管麗華 周達(dá)新△ 葛均波 張 蕾 潘文志 陳海燕 姚豪華 孔德紅

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，2心超科 上海 200032）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟畸形之一，可導(dǎo)致患者心臟負(fù)荷加重，肺動脈壓力升高，誘發(fā)心力衰竭、心律失常，并易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。傳統(tǒng)的治療方法是外科開胸直視下行矯正治療。自1988年Lock等［1］首次報道應(yīng)用雙面?zhèn)汴P(guān)閉VSD以來，已有多種裝置應(yīng)用于經(jīng)導(dǎo)管的VSD介入治療，特別是1998年Amplatzer發(fā)明了肌部VSD封堵器，以及不久后發(fā)明的膜周部偏心型VSD封堵器并成功應(yīng)用于臨床。但是美國以及歐洲的部分國家尚未批準(zhǔn)該項技術(shù)應(yīng)用于臨床，而且國外使用的封堵器形態(tài)單一，均為偏心型封堵器。2002年6月開始VSD的介入治療逐漸在中國各大心臟中心相繼開展［2］。

隨著病例的積累，對VSD的形態(tài)和解剖的認(rèn)識不斷深化，通過左心室造影發(fā)現(xiàn)，膜周部VSD形態(tài)各異，特別是伴有膜部瘤形成的VSD，有的有多個出口，有的形態(tài)呈囊袋狀，有的呈手指狀，有的呈蜂窩狀。我們認(rèn)為針對不同形態(tài)的VSD應(yīng)有相應(yīng)的封堵器，如靠近主動脈瓣的VSD應(yīng)選擇偏心VSD封堵器，針對膜部瘤VSD應(yīng)選擇小腰大邊等封堵器。這些封堵器的應(yīng)用，可提高臨床手術(shù)的成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們根據(jù)單中心的經(jīng)驗報道137例VSD介入治療中封堵器的個體化應(yīng)用。

資料和方法

研究對象 以2010年1月至2012年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并接受介入治療的VSD患者為研究對象。

入選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前在門診或住院經(jīng)過經(jīng)胸超聲心 動 圖 （trans－t horax ultrasonic echocar diogra m，TTE）檢查。篩選符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）膜周部VSD：同時滿足年齡≥3歲、體重＞10 kg、VSD直徑≥3 mm，＜14 mm。（2）肌部VSD≥3 mm。（3）外科手術(shù)后殘余分流。（4）心肌梗死后穿孔，急性心肌梗死后3周以上，或外傷后室間隔穿孔，無外科手術(shù)指征。（5）嵴內(nèi)型VSD，缺損距離肺動脈瓣≥1 mm、直徑＜6 mm。（6）TTE測得VSD直徑≥3 mm，左心室造影顯示VSD＜3 mm，≥1 mm，如果患者要求介入治療，給予嘗試治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾經(jīng)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎者。（2）心腔內(nèi)有贅生物，或存在其他感染性疾病。（3）封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入徑路中有靜脈血栓形成。（4）左心室造影VSD直徑＜1 mm。（5）TTE檢查，VSD距離主動脈瓣＜2 mm。（6）合并其他心臟畸形需外科手術(shù)治療者，如雙腔右心室等。（7）主動脈瓣脫垂有遮蓋VSD現(xiàn)象者。（8）合并出血性疾病和血小板減少；合并明顯的肝腎功能異常。（9）心功能不全（NYHA Ⅳ級），不能耐受操作。（10）重度肺動脈高壓伴雙向分流，肺動脈高壓不能以缺損分流來解釋。

療效判定 VSD介入治療成功的標(biāo)志應(yīng)符合以下條件：（1）無左向右分流。對于膜部瘤患者，在瘤體上可能有多個左向右分流，封堵后可能有少許殘余分流，如殘余分流細(xì)小，對血液動力學(xué)無影響，可視為成功。（2）封堵器對主動脈瓣功能無影響。主動脈瓣上造影無新增加的主動脈瓣反流，左心室流出道無新發(fā)生的壓差。（3）對三尖瓣無影響，封堵后，三尖瓣反流不增加。（4）對右室流出道無影響。右心室流出道無壓差 。（5）對傳導(dǎo)系統(tǒng)無影響。無新出現(xiàn)的傳遞阻滯。

圍手術(shù)期的處理 患者術(shù)前1～2天入院檢查，排除不宜手術(shù)的疾患，簽署知情同意書。術(shù)前1天開始服用阿司匹林，至術(shù)后6個月，兒童每天3～5 mg／kg，成人200 mg／d，阿司匹林過敏或不能耐受者改用氯吡格雷。

手術(shù)前30 min使用抗生素，次日繼續(xù)應(yīng)用抗生素。術(shù)后24 h復(fù)查超聲心動圖（UCG）、復(fù)查心電圖（ECG），如出現(xiàn)異?？呻S時監(jiān)測ECG、UCG，在手術(shù)后1、3、6、12個月隨訪ECG和UCG，必要時行X線檢查。

符合條件的VSD患者共137例，其中男性71例，女性66例，年齡3～76歲，平均（31．52±16．13）歲。主要體征：胸骨左緣第2～5肋間收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強或亢進分裂，部分患者心前區(qū)可觸及震顫。

根據(jù)UCG檢查結(jié)果，VSD的類型為：膜周部（peri membraneous VSD，PMVSD）98例，單純肌部（muscular VSD，MVSD）10例，嵴內(nèi)型（intracristal VSD，ic VSD）12例，外科修補術(shù)后殘余分流VSD（residual shunt，RSVSD）11例（7例位于膜部，2例位于肌部，2例為左心室右心房通道），心肌梗死后室間隔穿孔5例，外傷引起的室間隔肌部穿孔1例。其中PMVSD合并心肌致密化不全1例，PMVSD合并卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）4例，PMVSD合并動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）2例，MVSD合并繼發(fā)孔型房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）1例，MVSD 合并PFO 1例。

操作方法［2－3］手術(shù)在導(dǎo)管室內(nèi)、在 X線及TTE監(jiān)護下進行操作，12歲以下患者選擇靜脈復(fù)合麻醉，成人局部浸潤麻醉。

左、右心導(dǎo)管檢查 左心室及主動脈瓣上造影術(shù)，顯示VSD部位、形態(tài)和大小，觀察有無主動脈竇脫垂及主動脈瓣反流。測量心腔內(nèi)壓力、心輸出量，計算肺血管阻力和肺－體循環(huán)血流比（Qp／Qs）。

VSD介入封堵過程 根據(jù)VSD形態(tài)選用右冠狀動脈造影導(dǎo)管或豬尾巴導(dǎo)管剪切塑形作為指引導(dǎo)管，將導(dǎo)絲從左心室經(jīng)VSD送至肺動脈或上腔靜脈。使用圈套器，套住導(dǎo)絲，由股靜脈拉出體外，建立股靜脈－右心房－右心室－VSD－左心室－主動脈－股動脈橋。沿導(dǎo)絲軌道將輸送鞘管送至主動脈瓣上方，從動脈側(cè)推送指引導(dǎo)管，將輸送鞘管壓至左心室，達(dá)左心室心尖。

將封堵器固定在輸送鋼絲上，收入短鞘中，排氣后將封堵器送至輸送鞘管末端，打開封堵器的左心室面的封堵盤，X線監(jiān)視下回撤輸送器，在右心室面打開右心室面的封堵盤，重復(fù)左心室和主動脈瓣上造影，檢查有無殘余分流、主動脈瓣是否有反流；UCG檢查心室水平有無殘余分流、主動脈瓣和三尖瓣功能狀態(tài)、右心室流出道；心電圖檢查傳導(dǎo)系統(tǒng)是否有傳導(dǎo)阻滯。

封堵器［4］封堵器為上海形狀記憶合金材料有限公司、深圳先建科技有限公司、北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)，由具有形狀記憶功能的鎳鈦合金絲，直徑為0．13 mm和醫(yī)用不銹鋼（00Cr18，Mi 13 Mo3）編織而成，其內(nèi)充填5層聚酯纖維膜。分為左、右心室封堵盤片，兩盤片的連接部位為“腰部”；封堵器的形態(tài)有對稱型封堵器、偏心型封堵器、大小邊封堵器、肌部VSD封堵器（圖1 A～D）。當(dāng)封堵器和VSD不相匹配時，可通過輸送鋼絲收回到輸送鞘管內(nèi)。

封堵器的選擇 根據(jù)VSD的部位、VSD形態(tài)、左向右分流束多少、VSD與主動脈瓣距離、三尖瓣的關(guān)系，進行個體化選擇VSD封堵器類型和大小。嵴內(nèi)型VSD緊靠主動脈瓣下，選擇0偏心封堵器；膜周部VSD，無膨出瘤的，選擇對稱型封堵器；膜周部VSD有膨出瘤的，選擇大小邊封堵器，如左側(cè)封堵器盤片為邊3、邊4、邊5封堵器；心肌梗死后穿孔患者選擇肌部室缺封堵器（表1）。

圖1 各封堵器形態(tài)Fig 1 Different types of occluder

表1 不同部位VSD封堵器的選擇Tab 1 Occluder selection accor ding to the different position of VSDs

數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料數(shù)據(jù)以表示，非正態(tài)分布資料采用平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值描述。兩組間用兩樣本t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

VSD患者臨床資料 共有137例患者VSD入組，男性71例（51．5%），女性66例（48．5%），年齡最小3歲，最大76歲，VSD造影類型為（圖2～7）：PMVSD 98例，MVSD 10例，ic VSD12例，外科修補術(shù)后RSVSD 11例（9例位于膜部，2例位于肌部），心肌梗死后室間隔穿孔5例（3例為前壁心肌梗死，1例為前側(cè)壁，1例下壁心肌梗死），外傷導(dǎo)致室間隔穿孔1例。其中MVSD合并繼發(fā)孔型ASD 1例，MVSD合并PFO 1例，PMVSD合并PFO 4例，PMVSD合并PDA 2例，合并膜部瘤（membranous aneurysm，MA）76例（占PMVSD的77．5%，另5例為VSD修補術(shù)后殘余分流伴膜部瘤形成）；患者VSD直徑2～14 mm，平均（4．86±2．36）mm；膜部瘤基底直徑7～23 mm，平均（10．68±3．04）mm；所有VSD距主動脈瓣距離1～37 mm，平均（6．14±6．44）mm，距三尖瓣距離3～29 mm，平均（13．77±4．95）mm。

圖2 管狀VSDFig 2 Tubular VSD

左心室造影顯示膜周部的VSD形態(tài)多樣，有類似管狀（圖2）、漏斗狀（圖3）、囊袋蜂窩狀（圖4）、菜花狀（圖5）等。左向右分流孔有單孔、多孔（圖6）。嵴內(nèi)型VSD見圖7。有2例患者分別使用2個室間隔缺損封堵器，經(jīng)超聲心動圖、心動圖監(jiān)測對三尖瓣、主動脈瓣、傳導(dǎo)系統(tǒng)均無影響。

圖3 漏斗狀VSDFig 3 Funnel VSD

術(shù)中心導(dǎo)管測得肺動脈壓力＞25 mm Hg（1 mmHg＝0．133 k Pa，下同）者有9例（6．57%），通過Ficks法計算得肺－體循環(huán)血流比（QP／QS）為2．0±0．4（表3）。

圖4 囊袋狀VSDFig 4 Cystic VSD

圖5 菜花狀VSDFig 5 Cystic VSD

圖6 多孔狀VSDFig 6 Polyporous VSD

VSD封堵療效 137例患者均符合條件進行左心室造影，124例（90．51%）完成了手術(shù)治療。有102例1次封堵成功，22例患者嘗試2～3次后成功（表4），13例未嘗試放置封堵器（2例室壁瘤）或嘗試失敗，失敗原因有：伴有主動脈瓣脫垂（1例），無法建立動靜脈導(dǎo)絲橋（3例），試封堵后有中到大量殘余分流（4例），封堵器發(fā)生移位（2例，封堵器的右心室盤片在膜部瘤的瘤體內(nèi)，誤以為在右心室），分流量極小未予封堵1例。膜周部、嵴內(nèi)型、外科手術(shù)后殘余分流、心肌梗死后穿孔VSD的成功率分別見表5。

封堵器使用 共使用了126個封堵器，其中2例患者分別使用了2個封堵器。對稱型封堵器26個（20．6%），邊3 型 18 個 （14．3%），邊4 型 44 個（34．9%），邊 5 型 13 個 （10．3%），偏 心 型 14 個（11．1%），肌部封堵器使用了11個（8．7%）。

圖7 嵴內(nèi)型VSDFig 7 Intracristal VSD

表3 VSD心導(dǎo)管參數(shù)Tab 3 Parameters of cardiac catheterization

表4 VSD封堵技術(shù)參數(shù)Tab 4 Parameters of VSD occlusion

表5 各類型VSD介入治療的成功率Tab 5 Success rate of different VSDs

隨訪 有8例（6．5%）患者在1個月后失訪，其余116例隨訪6～12個月，平均（10．8±2．1）個月。表6是VSD患者封堵治療前后左心結(jié)構(gòu)和肺動脈收縮壓變化數(shù)據(jù)。左心房前后徑（LADap）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVDs）均呈縮小趨勢，LADap、LVDd在術(shù)后24 h縮小明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．001及0．002）；LVDs在術(shù)后24 h有縮小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．097），而在術(shù)后1個月繼續(xù)縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．007）；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在術(shù)前、術(shù)后24 h無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0．402），術(shù)后1個月與術(shù)前、術(shù)后24 h差異也未見統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0．645、0．913）。

VSD患者肺動脈收縮壓（PASP）術(shù)后24 h較術(shù)前有明顯下降（P＝0．001），但術(shù)后1個月未見進一步下降（P＝0．820）。

封堵相關(guān)并發(fā)癥 有1例封堵器移位，經(jīng)導(dǎo)管取出后轉(zhuǎn)外科治療；造影見殘余分流有11例，均為微量至少量，術(shù)后24 h有9例微量殘余分流，術(shù)后1月有3例殘余分流。現(xiàn)仍在繼續(xù)隨訪1例主動脈瓣返流，術(shù)前為中度，術(shù)后未見增加。1例股動脈血腫，超聲未見假性動脈瘤、動靜脈瘺等，術(shù)后1月血腫吸收消失。無腱索損傷、右心室流出道狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全及死亡病例。

表6 VSD患者介入治療前后左心室結(jié)構(gòu)、功能及肺動脈壓力變化Tab 6 Variation of the structure，f unction of left ventricular and the pressure of pul monary artery pressure in VSD patients

表6 VSD患者介入治療前后左心室結(jié)構(gòu)、功能及肺動脈壓力變化Tab 6 Variation of the structure，f unction of left ventricular and the pressure of pul monary artery pressure in VSD patients

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心律失常 124例成功放置封堵器的病例，有29例（23．4%）術(shù)后出現(xiàn)心律失常，分別為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）3例（2．4%），2例術(shù)后即刻發(fā)生、術(shù)后24 h消失，1例術(shù)后2天發(fā)生、術(shù)后1個月隨訪時消失；2例（1．6%）術(shù)后出現(xiàn)左前分支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后24 h恢復(fù)；出現(xiàn)完全性左束支阻滯（CLBBB）2例（1．6%），術(shù)中發(fā)生、術(shù)后2天恢復(fù)；IRBBB 6例（4．8%），均術(shù)后即刻發(fā)生，4例24 h消失，2例術(shù)后1個月隨訪時消失；術(shù)后出現(xiàn)CRBBB 7例（5．6%），6例術(shù)后24 h恢復(fù)、1例術(shù)后2天消失；術(shù)后即刻發(fā)生Ⅰ度 AVB合并 CRBBB 2例（1．6%），術(shù)后24 h消失；房性早搏1例，術(shù)后1天發(fā)生、術(shù)后1個月隨訪仍為房性早搏，術(shù)后3個月隨訪消失；交界性早搏1例，術(shù)后1天發(fā)生，術(shù)后1個月隨訪消失；陣發(fā)性加速性交界性心律5例（4．0%），4例在術(shù)后次日發(fā)現(xiàn)、1例在術(shù)后6個月行心電圖發(fā)現(xiàn)，1例持續(xù)2天消失；2例術(shù)后1個月隨訪消失，1例目前仍未消失，無黑朦、暈厥，隨訪動態(tài)心電圖無長間隙。UCG均未見明顯心功能受損。其中1例陣發(fā)性加速性交界性心律患者在發(fā)現(xiàn)后使用甲潑尼龍（60 mg／d）靜滴治療3天后未見恢復(fù)，隨訪至術(shù)后復(fù)查消失，其余病例未曾使用激素、異丙腎上腺素等藥物治療。僅1例陣發(fā)性加速性交界性心律術(shù)后1年仍未恢復(fù)，總恢復(fù)率為96．6% （28／29）。

討 論

經(jīng)導(dǎo)管封堵治療歷程和療效 VSD是最常見的先天性心臟病之一，以往外科手術(shù)是VSD的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但是外科手術(shù)需體外循環(huán)，損傷大，住院時間長，殘余分流發(fā)生率為5%，有一定的死亡率和致殘率，約2%的患者需要再次手術(shù)，醫(yī)源性房室傳導(dǎo)阻滯約1%～8%［5－6］。獲得性VSD外科手術(shù)治療死亡和并發(fā)癥風(fēng)險更高。

1988年Lock等［1］應(yīng)用Rashkind雙面?zhèn)惴舛缕鞒晒M行了VSD的封堵，為VSD介入治療之先驅(qū)，當(dāng)時病例主要是肌部VSD，肌部VSD僅占VSD的5%左右，故臨床意義不大。之后有Rashkind、Car dioseal雙面?zhèn)惴舛缕鳌ideris紐扣式補片關(guān)閉肌部VSD和部分PMVSD，由于封堵器結(jié)構(gòu)缺陷、移位、殘余分流、瓣膜反流、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，未能推廣。

1998年首例心肌梗死后室間隔穿孔經(jīng)導(dǎo)管封堵治療獲得成功［7］。1998年Amplatzer發(fā)明了肌部VSD封堵器，2002年Amplatzer膜周部偏心型VSD封堵器成功應(yīng)用于臨床［8］。但是美國尚未批準(zhǔn)此技術(shù)用于臨床，多數(shù)歐洲部分國家也未用于臨床。國內(nèi)于2002年逐漸在臨床開展VSD的介入治療?？傮w來說，目前此項技術(shù)仍然屬于探索階段。

國內(nèi)報道VSD封堵的技術(shù)成功率為93%～97%［2－4，9］，本研究的成功率為90．5%，低于我們以往的報道（93．9%），可能與本研究選擇的病例有關(guān)。

VSD致肺循環(huán)血流量增加、左心容量負(fù)荷過重，后期可致心腔擴大、肺血管阻力升高。本組病例VSD大小為2～14 mm，肺／體循環(huán)血流量比為1．6～2．9，屬小～中型VSD，介入治療后，左向右分流消失，肺循環(huán)血流量恢復(fù)正常，左心容量負(fù)荷得到矯正。本研究中，LADap、LVDd、LVDs均呈縮小趨勢，LADap、LVDd在術(shù)后24 h縮小明顯，（P＝0．001及0．002）。LVDs在術(shù)后24 h有縮小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．097），在術(shù)后1個月繼續(xù)縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．007）。LVEF在術(shù)前、術(shù)后24 h差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．402），術(shù)后1個月與術(shù)前、術(shù)后24 h分別相比差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P 值分別為0．645、0．913）。VSD患者PASP術(shù)后24 h較術(shù)前有明顯下降（P＝0．001），術(shù)后1月未進一步下降（P＝0．820），這種變化趨勢與左心室內(nèi)徑變化趨勢相一致，VSD封堵術(shù)有利于心臟結(jié)構(gòu)和功能好轉(zhuǎn)。這些均與以往研究相似［10－11］。

VSDO的個體化選擇 VSD的分類方法較多，根據(jù)UCG檢查結(jié)果，可將其分為膜周部VSD（MVSD）、肌部 VSD、圓錐部 VSD（包括嵴內(nèi)型VSD）。MVSD占 VSD的75%，左心室造影可見心臟工作時VSD的生理形態(tài)，有別于外科手術(shù)修補VSD時的心臟停跳時的靜態(tài)形態(tài)，這種心臟工作時VSD形態(tài)，對介入封堵治療具有重大意義。我們將其分為：管狀（Ⅰ）、漏斗狀（Ⅱ）、囊袋蜂窩狀（Ⅲ）、多出口狀 （Ⅳ）、窗型（Ⅴ）5種類型。

VSD周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前有三尖瓣，上方有主動脈瓣，傳導(dǎo)束行走在VSD附近，封堵器的選擇不當(dāng)，可致三尖瓣、主動脈瓣反流，嚴(yán)重還可致Ⅲ－AVB。出現(xiàn)這些并發(fā)癥的原因可能與封堵器選擇不當(dāng)所致。一般認(rèn)為封堵器腰部過大，可能對傳導(dǎo)束產(chǎn)生壓迫，以及封堵器的盤片過大可能對束支產(chǎn)生壓迫或摩擦導(dǎo)致不同程度的傳導(dǎo)阻滯。所以，在選擇封堵器時，需要兼顧到上述情況，即個體化選擇封堵器。

就封堵器植入術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率情況，國外文獻報道總傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為3%～31．6%，CRBBB發(fā)生率為0%～10．5%，IRBBB的發(fā)生率為0%～10．5%，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的發(fā)生率為0%～8．2%，完全性 AVB（Ⅲ－AVB）的發(fā)生率為0%～5．7%，永久起搏器植入率為0%～3．5%［12－13］。而肌部 VSD封堵術(shù)后心律異常的情況較少見，但也有高度AVB的報道［14］。國內(nèi)文獻匯總，總傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為1．9%～30．4%，CAVB發(fā)生率為0．5%～7%，永久起搏器植入率為0%～0．4%，CRBBB、IRBBB、LBBB 的 發(fā) 生 率 分 別 為0．5%～8．4%、0%～13．1%、0．4%～3．9%［3，15－16］。至于VSD外科修補術(shù)后殘余分流患者，經(jīng)導(dǎo)管封堵治療術(shù)后也有高度傳導(dǎo)阻滯的報道。

我們根據(jù)不同類型的VSD應(yīng)選擇不同的封堵器的理解，封堵器的選擇應(yīng)既能夠封堵VSD，又可避免醫(yī)源性并發(fā)癥，對三尖瓣、主動脈瓣、傳導(dǎo)系統(tǒng)流、流出道不產(chǎn)生影響。管狀VSD可選擇對稱型封堵器，如果分流管長度超過6 mm，應(yīng)選擇大小邊的封堵器；漏斗狀VSD選擇對稱的封堵器；囊袋蜂窩狀VSD應(yīng)選擇大小邊封堵器封堵，一般在囊袋里或蜂窩狀的部位有多個出口，需要大小邊封堵器。大小邊封堵器有邊3、邊4、邊5之分，如果囊袋出口小，或者有多個出口，邊5的封堵器可能比較合適。多孔VSD，選擇2個腰部小的封堵器，可能比使用一個大的封堵器更合適。

根據(jù)以上的認(rèn)識，我們對98例MVSD進行了介入封堵治療，成功率為94．9%，未發(fā)生三尖瓣、主動脈瓣功能不全，也無Ⅲ－AVB或其他傳導(dǎo)阻滯如I－AVB，CRBBB，CLBBB等發(fā)生。96．6%患者恢復(fù)到封堵前的ECG。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管封堵治療VSD，封堵器的個體化選擇非常重要，可以減少或避免傳導(dǎo)阻滯，避免對三尖瓣、主動脈瓣功能的影響。

經(jīng)導(dǎo)管封堵治療VSD、封堵器應(yīng)個體化選擇，不同類型的VSD應(yīng)選擇不同的VSDO，選擇合適的VSDO既能夠封堵VSD，同時可少發(fā)生或避免醫(yī)源性并發(fā)癥。

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