陳杰勝，宋雷

(1.?？谑行阌^(qū)西秀鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合病房，海南?？?570312;2.65631部隊錦州干休所，遼寧錦州 121000)

高血壓在我國患病率呈逐年上升趨勢，其中中老年35～74歲高血壓患者患病率高達27.2%［1］。《中國高血壓防治指南》［2］指出，控制高血壓需依靠藥物治療 (降壓藥物)及非藥物治療 (改變生活方式)兩者相結(jié)合。但由于我國大型醫(yī)院門診資源有限，因此患者在醫(yī)院門診中主要接受藥物治療，非藥物治療了解知識及實施情況較差［3］。筆者考慮到社區(qū)衛(wèi)生院在醫(yī)療體系中的獨特地位，提出在治療本社區(qū)高血壓患者中采用藥物治療與健康教育相結(jié)合的方式，并探討社區(qū)健康教育方法以及健康教育對中老年高血壓患者血壓控制效果影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究對象為2010年1月至2012年1月我社區(qū)衛(wèi)生院收治中老年原發(fā)性高血壓患者納入研究對象均符合以下條件:(1)根據(jù)《中國高血壓防治指南》診斷標準確診為原發(fā)性高血壓;(2)3個月內(nèi)無急性冠脈綜合征或腦卒中發(fā)作;(3)無合并精神類疾病;(4)無合并其他系統(tǒng)嚴重疾病或預(yù)期壽命＜12個月;(5)知情同意愿意參加本次研究者。符合條件共235例患者。將研究對象隨機分為實驗組及對照組。實驗組117例中，男67例，女50例，平均年齡 (51.25±12.37)歲;對照組118例患者中，男69例，女49例，平均年齡 (52.61±13.15)歲。兩組患者基線資料對比如表1所示。其中過量吸煙標準(滿足以下任意一條標準)為:(1)過去30 d內(nèi)，吸煙天數(shù)≥20 d;(2)過去30 d內(nèi)，平均每日吸煙支數(shù)＞5支;(3)存在煙草精神依賴癥狀;(4)存在煙草軀體依賴癥狀;過量飲酒標準 (滿足以下任意一條標準)為:(1)過去30 d內(nèi)，飲酒天數(shù)≥20 d;(2)過去30 d內(nèi)，至少有1 d在2 h內(nèi)酒精攝入量＞30 g;(3)過去12個月內(nèi)，至少一次出現(xiàn)醉酒癥狀 (頭暈、頭疼、嗜睡等);(4)存在酒精精神依賴癥狀;(5)存在酒精依賴軀體癥狀。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義具有可比性 (P＞0.05)。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 健康教育方法 兩組患者均進行高血壓治療。對照組僅在患者咨詢時針對患者提出問題給予健康知識解答或發(fā)放高血壓健康教育小手冊。

實驗組采用個性化健康教育方法，包括:(1)前期調(diào)查:①調(diào)查患者高血壓治療情況:包括高血壓患年限、使用降壓藥物種類，服用方法，服藥情況 (是否堅持按醫(yī)囑服藥以及有無自行停藥行為)，自我血壓監(jiān)測;②調(diào)查患者生活方式:包括日常飲酒、吸煙狀況;飲食中每日攝入食鹽量、熱量及食物構(gòu)成;每日運動量及日常情緒狀態(tài);(2)個性化教育:針對搜集到的患者高血壓治療情況及生活方式，進行個性化教育，包括:①高血壓知識宣教:根據(jù)患者文化程度，采用口頭講解、圖片與宣傳手冊相結(jié)合的方式，向患者講解高血壓發(fā)病原因、分期、危害、治療方法、按醫(yī)囑服藥的重要性及不良生活方式對高血壓的影響;對有血壓計的患者指導(dǎo)患者在家中自行測量監(jiān)測血壓變化;②體重控制:肥胖屬于高血壓獨立危險因素之一，同時也屬于冠心病及腦卒中危險因素。因此向患者講明保持正常體重指數(shù) (BMI)的重要性。對于超出正常體重指數(shù)的患者 (20～24 kg/m2)應(yīng)建立BMI監(jiān)測表，定期檢測患者BMI指數(shù)變化，并通過飲食調(diào)整及合理運動控制體重;③飲食調(diào)整:高血壓患者每日攝入食鹽量應(yīng)控制在3～5 g/d左右，嚴重高血壓患者每日攝入食鹽量在1～2 g;每日攝入熱量＜8 368 kJ，每日脂肪攝入量＜總熱量×30%，每日飽和脂肪酸攝入量＜總熱量×10%;在飲食內(nèi)容盡量清淡;飲食結(jié)構(gòu)上以富含纖維素、維生素為主，如蔬菜、新鮮水果、豆類等;減少高膽固醇及含鈉高食物攝入量，食用油盡量以植物油為主;④合理運動:根據(jù)患者血壓及有無心血管合并癥制定合理運動方案。運動方式包括慢跑、氣功、太極拳等;選擇患者喜歡的運動方式，鼓勵患者堅持每日合理運動;運動量控制在每日20～30 min，每周運動3～5次，采用循序漸進方法，由較小運動量開始，逐漸增加至合理運動量后保持;運動時間盡量避開清晨起床、飽餐、酗酒或情緒激動時;⑤煙酒控制:由于煙酒對血壓均可影響血壓控制效果，因此對于有過量吸煙、飲酒患者應(yīng)控制每日吸煙量及飲酒量;由于考慮到多數(shù)患者存在多年吸煙史或飲酒史，因此在煙酒控制上除強調(diào)煙酒對高血壓的影響，還應(yīng)科學(xué)制定減少過度吸煙飲酒計劃，通過循序漸進的方式減少患者每日吸煙量及飲酒量;⑥心理疏導(dǎo):對容易情緒激動、急躁的患者，應(yīng)在門診時進行情緒疏導(dǎo)，并指導(dǎo)患者進行減壓、釋放情緒練習，包括傾訴、音樂療法、放松練習等，保持情緒平穩(wěn)，避免激動急躁情緒狀態(tài)。

兩組患者均進行為期3個月的治療及隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 健康教育掌握情況 制定高血壓健康知識問卷，問卷內(nèi)容包括高血壓疾病知識、不良生活方式對高血壓影響等。于治療3個月后由兩組患者獨立填寫完成?？偡譃?00分。結(jié)果判斷分為:掌握:問卷得分為80～100分;基本掌握:60～79分;未掌握:得分＜60分;根據(jù)掌握及基本掌握例數(shù)，計算兩組患者健康教育知識掌握率。掌握率=(掌握+基本掌握)/本組例數(shù)。

1.3.2 生活方式改變情況 于治療前及治療3個月后，分別調(diào)查患者生活方式。調(diào)查內(nèi)容及標準為:(1)高脂飲食:過去30 d中有超過20 d每日脂肪攝入量＞50 g;(2)高鹽飲食過去30 d中有超過20 d每日食鹽攝入量 ＞5 g;(3)體重超標:BMI＞28 kg/m2;(4)很少運動:過去30 d中有超過20 d每日運動量＜20 min;(5)過量吸煙:過去30 d中有超過20 d每日吸煙量＞5支;(6)過量飲酒:過去30 d中超過20 d每日酒精攝入量≥20 g;(7)情緒激動:過去30 d中有超過20 d存在情緒激動狀態(tài)，包括恐懼、興奮、急躁、憤怒等。

1.3.3 血壓控制效果 于治療前及治療3個月后，檢測患者血壓，并根據(jù)如下標準［4］判斷血壓控制效果:顯效:舒張壓下降幅度大于10 mmHg至正常標準或未達正常標準但下降程度＞20 mmHg;有效:舒張壓下降幅度小于10 mm-Hg至正常標準或未達到正常標準但下降幅度介于10～20 mmHg;無效:舒張壓下降幅度＜10 mmHg且未達正常標準。根據(jù)兩組患者中有效及顯效例數(shù)，計算總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料表示為()，應(yīng)用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者健康教育掌握情況對比 對比兩組患者健康教育掌握情況可見，實驗組患者中掌握率達88.89%，對照組患者掌握率為62.71%。實驗組患者對健康教育知識掌握情況明顯優(yōu)于對照組 (P＜0.01)，詳見表2。

表2 兩組患者健康教育掌握情況對比

2.2 兩組患者健康教育前后生活方式改變情況對比 對比兩組患者治療前及治療3個月后生活方式可見，兩組患者在不良生活方式上均有所改善。其中實驗組在高脂飲食、高鹽飲食、體重超標、很少運動及情緒急躁5個項目上改善率均明顯高于對照組 (P＜0.01)。在吸煙及飲酒兩個項目上兩組患者改善率無明顯區(qū)別 (P＞0.05)，詳見表3。

2.3 兩組患者降壓療效對比

對比兩組患者治療前后血壓可見，實驗組總有效率達90.60%，對照組患者總有效率為57.63%。實驗組患者血壓控制總有效率明顯高于對照組 (P＜0.01)，詳見表4。

表3 兩組患者健康教育前后生活方式改變對比

表4 兩組患者降壓療效對比

3 討 論

3.1 健康教育對藥物治療情況概述 在現(xiàn)行醫(yī)療模式及醫(yī)療條件下，不少高血壓患者多依賴有限次數(shù)的大型醫(yī)院內(nèi)科治療。在治療上既缺少對高血壓控制連續(xù)有效的監(jiān)測，同時門診資源決定患者所接受的治療以藥物為主，患者對非藥物治療方式了解程度有限，繼而影響非藥物治療效果［5］。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由于面向有限患者，就診條件的便利使患者定期血壓監(jiān)測及提高患者治療依從性成為可能，同時也具備條件對患者進行健康教育，改變不良生活方式，提高非藥物治療效果［6］。對本社區(qū)中老年高血壓患者進行健康教育。通過前期對就診的患者進行藥物治療及生活方式兩方面信息調(diào)查收集，研究患者在藥物治療及生活方式中存在問題，并針對性采用健康教育方式進行改進，起到針對性、有效性的作用。筆者將在以下針對健康教育對藥物治療及生活方式影響兩方面展開論述。

3.2 健康教育對藥物治療影響 研究顯示［7］，高血壓患者藥物治療中患者對醫(yī)囑的堅持程度是影響治療療效的主要因素。由于缺乏對高血壓危害及藥物治療的充分認識，不少患者在服藥過程中存在未能堅持服藥 (包括藥物種類及藥量)、自行停藥等。因此健康教育中首先需解決患者對高血壓的危害及藥物治療重要性的認知問題。在宣教內(nèi)容上，應(yīng)盡可能全面涵蓋高血壓發(fā)病機制、分期、危害性及影響因素、藥物治療的原理、不良反應(yīng)及堅持按醫(yī)囑服藥的重要性。同時根據(jù)患者文化程度及理解能力，采用多種宣教方式相結(jié)合，包括口頭講解、圖片說明及宣傳手冊等等，使患者具備對高血壓及藥物治療足夠的認識及重視;此外，對于家中備有血壓計的患者可指導(dǎo)患者掌握正確的血壓測量方法，指導(dǎo)患者在家中自行每日定時監(jiān)測血壓，利于患者及醫(yī)師對患者血壓變化情況有所了解以及在患者血壓變化較為明顯時及時就醫(yī)，使患者由被動接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)楹献魇街委熌Ｊ?，利于提高患者對治療依從性?/p>

3.3 健康教育對生活方式影響 研究認為［8］，“改變飲食結(jié)構(gòu)、有氧運動、控制煙酒、限脂限鈉”對降低血壓均具有不同程度的影響。通過前期門診調(diào)查收集高血壓患者生活方式資料，包括患者飲食結(jié)構(gòu)、體重控制、有氧運動、煙酒攝入及情緒狀態(tài)共7項內(nèi)容。根據(jù)搜集到患者不良生活方式情況，針對性提出改進方式。由于研究表明［9］，鈉鹽攝入量與高血壓之間存在正相關(guān)關(guān)系，而高脂飲食不僅影響患者體重指數(shù)及高血壓，同時增加冠狀動脈粥樣硬化風險。因此在飲食結(jié)構(gòu)上應(yīng)首先控制患者每日鈉鹽及脂肪攝入，調(diào)整飲食內(nèi)容以蔬菜、新鮮水果為主，減少動物脂肪攝入;肥胖屬于高血壓獨立危險因素。有研究表明［10］，當患者體重增加12.5 kg時，患者收縮壓升高1.33 kPa，舒張壓可上升0.93 kPa。因此對于體重指數(shù)超過正常標準的患者，應(yīng)督促其定期檢測體重指數(shù)，并結(jié)合飲食控制及適量鍛煉，減輕體重;適量的體育鍛煉是非藥物治療血壓的重要手段之一。由于體育鍛煉可降低靜息心率，減少心排出量，同時對交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，降低外周血管阻力從而起到降低血壓作用。因此對很少運動的患者應(yīng)鼓勵其采用喜歡的鍛煉方式，堅持鍛煉，并保證每日鍛煉量。在鍛煉教育中應(yīng)注意由于部分患者合并心血管疾病，因此應(yīng)注意避免過度鍛煉對疾病的誘發(fā)作用，合理選擇鍛煉時間以及設(shè)計鍛煉強度［11］;尼古丁與酒精對血壓影響包括加快心跳、促進動脈硬化、影響降壓藥療效等［12］，因此健康教育中需重視對高血壓患者煙酒攝入量的控制。由于多數(shù)患者具有多年吸煙史或飲酒史，因此在戒斷中需采用循序漸進的方式，控制每日最高攝入量，并逐漸減少，同時指導(dǎo)患者進行注意力轉(zhuǎn)移或代替療法，以減輕戒斷癥狀。

3.4 健康教育效果評價 研究結(jié)果顯示，治療3個月后，實驗組患者對健康教育知識掌握率達88.89%，對照組患者掌握率為62.71%。實驗組患者對健康教育知識掌握情況明顯優(yōu)于對照組 (P＜0.01)，證明在社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療中增加健康教育知識可有效促進高血壓患者對健康教育知識的掌握;在不良生活方式上，兩組患者在不良生活方式上均有所改善。其中實驗組在高脂飲食、高鹽飲食、體重超標、很少運動及情緒急躁5個項目上改善率均明顯高于對照組(P＜0.01)，證明社區(qū)健康教育對改善患者不良生活方式具有確切效果;而在吸煙及飲酒兩個項目上兩組患者改善率無明顯區(qū)別 (P＞0.05)，說明盡管過量吸煙及飲酒對患者高血壓存在負面影響，但由于中老年高血壓患者多數(shù)存在長時間吸煙史或飲酒史，在控制煙酒攝入過程中受戒斷癥狀影響較為嚴重，因此健康教育首要目標應(yīng)設(shè)定為逐漸減少每日煙酒攝入量而不是徹底停止吸煙飲酒，同時在煙酒控制上需要更長時間;在血壓改善上，實驗組總有效率達90.60%，對照組患者總有效率為57.63%。實驗組患者血壓控制總有效率明顯高于對照組 (P＜0.01)，證明通過健康教育，影響患者對治療依從性及改變不良生活方式，可達到有效控制血壓效果。

3.5 小結(jié) 綜上所述，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生院特點，在對中老年高血壓患者進行藥物治療的同時，配合健康教育，可有效提高患者對疾病及治療的認識，提高患者對治療依從性，保證藥物治療效果;同時改變患者不良生活方式，并起到有效監(jiān)督作用，從而達到良好血壓控制目的。

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