張曉鋼 劉朝暉 陳東明

廣西壯族自治區(qū)柳州市柳鐵中心醫(yī)院麻醉科，廣西柳州 545007

硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛經(jīng)典方法是使用較低濃度的局麻藥聯(lián)合嗎啡，其鎮(zhèn)痛效果確切，但副作用較多。本研究采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）的方法，觀察羅哌卡因分別聯(lián)合等效劑量嗎啡、舒芬太尼或地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，探討副作用更少并且可以取代嗎啡的鎮(zhèn)痛藥物組合，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院知情同意并自愿接受術(shù)后PCEA的婦產(chǎn)科手術(shù)患者及下肢骨科手術(shù)患者共120例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中，男 64 例，女 56 例；年齡 16～75 歲；體質(zhì)量 42～89 kg；手術(shù)時間45～135 min。將其隨機分為三組：嗎啡組、舒芬太尼組、地佐辛組，每組各40例，三組患者的年齡、性別、疾病分布等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室后開放上肢靜脈輸液，擴容通常用復(fù)方氯化鈉注射液500 mL，然后續(xù)接羥乙基淀粉氯化鈉注射液（或琥珀酰明膠注射液）500 mL。連接多參數(shù)監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、心率及呼吸。術(shù)前用藥酌情使用長托寧0.5 mg，選擇手術(shù)相應(yīng)脊髓節(jié)段施行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，用試驗量確認硬膜外腔及麻醉平面后，分次注入0.75%左布比卡因10～15 mL，麻醉平面控制在T8以下，90 min后追加局麻藥5 mL，麻醉輔助用藥為芬太尼+咪達唑侖。各組均采用國產(chǎn)一次性使用鎮(zhèn)痛泵，容量100 mL（嗎啡組：嗎啡5mg+羅哌卡因200mg+生理鹽水至100mL；舒芬太尼組：舒芬太尼50 μg+羅哌卡因200 mg+生理鹽水至100 mL；地佐辛組：地佐辛5 mg+羅哌卡因200 mg+生理鹽水至100 mL），持續(xù)劑量2 mL/h，單次按壓追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。術(shù)畢注入PCEA泵內(nèi)鎮(zhèn)痛液5 mL作負荷量，硬膜外導(dǎo)管連接PCEA泵后即開始輸注鎮(zhèn)痛液，所有患者均留置導(dǎo)尿管24 h，不預(yù)防性使用止吐藥。

1.3 觀察指標及判定標準

術(shù)前向患者詳細介紹鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項，以及視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）的使用方法和注意事項。①鎮(zhèn)痛效果采用VAS評價：0分為無痛，10分為劇痛，＜3分為優(yōu)良，3～4分為基本滿意，≥5分為差。由專人負責(zé)記錄術(shù)后4、8、12、24 h VAS數(shù)值。②觀察惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等副作用發(fā)生率。③鎮(zhèn)痛滿意度為患者對鎮(zhèn)痛效果的評價：優(yōu)、良、中、差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間的比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。各組患者術(shù)中麻醉效果滿意，血流動力學(xué)穩(wěn)定。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 手術(shù)時間（min）嗎啡組（n=40）舒芬太尼組（n=40）地佐辛組（n=40）43.50±7.72 44.10±8.60 45.50±6.56 59.75±5.05 60.95±4.16 58.15±3.45 88.61±12.13 92.05±11.24 90.38±14.06

2.2 三組PCEA鎮(zhèn)痛滿意度及VAS評分比較

三組患者術(shù)后VAS評分均在4分以下，表現(xiàn)為無痛或輕度疼痛，能夠臥床安靜休息，不使用其他鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛優(yōu)良率分別為87.5%、95.0%和97.5%，優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。各時點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表3。

表2 三組PCEA鎮(zhèn)痛滿意度評價比較（例）

表3 三組各時點VAS評分比較（±s，分）

表3 三組各時點VAS評分比較（±s，分）

組別 4 h 8 h 12 h 24 h嗎啡組（n=40）舒芬太尼組（n=40）地佐辛組（n=40）1.4±1.1 1.5±1.5 1.8±0.9 2.9±1.5 3.3±1.2 3.2±1.3 2.6±0.9 2.9±1.4 3.1±1.8 2.5±1.3 2.9±0.7 2.9±1.6

2.3 三組副作用發(fā)生情況比較

副作用以惡心、嘔吐和皮膚瘙癢最多見，嗎啡組和舒芬太尼組惡心、嘔吐發(fā)生率分別為35.0%和17.5%，嗎啡組有2例患者嘔吐嚴重拒絕繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵。皮膚瘙癢多發(fā)生在術(shù)后早期4 h內(nèi)，持續(xù)數(shù)小時不等，無皮疹，無抓痕，無需特殊處理。嗎啡組與地佐辛組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者均無呼吸抑制等其他副作用發(fā)生。見表4。

表4 三組副作用發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

術(shù)后疼痛是臨床上最常見并需要緊急處理的急性疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛已引起麻醉、外科以及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的高度重視，許多安全、有效、連續(xù)的鎮(zhèn)痛方法和技術(shù)正得到迅速發(fā)展[1]，術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)越來越普及，綜合各種外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求，國內(nèi)麻醉學(xué)專家[2]提出良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛目標：①充分保證患者安全；②持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，包括迅速和持續(xù)鎮(zhèn)痛以及制止突發(fā)痛；③清醒鎮(zhèn)痛；④制止運動痛；⑤不良反應(yīng)少；⑥患者滿意度高。由于鎮(zhèn)痛機制復(fù)雜，環(huán)節(jié)多，沒有一種藥物可以作用在所有位點，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛是當(dāng)代鎮(zhèn)痛的主要方式，包括了不同藥物的組合，不同鎮(zhèn)痛方法的組合，通過多種機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，以獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，并使副作用減少到最小，從而達到最大的效應(yīng)／副作用比。理論上講，多模式鎮(zhèn)痛是通過聯(lián)合應(yīng)用能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥物、區(qū)域阻滯和主要作用于外周以抑制疼痛信號觸發(fā)為目的的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）而實現(xiàn)的[1-2]。PCEA是經(jīng)硬膜外使用較低濃度的局麻藥聯(lián)合一些阿片類鎮(zhèn)痛藥實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，它們分別作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點，產(chǎn)生協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果，延長作用時間，減少各自用藥量從而獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，降低藥物不良反應(yīng)。因此，篩選合理的鎮(zhèn)痛藥，探討完善多模式鎮(zhèn)痛方法，以便為患者提供更加滿意的急性疼痛服務(wù)[1]，對提高鎮(zhèn)痛效果和安全性具有非常重要的意義。

已知阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均是受體作用，與劑量相關(guān)[2-4]。多年來，PCEA的鎮(zhèn)痛藥物以嗎啡為主，為μ受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果確切，但達到滿意鎮(zhèn)痛時常伴有惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、縮瞳甚至尿潴留、瘙癢等副作用，不易達到無副作用或輕度副作用條件下的清醒鎮(zhèn)痛和運動時鎮(zhèn)痛[2]，而且嗎啡激動μ受體主要產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，可引起呼吸抑制、胃腸蠕動減少、心率減慢和藥物依賴等不良反應(yīng)[3-5]；舒芬太尼同為μ受體激動劑，但其分子量小，脂溶性較高，硬膜外給藥后其周圍腦脊液中舒芬太尼濃度是其血漿濃度的4倍，其鎮(zhèn)痛作用往往局限在注射部位的上下幾個脊髓節(jié)段，不引起延遲性呼吸抑制[2-4]。地佐辛主要激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛作用，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，成癮性小。由于脊髓內(nèi)存在著κ受體，微量地佐辛和局麻藥通過硬膜外腔的擴散作用，經(jīng)過蛛網(wǎng)膜絨毛吸收至脊髓并與脊髓κ受體結(jié)合，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[3,5-6]，在治療術(shù)后疼痛過程中，地佐辛5 mg相當(dāng)于嗎啡5 mg，其作用強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)，并且隨著劑量增加鎮(zhèn)痛作用增強，但也有封頂效應(yīng)[6]。

研究認為，舒芬太尼50 μg聯(lián)合低濃度局麻藥PCEA具有鎮(zhèn)痛效果好、副作用少的優(yōu)點[4]。本研究選取三種阿片類鎮(zhèn)痛藥分別聯(lián)合低濃度羅哌卡因PCEA，參照傳統(tǒng)的嗎啡用法用量進行對比觀察，發(fā)現(xiàn)嗎啡5 mg、舒芬太尼50 μg和地佐辛5 mg PCEA各時點的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），舒芬太尼和地佐辛均能有效緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，而惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用發(fā)生率以嗎啡最高，舒芬太尼次之，地佐辛最低，嗎啡組因為惡心、嘔吐發(fā)生率較高，嚴重影響了PCEA的效果評價。研究結(jié)果顯示，地佐辛組PCEA引起患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用發(fā)生率等明顯低于嗎啡組（P＜0.05），由于地佐辛對μ受體的抑制作用，與μ受體相關(guān)的副作用如皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等也較少發(fā)生，提高了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的舒適度，又由于地佐辛鎮(zhèn)靜作用輕微，降低了呼吸抑制的風(fēng)險，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有更大的優(yōu)越性，尤其對老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛更加安全[5,7]?；颊叩逆?zhèn)痛滿意度以地佐辛最高，舒芬太尼優(yōu)于嗎啡，可以替代嗎啡，地佐辛成為目前術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的藥物之一[7-9]。

手術(shù)類型可以是預(yù)測術(shù)后疼痛程度和止痛藥用量最重要的因素之一，一般認為不同的手術(shù)類型對組織損傷程度不同，如骨損傷后疼痛重于軟組織損傷，導(dǎo)致最嚴重的術(shù)后疼痛的手術(shù)是關(guān)節(jié)矯形術(shù)、開胸和開腹手術(shù)[1]。研究報道顯示[3]，地佐辛10 mg與低濃度局麻藥組合PCEA鎮(zhèn)痛效果更加確切，患者更為滿意，使用地佐辛15 mg則副作用明顯增加，鎮(zhèn)痛滿意度下降。

綜上所述，舒芬太尼和地佐辛用于PCEA鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，而地佐辛副作用更少，具有更高的安全性和鎮(zhèn)痛滿意度，可以替代嗎啡，建議臨床選用。

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