王合花

(鶴壁市人民醫(yī)院，河南鶴壁 458030)

為配合衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治活動，積極參與抗菌藥物使用管理，鶴壁市人民醫(yī)院專職人員于2012年4月開始，采用前瞻性方法對Ⅰ類切口抗菌藥物使用及手術(shù)部位感染情況進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 調(diào)查對象 該院外科2012年4～9月份所有Ⅰ類切口手術(shù)患者。其中腹外疝手術(shù)78例，乳腺手術(shù)58例，周圍血管手術(shù)46例，頸部及甲狀腺手術(shù)44例，關(guān)節(jié)置換手術(shù)21例，椎間盤突出手術(shù)18例，骨科內(nèi)固定取出手術(shù)87例，顱腦手術(shù)19例，其他52例。

1.2 方法 感染管理專職人員每周2～3次到相關(guān)科室，按照設(shè)計(jì)的調(diào)查表，查閱病歷資料，逐項(xiàng)登記相關(guān)項(xiàng)目，有可疑手術(shù)部位感染時(shí)跟隨醫(yī)師查房、換藥，督促醫(yī)師及時(shí)送檢分泌物標(biāo)本。出院患者到病案室跟蹤登記，完善調(diào)查表?；颊叱鲈汉?個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話回訪，跟蹤了解手術(shù)部位愈合情況，手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染仍登記為醫(yī)院感染。

1.3 合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格控制預(yù)防使用抗菌藥物，對存在高危或易感因素患者確需使用者應(yīng)符合以下要求［1］:①頸部(甲狀腺)手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、一般骨科手術(shù)，抗菌藥物應(yīng)選擇一代頭孢，給藥時(shí)機(jī)在術(shù)前30 min～2 h，使用療程≤24 h;②周圍血管手術(shù)，抗菌藥物應(yīng)選擇一代、二代頭孢，給藥時(shí)機(jī)在術(shù)前30 min～2 h，使用療程≤24 h;③骨科內(nèi)固定手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱融合術(shù)、顱腦手術(shù)，抗菌藥物應(yīng)選擇一代、二代頭孢、頭孢曲松，給藥時(shí)機(jī)在術(shù)前30 min～2 h，使用療程≤24 h，有植入物者延長至48 h。

2 結(jié)果

抗菌藥物選擇與手術(shù)部位感染率423例Ⅰ類切口手術(shù)患者使用抗菌藥物219例，其中，93例合理選擇抗菌藥物患者中未發(fā)生手術(shù)部位感染;4～6月份不合理選藥患者68例，發(fā)生手術(shù)部位感染4例，感染率5.88%;7～9月份不合理選藥患者58例，發(fā)生手術(shù)部位感染1例，感染率1.72%。在未使用抗菌藥物的204例患者中，4～6月份發(fā)生1例手術(shù)部位感染，感染率0.96%。見表1。

表1 2012年4月～9月Ⅰ類切口抗菌藥選擇合理與手術(shù)部位感染情況

3 討論

3.1 Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物與不同抗菌藥物對比分析 423例Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物為219例，總使用率51.77%，已超出了衛(wèi)生部預(yù)防使用抗菌藥物≤30%的要求。調(diào)查顯示，在預(yù)防使用抗菌藥物的患者中不合理用藥者發(fā)生手術(shù)部位感染5例，而未使用抗菌藥物的204例患者中，只有1例發(fā)生手術(shù)部位感染。從表中可以看出，4～6月份不合理預(yù)防用藥68例，4例發(fā)生手術(shù)部位感染，且在術(shù)前分別使用了氨曲南、阿洛西林、頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉維酸甲進(jìn)行預(yù)防用藥，而合理預(yù)防用藥者未發(fā)生感染，未使用者只發(fā)生了1例感染。本文調(diào)查結(jié)果提示:Ⅰ類切口未用藥者手術(shù)部位感染率為0.49%，感染率較低，用藥意義不大，而不合理用藥者感染率可增至3.97%，經(jīng)積極干預(yù)，7～9月份選擇藥物、給藥時(shí)機(jī)合理率均有不同程度的增加，僅出現(xiàn)1例手術(shù)切口感染，此患者手術(shù)切口較長(17 cm)，術(shù)后局部滲血較多，存在易感因素。對存在高?；蛞赘幸蛩氐幕颊撸瑥?qiáng)調(diào)合理選藥和掌握好給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵［2-3］，最好在手術(shù)室給藥。高級別、長療程使用抗菌藥物不能降低手術(shù)部位醫(yī)院感染，而且造成患者費(fèi)用增加，加重細(xì)菌耐藥程度［4］和藥物的毒副作用。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》頒布以來，該院抗菌藥物仍然存在不規(guī)范使用情況，說明并未引起臨床醫(yī)師足夠的重視，過度使用現(xiàn)象仍然存在。

3.2 降低手術(shù)部位感染需采取綜合措施 《外科手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)中強(qiáng)調(diào)，預(yù)防手術(shù)部位感染應(yīng)采取綜合預(yù)防措施，包括縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制血糖在適宜水平、使用抗菌皂液徹底清潔皮膚、術(shù)日恰當(dāng)備皮、手術(shù)人員實(shí)施外科手衛(wèi)生、保持手術(shù)室潔凈環(huán)境、術(shù)中保溫、吸氧、減少術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間≥3 h或失血≥1500 mL追加1劑抗菌藥物、提供清洗滅菌合格手術(shù)器械、規(guī)范圍術(shù)期用藥等多項(xiàng)措施，而不應(yīng)過度依賴抗菌藥物。預(yù)防用藥主要強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)患者體內(nèi)的抗菌藥物濃度保持在較高的殺菌水平，手術(shù)后則應(yīng)盡快停藥，最好在24 h停用［5］，其目的是預(yù)防手術(shù)部位感染而不是預(yù)防其他部位的醫(yī)院感染。因此選用的藥物應(yīng)經(jīng)過循證研究、療效肯定、安全、副作用小及相對價(jià)格較低的品種。

3.3 促進(jìn)合理應(yīng)用抗菌藥物的具體措施 針對該院抗菌藥物使用率高、療程長、選藥級別高的現(xiàn)狀，醫(yī)院利用衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)治理的契機(jī)，采取多種方法進(jìn)行干預(yù)。①完善預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的相關(guān)制度，制定預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的措施和獎懲辦法，以紅頭文件形式下發(fā)。②感控專職人員進(jìn)行監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況，對感染病例進(jìn)行綜合分析，特別注重與使用抗菌藥物的相關(guān)性分析，每季度匯總，以簡報(bào)形式下發(fā)到每個(gè)手術(shù)科室和醫(yī)院感染管理委員會。③藥師每周進(jìn)行藥事查房，及時(shí)指出不合理用藥。④術(shù)前用藥必須在手術(shù)室使用。⑤納入績效考核，對無用藥指征、未預(yù)防應(yīng)用者給予經(jīng)濟(jì)獎勵，并通報(bào)表揚(yáng);凡屬不合理使用者，行經(jīng)濟(jì)處罰并通報(bào)批評。⑥醫(yī)務(wù)科、藥劑科加強(qiáng)對醫(yī)師的教育和培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《外科手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)，提高手術(shù)醫(yī)師對合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的認(rèn)識。讓每個(gè)外科醫(yī)師認(rèn)識到，預(yù)防手術(shù)部位感染應(yīng)關(guān)注患者手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的每個(gè)環(huán)節(jié)，采取綜合措施來有效預(yù)防切口感染，不過度依賴抗菌藥物，以達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的效果，從而減少或延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。

［1］ 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號):2009.

［2］ 謝明水，晏文強(qiáng)，熊建華.手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥性探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(6):874-876.

［3］ 朱明正，朱培謙，邵江華，等.外科手術(shù)切口感染的病原學(xué)檢測及耐藥譜分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(8):1 186-1 188.

［4］ 趙 波，程 葳，汪 琪.2005-2007年醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用分析［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(10):1 256-1 257.

［5］ 裴保香，徐艷萍，馮 潔，等.骨科圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(11):1 424-1 426.