李堅(jiān) 吳德仙 肖展豪 陳孫裕 潘 玲

廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科，福建 福州 350001

肩袖損傷是老年人肩關(guān)節(jié)疾病的常見病、多發(fā)病，肩袖損傷會(huì)引發(fā)肩部疼痛、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限等，將嚴(yán)重影響患者的日常生活。隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)要求愈來愈高，而及時(shí)正確的治療肩袖損傷可明顯改善患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，治療肩袖損傷的方式也由傳統(tǒng)的切開、逐漸發(fā)展為全關(guān)節(jié)鏡下治療，并取得了滿意的臨床療效。自2008年5月至2011年10月，筆者對(duì)46例肩袖損傷的患者在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月至2011年10月，廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科共收治肩袖損傷的患者46例，病程3個(gè)月～7年，其中男性29例，女性17例，左肩15例，右肩31例，年齡40～71歲，平均54歲，按Gerber分型標(biāo)準(zhǔn)[1]:部分型18例，中小型20例，巨大型8例。所有患者術(shù)前均有不同程度的肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，術(shù)前均行岡上肌出口位、肩關(guān)節(jié)正位X線片，以及肩關(guān)節(jié)MRI檢查，結(jié)合病史、體征明確診斷為肩袖損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者氣插全麻輔以頸叢阻滯成功后，取“沙灘椅”位，即半臥位 (軀干坐起約65℃左右，髖膝屈曲約30℃)，術(shù)中控制性降壓。采用后側(cè)入路，視情況輔以前外側(cè)或后外側(cè)工作通道，首先探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，了解肩袖止點(diǎn)、關(guān)節(jié)軟骨以及肱二頭肌長頭腱的損傷情況，并檢查撕裂處的彈性及活動(dòng)度，必要時(shí)對(duì)肩袖表面關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解。進(jìn)入肩峰下間隙進(jìn)行徹底的滑囊清理，同時(shí)行肩峰成形術(shù)，擴(kuò)大肩峰下間隙。然后探查肩袖表面，若肩袖損傷較輕則直接用帶線錨釘縫合固定，一般固定1～2個(gè)錨釘即可;若肩袖L型撕裂，先將折點(diǎn)處肩袖縫合固定于大結(jié)節(jié)上，再對(duì)殘存的撕裂縫隙進(jìn)行普通縫合;若肩袖U型撕裂，先邊對(duì)邊縫合3～4針，使其變成新月形的較小撕裂，再行帶線錨釘重建固定。

1.3 術(shù)中所見 18例部分型肩袖損傷均發(fā)生于肩袖滑囊層，18例部分型和20例中小型肩袖損傷均發(fā)生于岡上肌腱，8例巨大型肩袖損傷中6例發(fā)生于岡上肌和岡下肌，2例涉及岡上肌和肩胛下肌。探查盂肱關(guān)節(jié):7例存在著不同程度的關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，其中1例SLAP損傷 (肱二頭肌長頭腱止點(diǎn)處撕脫損傷)，予切斷止點(diǎn)處，并行結(jié)節(jié)間溝內(nèi)肌腱固定術(shù)。探查肩峰下間隙:13例存在肩峰、喙肩韌帶下表面毛糙、磨損，即所謂“摩擦征”，13例均予行肩峰下成形術(shù)。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分別采用美國肩肘外科評(píng)分 (ASES評(píng)分)[2]和 Constant－ Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]評(píng)價(jià)患者術(shù)前及隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，對(duì)手術(shù)前后的各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

46例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均24個(gè)月。隨訪期間均無感染、肩峰撞擊、修補(bǔ)后再撕裂、肩關(guān)節(jié)前脫位、肩袖不愈合、腋神經(jīng)損傷、錨釘拔出等并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)的ASES評(píng)分為75.6(55～83)，Constant－Murley評(píng)分為70.8(43～91)，VAS評(píng)分7(3～9);術(shù)后1周的ASES評(píng)分為93.1(79～97)，Constant－Murley評(píng)分為89.7(73～96)，VAS評(píng)分1.5(0～3)。術(shù)后1周的ASES評(píng)分、Constant－Murley評(píng)分及VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo) (n=46，±s)

表1 患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo) (n=46，±s)

VAS時(shí)間55～83 43～91 3～9術(shù)后1周 79～97 73～96 0～3統(tǒng)計(jì)值 t=14.321 P=0.036評(píng)分術(shù)前ASES評(píng)分Constant－Murley評(píng)分t=－9.782 P=0.043 t=19.571 P=0.018

3 討論

肩袖既是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是其動(dòng)力結(jié)構(gòu)。一旦肩袖發(fā)生損傷，早期形成粘連、短縮、瘢痕等，后期嚴(yán)重則影響肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，因此對(duì)于肩袖損傷，應(yīng)進(jìn)行積極治療。傳統(tǒng)治療肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是Masson－Allen開放手術(shù)[4]，其優(yōu)點(diǎn)是可以將肩袖重建于大結(jié)節(jié)上。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡器械的不斷進(jìn)步，以及人們對(duì)肩袖損傷解剖與功能研究的逐漸深入，使得關(guān)節(jié)鏡下重建肩袖的效果越來越好。近年來文獻(xiàn)報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和切開手術(shù)重建肩袖，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式的療效相近[5－7]，與國內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果相近。本組46例并不包括無法修復(fù)性肩袖損傷，皆為部分型、中小型以及巨大型肩袖損傷，因此本組所有患者均可在關(guān)節(jié)鏡下成功地重建肩袖，并且將肩袖斷端固定于大結(jié)節(jié)上可在無肩關(guān)節(jié)外展的情況下進(jìn)行。

并不是所有的肩袖損傷均需要手術(shù)治療，部分患者采用局部封閉結(jié)合適當(dāng)?shù)募缧涔δ苠憻挼缺Ｊ刂委?，其癥狀不但可得到很大的改善而且肩關(guān)節(jié)的功能也能夠得到很大程度的恢復(fù)。筆者認(rèn)為病程小于3個(gè)月，且撕裂較小，Neer分期屬于I期，患者年齡較大對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)要求不高者可采用保守治療[8];而對(duì)于那些存在肩關(guān)節(jié)疼痛及力弱的病史，且短期內(nèi)癥狀迅速加劇者，主張采取積極的手術(shù)治療。研究表明[9]，損傷修復(fù)越晚則肌力減退也越明顯，而最終肌力的恢復(fù)情況也越差。并且肌肉活檢證實(shí):傷后不超過6周進(jìn)行肌腱修復(fù)的動(dòng)物，其肌肉中的脂肪組織浸潤可在修復(fù)后出現(xiàn)部分逆轉(zhuǎn)，若修復(fù)延遲至傷后18周或以上，則這種浸潤過程將無法逆轉(zhuǎn)。因此筆者認(rèn)為肩袖損傷的手術(shù)適應(yīng)征為:①診斷明確，且經(jīng)1～2個(gè)月的保守治療后無明顯效果;②明顯外傷史，經(jīng)1個(gè)月的保守治療后仍存在肩周疼痛、力弱等;③肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，MRI顯示有明顯的撕裂;④病史大于3個(gè)月，短期內(nèi)肩關(guān)節(jié)疼痛、力弱癥狀進(jìn)展性加重。

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后存在著修補(bǔ)后再撕裂、肩關(guān)節(jié)前脫位、肩袖不愈合、腋神經(jīng)損傷、錨釘拔出等并發(fā)癥。因此，術(shù)者應(yīng)熟悉并掌握一些相關(guān)的手術(shù)技巧，盡可能最大程度地降低并發(fā)癥的發(fā)生。筆者結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)并參考相關(guān)文獻(xiàn)[10－11]總結(jié)如下:①肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉有肌間溝頸叢阻滯麻醉和全身麻醉，前者具有操作簡(jiǎn)便易行，可在門診開展手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，國外受很多作者推崇，但其在著肩峰下操作時(shí)出血較多，需要控制性降壓，單純肌間溝頸叢阻滯難以滿足要求，因此我們采用氣插全身麻醉，必要時(shí)結(jié)合肌間溝頸叢阻滯以減少全身麻醉藥用量。②肩袖重建時(shí)一般施行肩峰成形術(shù)，這樣不僅減輕肩峰下撞擊的癥狀，還增加了肩峰下間隙從而利于鏡下操作。因喙肩弓是肩關(guān)節(jié)上方的阻擋結(jié)構(gòu)，當(dāng)肩袖肌肉功能失效時(shí)其可阻止肱骨頭前上方脫位，因此不可修復(fù)性肩袖損傷是肩峰成形術(shù)的禁忌癥，而對(duì)于可完全修復(fù)性肩袖損傷，若術(shù)中見肩袖組織、肌肉明顯萎縮，則應(yīng)謹(jǐn)慎行肩峰成形術(shù)，以免造成術(shù)后肩袖重建失效。③術(shù)中鏡下探查時(shí)，單純從后方通道經(jīng)常無法清楚地觀察到肩袖的全貌，故需要附加后外側(cè)輔助觀察通道，以便于明確觀察到岡上肌腱損傷的情況;術(shù)中在肩關(guān)節(jié)0℃外展位時(shí)重建、修復(fù)、固定肩袖組織，若不進(jìn)行充分的松解或勉強(qiáng)固定，則易發(fā)生再次撕裂而致重建失效;為有效增加錨釘?shù)墓潭◤?qiáng)度和抗拔出能力，在錨釘重建固定時(shí)與重建肩袖組織的平面一般成45℃角。

總之，損傷程度大小、治療是否及時(shí)、術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)后患者功能鍛煉情況等諸多因素影響關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷的效果。因此正確掌握手術(shù)適應(yīng)證、良好的術(shù)前檢查、熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以及嚴(yán)格的術(shù)后功能康復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]Fuchs B，Weishaupt D，Zanetti M，et al.Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging[J].J Shoulder Elbow Surg，1999，8(6):599－605.

[2]Richards RR，An K －N，Bigliani LU，et a1.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Bone Joint Surg(Am)，1994，3:347－352.

[3]Constant CR，Murley AH.A clinical method of function assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat res，1987，214:160 －164.

[4]Fuchs B，Gilbart MK，Hodler J，et a1.Clinical and structural results of open repair of an isolated one－tendon tear of the rotator cuff[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88(2):309－316.

[5]楊鎮(zhèn)，張明宇，鄭江，等.關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷的研究進(jìn)展[J].美中國際創(chuàng)傷雜志，2011，10(1):3－4.

[6]劉曉琳，王金武，戴尅戎.肩袖損傷機(jī)制及外科治療的研究進(jìn)展[J].實(shí)用骨雜志，2011，17(3):232－235.

[7]Ide J，Maeda S，Takaqi K.A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair[J].Arthroscopy，2005，21(9):1090－1098.

[8]付新生，張其川.關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(16):17－18.

[9]Murray TF Jr，Lajtai G，Mileski BM，et a1.Arthroecopic repair of medium to large fu11－thickness rotator cuff tears:outcome at 2 to 14－year follow－up[J].J Shoulder Elbow Surg，2002，ll(1):19 －24.

[10]林軍，高立華，臧學(xué)慧.188例肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡療效分析[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，39(6):55－57.

[11]Voos JE，Barnthouse CD，Scott AR.Arthroscopic rotator cuff repair:techniques in 2012 [J].Clin Sports Med，2012，31(4):633－644.

[12]Peters KS，McCallum S，Briggs L，et a1.A comparison of outcomes after arthroscopic repair of partial versus small or medium－sized full－thickness rotator cuff tears[J].J Bone Joint Surg Am.2012，94(12):1078－1085.