP相比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；聯合檢測中，AFP分別聯合CEA或AFP聯合AFU或AFP聯合GGT-Ⅱ檢測的陽性率分別為 75.00%、84.00%、89.00%，AFP、AFU聯合檢測及AFP、GGT-Ⅱ聯合檢測與AFP單項檢測相比差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；此外血清AFP同時聯合CEA、AFU、GGT-Ⅱ4項檢測的陽性率高達 96.00%，與單獨檢測血清AFP相比差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 原發(fā)性肝癌組4項血清腫瘤標志物及不同組合的陽性檢出率

3 討論

原發(fā)性肝癌具有臨床進展較快、侵襲性較強、惡性程度較高等特點，目前在我國普通人群中的發(fā)病率較高。原發(fā)性肝癌患者的預后往往不理想，我國是肝炎大國，乙肝病毒感染比較高，由此所導致的原發(fā)性肝癌發(fā)病率及致死率一直居高不下。目前臨床上的肝癌患者確診時往往是腫瘤晚期，如果能夠早期發(fā)現并診斷，同時早期采取相應的治療措施，能夠使原發(fā)性肝癌患者的生存時間明顯延長、生活質量也得到明顯提高。目前原發(fā)性肝癌的臨床診斷中，除影像學檢查如B超等外，血清腫瘤標志物檢查也占據較大比重，其中較為常用的一種腫瘤標志物是血清AFP，其在原發(fā)性肝癌的診斷中有一定的敏感性及特異性，在我國醫(yī)療機構中廣泛應用。盡管如此，原發(fā)性肝癌患者中仍然有一部分AFP呈陰性或者具有較低的濃度，由此該部分患者常常被“漏診”，極大限制了原發(fā)性肝癌的及時診治。近年來隨著許多生物標志物的使用，多種血清腫瘤標志物被證實在原發(fā)性肝癌患者體內可被檢出，但由于敏感性及特異性的原因，尚無法單獨成為原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標志物，所以尋找能與AFP聯合使用的新的腫瘤標志物來提高其在原發(fā)性肝癌疾病的檢出率具有非常重要的臨床意義。

血清AFP在原發(fā)性肝癌的診斷中有一定的敏感性及特異性，在我國醫(yī)療機構中廣泛應用，在原發(fā)性肝癌的基本普查中及疾病的診斷和對治療效果的判定等較為常用，該指標可早于臨床癥狀出現，目前研究證實部分原發(fā)性肝癌患者血清AFP可在患者臨床癥狀出現前8～11個月呈陽性，極大提高了原發(fā)性肝癌的檢出率。但AFP在原發(fā)性肝癌患者中呈陰性或低濃度陽性者可達30%～40%，此外該指標也可建議生殖腺腫瘤及乙型肝炎、肝硬化等良性肝病，目前已有多項研究表明在良性肝病中也有一部分患者的AFP濃度呈增高的趨勢，所以在臨床上將其與原發(fā)性肝癌較低濃度的患者進行鑒別具有一定的難度?？紤]其原因可能與肝癌早期AFP分泌少、腫瘤體積過小導致AFP分泌有限、一些肝癌細胞株不分泌AFP等有關[5]。如何減少原發(fā)性肝癌患者的早期臨床漏檢率是臨床工作的重點，近年來隨著許多新的腫瘤標志物的應用，新的生物標志物的使用，多種血清腫瘤標志物被證實在原發(fā)性肝癌患者體內可被檢出，但由于敏感性及特異性的原因，尚無法單獨成為原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標志物。針對當前大多數單標志物檢測敏感性或特異性偏低，無法對腫瘤進行準確檢測，多種腫瘤標志物聯合檢測成為目前臨床檢驗的一個趨勢，它可以提高檢測的靈敏度和特異度[6]。CEA是從結腸癌中分離出來的一組酸性糖蛋白，基因編碼于19號染色體上，分子量150 000～300 000 kD，該蛋白在胚胎中含量較高，成人血清中僅測到微量，內外分泌腺的腺泡細胞及其分泌物均可有CEA表達。腸癌、胃癌、乳腺癌等均可有血清CEA升高。但CEA是是腫瘤相關抗原的一種。CEA可在原發(fā)性肝癌患者體內發(fā)生腫瘤遠處轉移后檢出，檢測敏感性不高[7]。近年來國內外學者報道，AFU在AFP陰性和（或）低濃度的原發(fā)性肝癌中檢出率較高。AFU是一種溶酶體水解酶，其化學本質是一種糖蛋白，廣泛存在于人體細胞和血液中，其中肝、腎組織含量最高，參與含巖藻糖的各種糖脂和糖蛋白等生物大分子的分解代謝。在正常情況下，AFU為細胞新陳代謝過程中產生的少量物質，在正常人血清含量穩(wěn)定在一個低水平范圍內，而當肝細胞發(fā)生癌變時，肝臟星形細胞能識別和清除AFU分子中的甘露醇-6-磷酸殘基的功能消失，同時加之AFU釋放增多，導致血清AFU濃度升高。一般AFU血清水平與腫瘤的大小無明顯相關性，在小肝癌的早期診斷中，可以補充AFP的檢測不足，減少漏檢率，提高早期小肝癌的陽性檢出率。目前文獻報道血清AFU和AFP同時檢測能將原發(fā)性肝癌的診斷率提高到90.3%[8]。γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）由肝細胞產生，大多數原發(fā)性肝癌患者GGT都有不同程度的升高，一定程度提示了原發(fā)性肝癌的存在，但該指標在診斷原發(fā)性肝癌時特異性較差；而其同工酶GGT-Ⅱ的特異性較高，在原發(fā)性肝癌患者體內水平較γ-谷氨酰轉肽酶更敏感，除轉移性肝癌患者中可少量呈陽性結果，一般其他疾病及健康人群中陽性檢出率極低[9]。因此，GGT-Ⅱ可作為診斷原發(fā)性肝癌的一項重要腫瘤標志物，同時GGT-Ⅱ血清濃度與AFU類似，一般情況與腫瘤大小、位置無明顯相關性，在血清AFP低濃度肝癌或早期小肝癌的早期診斷方面明顯優(yōu)于AFP。

為提高原發(fā)性肝癌患者診斷的陽性率，本研究采用多種血清腫瘤標志物聯合檢測的方法與單項腫瘤標志物檢測對比，結果提示原發(fā)性肝癌組血清 AFP、CEA、AFU、GGT-Ⅱ單項檢測的陽性率分別為 68.00%、28.00%、84.00%、77.00%，其中CEA與AFU及GGT-Ⅱ的陽性檢出率明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而AFP分別聯合CEA或AFP聯合AFU或AFP聯合GGT-Ⅱ檢測的陽性率分別為 75.00%、84.00%、89.00%，AFP、AFU 聯合檢測及AFP、GGT-Ⅱ聯合檢測與AFP單項檢測相比陽性檢出率較高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；此外血清AFP同時聯合CEA、AFU、GGT-Ⅱ 4項檢測的陽性率高達96.00%，與AFP單項檢測相比差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本研究結果提示多項血清腫瘤標志物聯合檢測能夠顯著提高原發(fā)性肝癌診斷的陽性率，有助于原發(fā)性肝癌的早期診斷。

綜上所述，應用AFP、CEA、AFU、GGT-Ⅱ聯合檢測可以顯著提高原發(fā)性肝癌的陽性檢出率，結合影像學等其他檢測手段對原發(fā)性肝癌的早期診斷很有價值，值得在臨床上推廣。本文結果顯示血清AFP、CEA、AFU、GGT-Ⅱ的聯合檢測可以明顯提高原發(fā)性肝癌的陽性檢出率，與各單項指標檢測相比差異有統(tǒng)計學意義，有助于無臨床癥狀及體征的原發(fā)性肝癌的早期發(fā)現，從而達到早診斷、早治療、提高肝癌患者生存期的目的。

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