崔秀鵬 付 強(qiáng) 魏 鵬

1.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 212013；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇徐州 221009

原發(fā)性高血壓是老年人中一種常見心血管疾病，它是引起心臟繼發(fā)性心肌肥厚、心肌重塑進(jìn)而心力衰竭的主要原因之一。高血壓患者因壓力負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維增生，激活多種包括apelin因子在內(nèi)的多個心血管病相關(guān)因子[1]，心肌重塑導(dǎo)致心室壁增厚、左室收縮及舒張功能障礙，多項(xiàng)研究表明，左室舒張功能障礙明顯早于收縮功能障礙[2]。所以，對高血壓性心臟?。℉HD）尤其早期HHD患者進(jìn)行左室舒張功能評價顯得更加重要。超聲心動圖因其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡單的優(yōu)點(diǎn)，已成為評價左室舒張功能障礙的最常用方法。本研究同時應(yīng)用組織多普勒（TDI）和速度向量成像（VVI）兩種技術(shù)評價HHD導(dǎo)致的左室舒張功能障礙，并分析兩種探查方法的診斷相關(guān)性，繼而評價VVI技術(shù)在HHD患者中評價左室舒張功能的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)國際高血壓病學(xué)會/世界衛(wèi)生組織（ISH/WHO）公布的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年版），選取2010年5月～2011年9月徐州市中心醫(yī)院門診以及住院HHD患者 102例，其中男 55例，女 47例，年齡 45～76歲，平均（53.45±8.50）歲。入選病例排除下列干擾因素：嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、瓣膜病、冠心病、繼發(fā)性高血壓，且都為竇性心律。且二維超聲心動圖二尖瓣水平短軸切面，前后徑、舒張期室間隔左室后壁厚度≥ 12.5 mm，且增厚率≥65%。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用GE公司產(chǎn)VIVD7彩色超聲診斷儀，探頭選用S4探頭，探頭頻率：2.0～4.3 MHz。配備VVI分析軟件以及藍(lán)韻超聲工作站以作圖像數(shù)據(jù)的后處理。

1.2.1 VVI圖像的采集 患者左側(cè)臥位，啟動VVI模式，連接心電圖，以70幀/s速度采集心尖四腔、兩腔長軸動態(tài)圖像，連續(xù)采集3個周期。選取心內(nèi)膜清晰圖像備用，沿心內(nèi)膜面連續(xù)采取10～12個采樣點(diǎn)。在二尖瓣環(huán)重點(diǎn)區(qū)域在選定的兩個相鄰取樣點(diǎn)之間再以軟件自動插入3個采樣點(diǎn)，并根據(jù)實(shí)際情況修正曲線輪廓，取得帶有不同大小、方向信息的VVI向量圖。在應(yīng)變率（strain rate，SR）界面中，分別在二尖瓣環(huán)水平間隔、側(cè)壁、下壁、前壁取樣，得到相應(yīng)位點(diǎn)的SR以及應(yīng)變速度曲線，每幅圖像連續(xù)描記3次，取其平均值，并分別記錄各采樣點(diǎn)的舒張早、晚期心肌運(yùn)動峰值速度值（Ve、Va）以及峰值應(yīng)變率（SRe、SRa），計算得到Ve/Va、SRe/Sra。以 SRe/SRa、Ve/Va＜1 為標(biāo)準(zhǔn)判定為左室舒張功能降低。

1.2.2 組織多普勒檢查 以PW-TDI模式掃查心尖四腔、兩腔切面，分別置取樣容積于二尖瓣環(huán)側(cè)壁、間隔、下壁、前壁處，調(diào)整聲束盡量與心肌縱向運(yùn)動方向夾角最小，最大夾角≤30°為限。并適當(dāng)調(diào)整深度、增益等以期獲得最佳圖像。記錄各取樣點(diǎn)舒張早、晚期心肌運(yùn)動速度峰值（Ea、Aa），并獲取兩者比值，以Ea/Aa＜1定義為左室舒張功能降低。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，一致性檢驗(yàn)應(yīng)用Kappa統(tǒng)計方法進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TDI速度指標(biāo)與VVI速度指標(biāo)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

組織多普勒心肌運(yùn)動速度比值（Ea/Aa）和速度向量成像心肌運(yùn)動峰值速度比值（Ve/Va）在水平間隔、側(cè)壁、下壁、前壁一致性良好（Kappa＞0.75），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 組織多普勒Ea/Aa和Ve/Va一致性檢驗(yàn)（例）

2.2 TDI速度、VVI應(yīng)變率指標(biāo)的一致性檢驗(yàn)結(jié)果

組織多普勒Ea/Aa和SRe/SRa在水平間隔、側(cè)壁、下壁、前壁一致性一般，Kappa 值（0.50～0.70），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 組織多普勒Ea/Aa和SRe/SRa的一致性檢驗(yàn)（例）

3 討論

HHD患者由于血壓長期升高導(dǎo)致左心室壓力負(fù)荷長期超載，左室因代償而逐漸心肌纖維增多，心肌肥厚。HHD的病因病理以及形成過程極為復(fù)雜，一系列的病理變化后導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，心臟泵衰竭，排血量下降，左室射血分析（LVEF）降低[3]。臨床上相對 VVI技術(shù)來說，TDI是一種發(fā)展比較早且比較成熟的分析心肌運(yùn)動的超聲技術(shù)，它在評價心肌運(yùn)動方面的應(yīng)用價值已經(jīng)被多項(xiàng)技術(shù)互相驗(yàn)證是可信、有效的，為目前公認(rèn)的能較好評價左室舒張功能狀態(tài)的技術(shù)之一。據(jù)Sohn等[4]研究，應(yīng)用導(dǎo)管法獲得的左室舒張功能指標(biāo)同用TDI獲得的二尖瓣環(huán)水平左室心肌運(yùn)動舒張早、晚期運(yùn)動速度比值具有很好的一致性。VVI是最新研究開發(fā)的基于心肌結(jié)構(gòu)學(xué)、運(yùn)動力學(xué)新型定量評價心肌運(yùn)動的超聲技術(shù)。其工作原理為在二維灰階圖像的基礎(chǔ)上利用像素空間斑點(diǎn)追蹤、空間相干以及邊界追蹤技術(shù)定量顯示局部心肌的運(yùn)動大小、方向，并可以量化分析心肌多個運(yùn)動平面上的運(yùn)動特點(diǎn)[5]。但是該項(xiàng)技術(shù)剛處于起步階段，許多原理、應(yīng)用方向尚待進(jìn)一步證明和開發(fā)，部分應(yīng)用價值有待進(jìn)一步開發(fā)和互相驗(yàn)證，目前國內(nèi)外少有對VVI技術(shù)在高血壓性心臟病所導(dǎo)致左室舒張功能障礙方面進(jìn)行比對性驗(yàn)證研究，本研究彌補(bǔ)了這項(xiàng)空白。本研究通過分析TDI、VVI兩種技術(shù)在定量評價患者左室舒張功能降低的指標(biāo)的一致性，繼而探討VVI技術(shù)評價在HHD所致左室舒張功能降低患者中的應(yīng)用價值。

TDI可以定量檢測二尖瓣環(huán)的Ea、Aa、方向。VVI技術(shù)能定量檢測心肌運(yùn)動的速度指標(biāo)和SR指標(biāo)，兩者分別在二尖瓣水平心肌舒張期運(yùn)動速度以及二尖瓣環(huán)的變形速度。二尖瓣環(huán)區(qū)域被認(rèn)為是整個心臟活動中運(yùn)動速度最為活躍，運(yùn)動方式最為復(fù)雜的部分。據(jù)研究，心肌運(yùn)動由占總心肌量70%的心肌縱行肌纖維主導(dǎo)的心肌收縮運(yùn)動構(gòu)成了心臟整體收縮舒張功能的主要部分。因此，二尖瓣環(huán)沿長軸方向的運(yùn)動成為定量評價左室運(yùn)動功能的最好指標(biāo)之一。正常心臟心肌順應(yīng)性、柔順性都較好，在舒張早期，左室心肌能夠主動舒張，其松弛速度以及變形速度都處于較高水平，其主動牽拉二尖瓣環(huán)的能力較強(qiáng)，因此正常人左室充盈在舒張早期幾乎全部完成，在舒張晚期左房無需收縮或是僅少量收縮即可保證左室的完全灌流，此時表現(xiàn)為 Ea＞Aa、Ve＞Va、SRe＞SRa。

一致性檢驗(yàn)一般被用來檢測兩種實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否一致的統(tǒng)計學(xué)方法。用Kappa值檢測兩種實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否一致性的方法首先由Cohen[6]在20世紀(jì)60年代提出。Kappa系數(shù)適用于無序分類變量資料，包括兩項(xiàng)分類和多項(xiàng)分類資料的一致性檢驗(yàn)，是在去除了機(jī)遇一致性的概率后得到的內(nèi)部一致性系數(shù)，即實(shí)驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際觀測結(jié)果一致概率與理論一致概率之間的比值，可表示為：Kappa 值=（Po-Pe）/（1-Pe）。Po表示實(shí)驗(yàn)結(jié)果觀測一致率，Pe表示機(jī)遇一致率；1-Pe表示非機(jī)遇一致率，Po-Pe表示實(shí)際一致率。根據(jù)Kappa值定義以及公式可以確定Kappa值的取值空間介于-1～+1之間。Kappa值逾接近+1，表示兩實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致性逾高，當(dāng)Kappa值=+1時表示兩實(shí)驗(yàn)結(jié)果完全一致。Kappa值在0到-1之間取值，愈接近-1，表示兩結(jié)果反向一致性逾高，Kappa值=-1表示兩結(jié)果完全負(fù)相關(guān)，Kappa值=0則表示兩結(jié)果無一致性。一般定義Kappa值≥0.75為一致性較好，在（0.40～0.75）表示一致性一般，Kappa值＜0.40 表示兩者一致性差[7]。Kappa值是客觀描述兩實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致性的良好指標(biāo)，在醫(yī)學(xué)試驗(yàn)中被廣泛用來檢測兩實(shí)驗(yàn)結(jié)果的一致性程度。

本研究在用TDI、VVI兩種超聲技術(shù)評價HHD患者左室舒張功能后發(fā)現(xiàn)，TDI各指標(biāo)與VVI速度、SR之間均具有良好的一致性，其中速度指標(biāo)（Ea/Aa、Ve/Va）一致性較好，Kappa值＞0.75，而應(yīng)變率指標(biāo)一致性較差，其Kappa值介于0.50～0.70。這種差異可能因?yàn)門DI所測指標(biāo)反映的是心肌運(yùn)動速度，而VVI所測指標(biāo)反映的是心肌變形速度和心肌結(jié)構(gòu)形變有關(guān)。

通過以上研究結(jié)果表明，TDI和VVI兩項(xiàng)技術(shù)評價高血壓性心臟病患者二尖瓣環(huán)水平心肌運(yùn)動具有較好的一致性，VVI同樣可以作為評價高血壓性心臟病左室舒張功能的有效方法。同時VVI與TDI相比又具有諸多TDI不具備的優(yōu)點(diǎn)：VVI作為一種新型的斑點(diǎn)示蹤技術(shù)，它不依賴于多普勒原理，無角度依賴性，不會隨掃查角度的增大出現(xiàn)敏感性、精確性降低，而且重復(fù)性好，更能直觀形象的展現(xiàn)心肌縱向、橫向、圓周向的形變和運(yùn)動速度[8]；改善了掃查盲區(qū)，而TDI相對來說只在心尖長軸掃查心尖兩腔切面、四腔切面心肌長軸運(yùn)動和聲束平行或是基本平行時才有較高的靈敏度，則不可避免的會帶來一些掃查盲區(qū)，而VVI技術(shù)正好彌補(bǔ)了這一點(diǎn)。但受條件所限，本研究并未對HHD左室舒張功能心肌運(yùn)動狀態(tài)的短軸方向心肌運(yùn)動速度以及變形速度進(jìn)行考察，同時也未對左室心尖段、中間段進(jìn)行考察，上述所限還有待進(jìn)一步研究考察。

總之，VVI技術(shù)作為一門新興技術(shù)，為臨床、科研開啟了又一新的方法，從而使VVI技術(shù)在HHD患者中對左室舒張運(yùn)動障礙的診斷具有廣闊的應(yīng)用前景。

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