李少偉 陶凱雄

1.武警北京總隊醫(yī)院外一科，北京 100027；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北武漢 430022

胃癌是臨床上較為常見的惡性消化道腫瘤，在我 國的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢。近端為主的胃癌約占總體胃癌的20%[2]，胃上部癌的手術(shù)方式多采用全胃切除術(shù)或近端胃部分切除術(shù)，手術(shù)方式較為成熟，手術(shù)指征明確。但是由于胃中部癌患者起病年齡高、腫瘤直徑大、臟器侵犯率高等特點，手術(shù)方式存在較大爭議，對于術(shù)后治療效果，尚無確切定論[3]。本研究通過對篩選出的108例臨床資料較為完整的胃中部癌患者的資料進行對比，以探討不同手術(shù)方式對胃中部癌患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來自 2010年1月～2012年12月武警北京總隊醫(yī)院收治的108例胃中部癌患者。所有病例術(shù)前胃惡性腫瘤診斷明確，位置都處于胃中部，排除肝臟、肺、腹腔等的遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤完整切除，近端切緣陰性，距離3 cm以上，達到R0切除。排除伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、非原發(fā)癌、伴有腹腔以外或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者、術(shù)前接受輔助化療者。根據(jù)手術(shù)方式，分為遠端胃切除組（DG組，58例），男 38例，女 20例，平均年齡（61.2±6.8）歲；根治性全胃切除組（TG 組，50 例），男35例，女 15例，平均年齡（62.1±5.4）歲。 兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者均接受根治性手術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查，T1N0M0以上分期患者常規(guī)行術(shù)后輔助化療。手術(shù)方式包括胃近端切除和根治性全胃切除。切除范圍包括原發(fā)病灶、腫瘤侵犯的臨近器官組織和轉(zhuǎn)移灶在內(nèi)的所有肉眼可見病變，術(shù)中規(guī)范性清掃周圍淋巴結(jié)（D1～D3）。吻合方式：近端胃切除術(shù)行殘胃食管吻合，全胃切除行食管空腸Roux-en-Y吻合[4]。輔助化療方案以氟尿嘧啶、甲酰四氨葉酸為基礎(chǔ)。

1.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后第1天起開始隨訪，隨訪時間均為5年以上，記錄患者的一般情況、常規(guī)化驗、輔助檢查（影像學(xué)檢查、胃鏡等），術(shù)后第1年每隔 3個月進行1次，第2年每隔6個月進行1次，以后每年1次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Cox回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病理資料比較

TG組腫瘤平均直徑及浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、WHO分期、Borrmann分型、分化程度比例等與DG組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；癌胚抗原兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2～4。

表2 兩組患者臨床病理資料比較

表3 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、WHO分型比較（例）

表4 兩組患者Borrmann分型、分化程度、癌胚抗原比較（例）

2.2 術(shù)中情況及并發(fā)癥比較

TG組聯(lián)合臟器切除比例、手術(shù)時間、并發(fā)癥、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性數(shù)均高于DG組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.3 對患者預(yù)后的影響

Cox回歸分析表明，根治程度、臟器侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為胃中部癌的獨立預(yù)后因素（P＜0.05）；單因素分析表明，手術(shù)方式、腫瘤直徑、并發(fā)癥為預(yù)后的相關(guān)因素。腫瘤Borrmann分型、分化程度、組織學(xué)分型、手術(shù)時間對預(yù)后無顯著影響（P＞0.05）。兩組合計中位生存期為68.1個月，DG組與TG組的中位生存期分別為61.5、77.2個月；兩組合計1、3、5年累計生存率分別為 85%、59%、50%，DG 組與 TG 組 1、3、5年累計生存率分別為 95%、67%、59%和 81%、63%、49%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.012，P ＞ 0.05）。 見表6。

表5 術(shù)中情況及并發(fā)癥比較

表6 兩組 1、3、5年累計生存率比較（%）

3 討論

近年來，我國胃癌發(fā)病率呈上升趨勢，胃中部癌具有腫瘤較大、浸潤程度深等特點[5-6]。Li等[7]報道，胃中部癌患者在行根治術(shù)后，5年生存率達到60%以上。陶克龍等[8]對一研究中心的胃中部癌患者進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)胃中部癌患者采取全胃切除術(shù)后的5年生存率較胃遠端部分切除的5年生存率并無顯著差異。本研究中，遠端胃切除（DG組）患者的5年生存率為59%，而全胃切除患者的5年生存率為49%，兩組患者5年生存率存在顯著差異。結(jié)合患者的一般臨床資料發(fā)現(xiàn)，TG組患者的腫瘤直徑較大、浸潤深度較DG組深，同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較DG組增多，從而導(dǎo)致TG組患者的臨床分期較晚，所以5年生存率TG組較DG組低。

對于胃中部癌患者，如何選擇手術(shù)方式，以及手術(shù)方式對胃中部癌患者預(yù)后的影響，在目前各研究中心意見不一。Matsui等[9]通過對大量胃中部癌的手術(shù)方式及其預(yù)后的研究后，認為胃中部癌手術(shù)方式的選擇是影響患者預(yù)后的獨立因素，不同的手術(shù)方式，會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。而丁文賢等[10]同樣通過對胃中部癌患者的研究后，認為胃的切除方式并未對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，較小的腫瘤可以選擇胃大部切除術(shù)。同全胃切除的手術(shù)方式相比，胃遠端大部切除術(shù)不僅安全性高，同時術(shù)后并發(fā)癥少，殘胃尚能保留部分功能，利于術(shù)后營養(yǎng)吸收改善患者營養(yǎng)狀況[11-13]。所以，對于胃中部癌患者術(shù)后手術(shù)方式的選擇，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況，若腫瘤位置位于大彎側(cè)，可優(yōu)先選擇胃遠端大部切除術(shù)，既能達到根治的目的，同時對于術(shù)后患者營養(yǎng)的恢復(fù)也能起到促進作用。

全胃切除術(shù)（TG組）患者的手術(shù)范圍廣、手術(shù)較為復(fù)雜，同時手術(shù)時間顯著延長，聯(lián)合其他臟器的切除率也較DG組顯著增多，但三個因素與患者預(yù)后并無顯著相關(guān)。TG組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較DG組顯著增高，并且與患者預(yù)后顯著相關(guān)。本研究回顧性分析了兩種手術(shù)方式的臨床病理特征及預(yù)后，TG組患者腫瘤直徑更大、TNM分期更晚、浸潤度及未分化癌比例更高，盡管TG患者的預(yù)后相關(guān)因素很多，但臨床病理因素與DG組相比并無顯著差異。TG組患者接受D3病例數(shù)及收獲淋巴結(jié)及陽性淋巴結(jié)數(shù)目較DG組明顯增多，該結(jié)果與TG患者腫瘤分期較晚導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高有關(guān)，同時表明，TG患者較DG患者應(yīng)該有較高的淋巴結(jié)清掃率。由此可見，根治性胃癌全切手術(shù)，主要是通過提高胃周圍淋巴結(jié)的清除率來提高術(shù)后治療效果，改善患者預(yù)后。

綜上所述，對于胃中部癌患者來說，手術(shù)方式選擇的主要依據(jù)是能否達到根治的目的，對于預(yù)后不受手術(shù)方式的影響，對于解剖位置合適的患者，選擇遠端胃大部切除的手術(shù)方式是可行的。

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