姚秀蕾 肇 毅 姚志勇 王 水▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院超聲診斷科，江蘇南京 210024；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，江蘇南京 210029

影像技術(shù)的不斷進(jìn)步使得直徑＜2 cm的乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率不斷提高，但由于腫塊小，通常在B超顯示下缺乏明顯的腫瘤特征，尤其是位于乳頭、乳暈區(qū)及比較豐滿的乳腺后方腫塊，臨床較難觸及，易于忽視或誤診，是女性健康的潛在威脅，如何早期發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確診斷，是進(jìn)一步改善早期乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-3]。在此，筆者選擇2008年1月～2010年12月間因健康體檢、乳腺脹痛不適或乳頭溢液來我院就診，臨床觸診未發(fā)現(xiàn)腫塊，B超下疑似乳腺癌的患者中，采用B型超聲確定腫塊部位后，在超聲引導(dǎo)下行粗針穿刺活檢技術(shù)（ultrasound guide core-needle biopsy，USCNB），鑒別腫塊的良惡性后，與術(shù)后治療和隨訪結(jié)果做一比較，回顧性分析對直徑＜2 cm的疑似乳腺癌的腫塊行USCNB以明確診斷的實(shí)用價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月1日～2010年12月31日間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院及附屬江蘇省人民醫(yī)院住院的，因超聲檢查懷疑惡性，但缺乏病理學(xué)依據(jù)的疑似Ⅰ期乳腺癌患者216例，共245個病灶行USCNB和手術(shù)切除活檢。患者年齡28～74歲，平均46.73歲，其中有乳腺癌家族史23例；腫塊單發(fā)者173例，并發(fā)良性腫塊者38例；為多發(fā)惡性腫塊者5例；惡性腫塊位于左乳120例，右乳96例；其中外上象限76例，外下象限49例，內(nèi)下象限35例，內(nèi)上象限31例，乳暈區(qū)22例，多發(fā)腫塊位于不同象限者3例。

1.2 儀器與材料

Toshiba Xario SSA-660A彩超儀（探頭頻率 7.5～14 MHz），美國Bard公司產(chǎn)Magnum活檢槍，16G Tru Cut活檢針。無菌紗布、0.5%碘伏溶液及10%甲醛溶液。

1.3 USCNB操作方法

患者仰臥位，充分暴露乳房，碘伏溶液常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，無菌手套包裹探頭，超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶并定位，1%利多卡因行局部浸潤麻醉，腫塊經(jīng)超聲定位，橫切面上，明確穿刺針在腫塊內(nèi)，在助手推壓下穿刺3～5針，平均3.23針，操作結(jié)束后壓迫瘤區(qū)10 min。將切下的組織切開后，部分送快速病理，部分放入10%甲醛溶液中固定待常規(guī)病理檢查。見圖1。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究根據(jù)腫塊大小設(shè)立不同的觀察組，其中腫塊直徑＜ 0.5 cm 者 37例，0.5～1.0 cm 者 58例，1.1～1.5 cm 者 56例，1.6～2.0 cm者94例。比較USCNB對不同大小病灶的取材成功率、病理診斷和手術(shù)后標(biāo)本的病理診斷符合率，診斷準(zhǔn)確率和腫塊大小的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，平均資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲圖像表現(xiàn)結(jié)果

216例患者共取得245個病灶，直徑0.4～2.0 cm，平均1.35 cm，其中腫塊形態(tài)欠規(guī)整者83例，邊界不清者57例，腫塊內(nèi)呈實(shí)性低回聲者62例，混合性回聲者18例，中高回聲者40例，縱橫比＞1者21例，內(nèi)見微鈣化者22例，內(nèi)見血流顯示者128例。

2.2 USCNB與手術(shù)切除活檢病理結(jié)果比較

245個病灶中經(jīng)USCNB取材成功206例，共231個病灶，成功率為94.3%（231/245），USCNB病理診斷浸潤性導(dǎo)管癌132例，其中6例手術(shù)切除活檢病理診斷為浸潤性導(dǎo)管癌合并浸潤性小葉癌；另有3例合并其他病變，其中合并粘液癌1例，囊性增生2例；USCNB病理診斷為浸潤性小葉癌41例，術(shù)后常規(guī)發(fā)現(xiàn)并發(fā)其他病變的2例；經(jīng)USCNB病理診斷為乳腺癌11例，手術(shù)后病理確診為浸潤性導(dǎo)管癌10例，另1例為小葉原位癌。1例USCNB診斷乳腺癌合并炎性病變，術(shù)后診斷為髓樣癌；1例經(jīng)USCNB證實(shí)為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤；6例USCNB病理診斷為纖維腺瘤樣增生及3例為囊性增生病例中，手術(shù)后病理各有1例為纖維腺瘤及乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張合并炎癥；7例因取材不滿意僅對細(xì)胞成分進(jìn)行了描述性診斷，術(shù)后病理確診為浸潤性導(dǎo)管癌4例，浸潤性小葉癌2例，黏液癌1例；4例導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后病理診斷為導(dǎo)管原位癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌合并微浸潤2例。誤診及未明確診斷共11例，均發(fā)生在直徑＜0.5 cm的腫瘤患者，與直徑＞0.5 cm腫塊組比較，診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但所有USCNB病例與外科術(shù)后常規(guī)病理比較，在診斷的準(zhǔn)確率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 腫塊直徑對穿刺腫塊確診率的影響[n（%）]

2.3 USCNB對不可觸及的乳腺腫瘤診斷的敏感性及特異性

216例患者中215例接受手術(shù)治療，切除惡性者乳腺部分包括針道，術(shù)后病理檢查均無針道播散（0/197）。結(jié)果中有7例描述性診斷、11例定性診斷，其余病例均得到明確的組織病理學(xué)診斷。USCNB與手術(shù)切除病理結(jié)果一致的病例為91.7%（188/206），在惡性病變中，USCNB診斷準(zhǔn)確率為94.4%（186/197），與柳劍英等[2]報道的結(jié)果相近。以手術(shù)切除病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，USCNB可疑惡性為陽性標(biāo)準(zhǔn)，USCNB的敏感性為 87.0%（188/216），特異性為 91.2%（197/216）。因USCNB出現(xiàn)誤診4例，無長期延誤治療者；因穿刺確診后，手術(shù)時間平均為（1.82±0.17）h，與未能確診的病例平均手術(shù)時間（2.37±0.33）h相比，明顯縮短（P＜0.05）；因穿刺確診改變手術(shù)方式及麻醉方式的有24例，患者總受益率為95.3%（206/216）。

3 討論

對于疑似惡性的乳腺腫塊，術(shù)前定位的方法很多，然而，有22%～30%惡性病灶僅能通過超聲發(fā)現(xiàn)[4]。因此，超聲檢查作為乳腺疾病的常規(guī)檢查手段，其臨床應(yīng)用有著不可替代的優(yōu)越性，尤其是近年來超聲光散射成像技術(shù)、超聲造影、彩色多普勒血流顯像等技術(shù)的應(yīng)用[5]，使得直徑＜1 cm的腫塊在檢查時多可發(fā)現(xiàn)及鑒別，但大多數(shù)情況下定性診斷仍有困難，USCNB可以直接獲取病變組織標(biāo)本，得到確定的病理診斷[6]，為確定麻醉及手術(shù)方式及后繼治療方案提供依據(jù)，有助于手術(shù)過程中準(zhǔn)確地找到病灶并切除，縮短手術(shù)中等待時間[1，6-9]，而且操作難度不大，費(fèi)用相對低廉[7-9]，又能避免乳腺良性病變手術(shù)活檢對女性形體的損害[1，7-10]，滿足女性尤其是年輕女性對形體美的追求。

盡管USCNB的應(yīng)用較手術(shù)切除活檢有上述諸多優(yōu)勢，但多種因素影響這種活檢方式的結(jié)果判定。其中最值得臨床上關(guān)注的是USCNB用于乳腺癌的診斷有一定的低估率[1-2，11-13]，Shin 等[12]總結(jié)的低估率在 13%～30%。有學(xué)者認(rèn)為，USCNB組織學(xué)低估與腫塊大小及病理類型有關(guān)[1-2，11-13]，Plantade等[13]對2 233例乳腺腫塊的活檢研究顯示，病變的組織學(xué)低估率與患者年齡和腫塊大小相關(guān)，當(dāng)年齡＜50歲及腫塊直徑＞1 cm時，組織學(xué)低估率增高。本研究中的病灶最小直徑為4 mm，在超聲引導(dǎo)下能清晰顯示腫塊，取材可獲得充足的病理學(xué)診斷，但存在著需較多的穿刺次數(shù)和取材不能明確診斷的可能性；在筆者的研究中卻發(fā)現(xiàn)直徑＞0.5 cm的腫塊較少出現(xiàn)組織學(xué)低估。本研究中，4例出現(xiàn)組織學(xué)低估的腫塊直徑均＜0.5 cm，USCNB結(jié)果為導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后病理結(jié)果上升為導(dǎo)管原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌合并微浸潤。 在其他一些研究中也有相近的結(jié)果[1-2，11，14]：上皮內(nèi)瘤變，原位癌和早期浸潤癌的CNB診斷正確率較低。這與Plantade等[13]認(rèn)為直徑＞1 cm腫塊的低估率升高不符，筆者認(rèn)為其組織學(xué)低估與腫塊直徑小、活檢針不易捕捉有關(guān)，而東方女性的乳腺密度高，體積小，對操作者影響小，腫塊大有利于操作。

也有研究表明，活檢的次數(shù)影響病理組織學(xué)結(jié)果[3，6，8]。Tamaki等[6]認(rèn)為穿刺4次取得的標(biāo)本和手術(shù)取得的標(biāo)本，其病理組織學(xué)檢查結(jié)果能夠100%吻合。Bolivar等[3]報道USCNB行 1～4針的陽性診斷率分別為 73.5%、88.0%、94.0%和97.5%，建議每例病灶不得少于3針。本研究中每例病灶在不同方向取材3～5針，成功率達(dá)95.0%以上，均得到肯定的病理診斷。筆者的經(jīng)驗(yàn)是腫塊經(jīng)超聲定位時，在橫切面上要明確穿刺針在腫塊內(nèi)中心位置，尤其是直徑小的腫塊行第1針活檢時。如取材完整，3針?biāo)?biāo)本即能獲得充足的病理學(xué)診斷。

考慮到USCNB存在一定的組織學(xué)低估率及上皮易位、假陰性率[7，15-16]等情況，在本組研究中，還是注意穿刺部位應(yīng)在考慮手術(shù)切除的范圍內(nèi)以避免針道種植轉(zhuǎn)移的危險。對USCNB未能確診及診斷為非典型增生或原位癌的病例，進(jìn)一步作手術(shù)活檢。術(shù)后對良性病例進(jìn)行短期的密切隨訪，筆者要求患者2年內(nèi)門診隨訪復(fù)查，把握患者的疾病進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸，確保無誤診誤治患者。只有結(jié)合患者病情，操作者充分把握USCNB的優(yōu)越性和不足之處，積極學(xué)習(xí)本學(xué)科的先進(jìn)技術(shù)，注意不同檢查手段的優(yōu)勢互補(bǔ)，才能使USCNB在超聲可顯示的乳腺隱匿性病灶的診療中充分發(fā)揮優(yōu)勢，進(jìn)一步提高乳腺疾病超聲診斷水平。

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